固原市工程建設項目中介服務機構庫

1、固原市工程建設項目中介服務機構庫（中介超市）入庫申請表申 報 企 業(yè)：（公章） 所申請專業(yè)類別： 填 報 日 期： 年 月 日 法定代表人承諾本人鄭重承諾： 本機構此次填報的固原市工程建設項目中介服務機構庫（中介超市）入庫申請表及提供附件材料的全部內容、數據是真實的，在此所做的聲明也真實有效的。同時，此次申請加入固原市工程建設項目中介服務機構庫（中介超市）是本公司自愿參與的活動，不存在以本公司名義允許他人承攬業(yè)務的行為。我知曉提供虛假的聲明、資料或掛靠行為是嚴重的違法行為。此次申請?zhí)峁┑牟牧先缬刑摷倩蛞员竟久x承攬業(yè)務活動，本機構愿承擔由此造成的一切民事及法律責任。 中介服務機構名稱：（公章

2、） 法定代表人： （簽名）年月日表1固原市工程建設項目中介服務機構庫（中介超市）登記申請表 機構名稱：（蓋章）統一社會信用代碼注冊資金 萬元法定代表人核準的資質項目資質等級年檢有效期限注冊地址郵政編號電子信箱聯系電話聯系人姓名手機號碼進寧備案證書分支機構辦公地址常駐專職人員 人，其中注冊執(zhí)業(yè)資格人員 人，中級以上專業(yè)技術人員 人，其中有兩年以上工作經驗 人中介服務機構承諾：本單位以上所填內容屬實，提供材料真實，并承擔相應法律后果。法定代表人簽名：審查認定意見：評審委員會意見評委簽字： 年 月 日市審批服務管理局意見經辦人（簽字）：負責人（簽字）：年 月 日表2中介服務機構近三年內承擔過的主要咨

3、詢項目信息表 序號工程名稱委托單位服務內容及代理起始日期服務中標金額（萬元）中標通知書編號及發(fā)出時間委托單位聯系人和電話評價意見12345678910填表說明：1、“工程名稱”一欄與中標通知書中工程名稱一致；2、“委托單位”一欄與委托合同中委托單位的公章一致；3、“服務內容及代理起始日期”一欄與委托合同中載明的內容一致，起始日期指代理委托合同簽訂時間；4、“服務中標金額”和“中標通知書編號”與中標通知書中載明的內容一致；5、“委托單位聯系人和電話”和“評價意見”一欄與業(yè)主評價意見中載明的內容一致；6、附件材料中每項業(yè)績的證明材料排放順序同本表。表3中介服務機構法定代表人簡況 姓名性別出生年月照

4、片職務職稱文化程度何時何校何專業(yè)畢業(yè)工程管理資歷傳真區(qū)號及電話手機工作簡歷何年何月至何年何月在何單位從事何工作及任何職務粘貼身份證復印件本人簽字： 年 月 日表4中介服務機構入庫負責人簡況 姓名性別出生年月照片職務職稱及注冊資格文化程度何時何校何專業(yè)畢業(yè)工程管理資歷傳真區(qū)號及電話手機工作簡歷何年何月至何年何月在何單位從事何工作及任何職務粘貼身份證復印件本人簽字： 年 月 日表5 中介服務機構駐固原市專職人員登記表 序號姓名性別出生年月學歷畢業(yè)于何校、所學專業(yè)身份證號碼是否繳納社會保險費注冊或資格證書號專業(yè)從事專業(yè)工作年限注：申請入庫的中介機構需提供4個及以上常駐專職人員從事咨詢業(yè)務名單，執(zhí)業(yè)人員人數按不同資