顱骨缺損臨床-路徑

1、-. z顱骨缺損臨床路徑一、顱骨缺損臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對象。第一診斷為顱骨缺損ICD-10：I62.006行顱骨成形術(shù) (ICD-9-CM-3:01.3101)二診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生，臨床技術(shù)操作規(guī)-神經(jīng)外科分冊中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)，神經(jīng)外科學(xué)人民衛(wèi)生1. 臨床表現(xiàn)：1明確顱腦手術(shù)后局部顱骨缺損病史；2頭痛、頭暈，癲癇，嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)等；3局部顱骨缺損導(dǎo)致腦組織凹陷或者突出正常外表。2. 輔助檢查：1頭顱CT 掃描：局部顱骨缺損，腦組織塌陷或者突出腦外表，有局部腦組織萎縮或者腦室擴(kuò)等。2頭顱MRI 掃描：可觀察腦組織情況，有無壞死、液化，

2、或者腦室擴(kuò)是否有間質(zhì)水腫等腦積水情況。三治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生，臨床技術(shù)操作規(guī)-神經(jīng)外科分冊中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)，神經(jīng)外科學(xué)人民衛(wèi)生1. 顱骨缺損診斷明確，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重的自覺病癥如：頭痛、頭暈，頭位改變時病癥加劇。有嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)，怕聲響，怕震動，怕外傷等。大型顱骨缺損有損外觀者，缺損區(qū)存在癲癇灶者，骨缺損直徑在3CM 以上，使腦的組織保護(hù)受到影響者。需手術(shù)治療，需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2. 對于手術(shù)風(fēng)險較大者高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重科疾病，需向患者或家屬交待病情；如果不同意手術(shù)，應(yīng)履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。3. 對于創(chuàng)

3、傷處有感染，或者感染雖已愈合但缺乏1年者，仍有顱高壓存在，清創(chuàng)不徹底，有碎骨片存留，有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙或精神失常者。不建議手術(shù)。四標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天。五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合ICD-10：I62.006顱骨缺損疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。六術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評估1天。1. 必需的檢查工程：1血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；2凝血功能及血小板檢查；3肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；4感染性疾病篩查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；5心電圖、胸部* 光片；6頭顱CT 掃描以及CT 顱骨三維重建。2. 其他根據(jù)病情需要而定如頭

4、顱MRI 等。七預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號選擇用藥。2. 預(yù)防感染用藥時間為術(shù)前30分鐘。3. 手術(shù)后可預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物3-5天。八手術(shù)日為入院第2天。1. 麻醉方式：全麻。2. 手術(shù)方式：顱骨成形術(shù)。3. 術(shù)后保持硬腦膜外持續(xù)引流24小時，觀察性狀及記量。九術(shù)后住院恢復(fù)9天。1. 術(shù)后回監(jiān)護(hù)室，仰臥位，上半身略高，觀察生命體征、意識、瞳孔。2. 術(shù)后1天復(fù)查頭顱CT 。3. 每2-3天切口換藥一次。4. 通常在術(shù)后24小時拔除引流管；或根據(jù)引流量和頭顱CT 復(fù)查情況酌情延長引流時間。5. 術(shù)后患者一般情況良好，體溫正常，化驗白細(xì)胞計

5、數(shù)及分類正常后停用抗菌藥物。6. 術(shù)后7天頭部切口拆線或酌情門診拆線。十出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，生命體征穩(wěn)定，各項化驗無明顯異常，體溫正常。2. 復(fù)查頭顱CT 顯示顱無出血，切口愈合良好后，予出院。十一變異及原因分析。1. 對于不適合手術(shù)的患者，可對癥治療。2. 術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)。3. 住院后伴發(fā)其他、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長。二、顱骨缺損臨床路徑表單適用對象：第一診斷顱骨缺損ICD-10：I62.006行顱骨成形術(shù)ICD-9-CM-3:01.3101患者：性別：年齡：門診號：住院號：住

6、院日期：年月 日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-16天時間住院第1天住院第2天住院第3天術(shù)前1天主要診療工作詢問病史與體格檢查完成病歷書寫開具各項化驗檢查申請單匯總輔助檢查結(jié)果上級醫(yī)師查房，對患者病情及術(shù)前檢查準(zhǔn)備情況進(jìn)展評估完善術(shù)前準(zhǔn)備上級醫(yī)師查房，術(shù)者查房根據(jù)各項檢查結(jié)果，完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估完成必要的相關(guān)科室會診向患者及其家屬交待圍手術(shù)期考前須知簽署手術(shù)知情同意書、家屬授權(quán)委托書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉知情同意書等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理 普食以上必選臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝腎功能、根本生化、血凝四項、感染性疾病篩查輸血系列必選心電圖、胸部

7、*線平片、肝膽胰脾彩超必選頭顱CT顱骨缺損區(qū)域重建塑形可選長期醫(yī)囑： 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理 普食以上必選長期醫(yī)囑： 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理 普食以上必選臨時醫(yī)囑：擬明日全麻下行顱骨修補術(shù)術(shù)前禁食水8小時頭部備皮 頭孢菌素皮試可選 術(shù)前導(dǎo)尿可選 地西泮針10mg術(shù)前晚肌注可選 阿托品0.5mg術(shù)前半小時肌注可選 NS 100ml+頭孢曲松2.0-4.0 靜滴麻醉開場時可選主要護(hù)理工作入院宣教觀察患者一般狀況觀察血壓、體溫觀察患者一般狀況 觀察患者意識、瞳孔及生命體征術(shù)前宣教及心理護(hù)理 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 完成術(shù)前準(zhǔn)備病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)

8、師簽名時間住院第4天手術(shù)日住院第5日術(shù)后第1天住院第6日術(shù)后第2天主要診療工作術(shù)前再確認(rèn)患者、性別、年齡和手術(shù)部位手術(shù)完成術(shù)后病程記錄和手術(shù)記錄向患者及其家屬交待手術(shù)情況及術(shù)后考前須知術(shù)者查房上級醫(yī)師查房觀察病情變化完成病程記錄 觀察切口敷料情況 觀察引流液性狀及引流量 復(fù)查頭顱CT觀察病情變化完成病程記錄 觀察手術(shù)切口及引流情況，根據(jù)情況更換負(fù)壓引流器。重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護(hù)理吸氧禁食水 保存尿管可選心電、血氧、血壓監(jiān)護(hù) NS 100ml+頭孢曲松羅氏芬2.0-4.0靜滴可選 GS 500ml+ Vit C 3.0 + ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI 6u靜

9、滴可選，RI為糖尿病時添加 GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0靜滴可選 18AA-II 250ml+ KCL 0.5靜滴可選 GS 250ml+腦蛋白60mg靜滴 NS 500ml+喜炎平150mg靜滴臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護(hù)理 禁食 保存尿管可選 吸氧可選 心電、血氧、血氧監(jiān)護(hù)可選 NS 100ml+頭孢曲松羅氏芬2.0-4.0靜滴可選 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI 6u靜滴可選，RI為糖尿病時添加 GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0靜滴可選18AA-II 2

10、50ml+ KCL 0.5 靜滴可選 GS 250ml+腦蛋白60mg靜滴 NS 500ml +喜炎平150mg靜滴臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血生化可選 頭顱CT可選長期醫(yī)囑：一級護(hù)理 流食/半流食 NS 100ml+頭孢曲松羅氏芬2.0-4.0靜滴可選 GS 500ml+ Vit C3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI 6u靜滴可選，RI為糖尿病時添加 GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0靜滴可選 18AA-II 250ml+KCL 0.5靜滴可選 GS 250ml+腦蛋白60mg靜滴 NS 500ml +喜炎平150mg靜滴臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血生化

11、可選 頭顱CT可選主要護(hù)理工作密切觀察患者生命體征及病情變化術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理 觀察記錄患者神志瞳孔、生命體征變化 觀察引流液性狀及記量觀察切口情況及引流情況術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理觀察患者一般狀況及切口情況觀察切口及引流情況術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7日術(shù)后第3天住院第8日術(shù)后第4天住院第9天術(shù)后第5天住院第10天術(shù)后第6天主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察病情變化 傷口換藥觀察切口情況及引流情況，拔除引流管完成病程記錄觀察病情變化完成病程記錄 根據(jù)情況囑患者下床活動鍛煉 手術(shù)切口換藥觀察切口情況神經(jīng)系統(tǒng)查體

12、記錄術(shù)后病癥和體征變化重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一/二級護(hù)理 半流食/普通飲食 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI 6u靜滴可選，RI為糖尿病時添加 GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0靜滴可選 18AA-II 250ml+ KCL 0.5靜滴可選 GS 250ml+腦蛋白60mg靜滴臨時醫(yī)囑：拔除引流管特大換藥 復(fù)查血常規(guī)、肝腎、凝血功能長期醫(yī)囑：一/二級護(hù)理普通飲食 GS 500ml+ Vit C3.0+ ATP 40mg+ COA 100U+ KCL 1.0+ RI 6u靜滴可選，RI為糖尿病時添加 GS 500

13、ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0靜滴可選 18AA-II 250ml+ KCL 0.5靜滴可選 GS 250ml+腦蛋白60mg靜滴臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：一/二級護(hù)理普食 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI 6u靜滴可選，RI為糖尿病時添加 GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0靜滴可選 18AA-II 250ml+ KCL 0.5靜滴可選 GS 250ml+腦蛋白60mg靜滴臨時醫(yī)囑：特大換藥長期醫(yī)囑：一/二級護(hù)理普食 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL

14、 1.0+ RI 6u靜滴可選，RI為糖尿病時添加 GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0靜滴可選 18AA-II 250ml+ KCL 0.5靜滴可選 GS 250ml+腦蛋白60mg靜滴主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況及切口情況術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動觀察患者一般狀況及切口情況術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況注意患者營養(yǎng)狀況病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第11天術(shù)后第7天住院第12天

15、術(shù)后第8天住院第13天術(shù)后第9天住院第14-16日術(shù)后第10-12天主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察病情變化 傷口換藥觀察切口情況及引流情況，拔除引流管完成病程記錄觀察病情變化完成病程記錄 根據(jù)情況囑患者下床活動鍛煉 手術(shù)切口換藥觀察切口情況神經(jīng)系統(tǒng)查體記錄術(shù)后病癥和體征變化重點醫(yī)囑切口換藥、拆線 根據(jù)切口愈合情況酌情延長拆線時間復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì)觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征變化神經(jīng)系統(tǒng)查體，比照手術(shù)前后病癥、體征變化匯總術(shù)后輔助檢查結(jié)果評估手術(shù)效果，延遲拆線者，手術(shù)切口拆線確定患者可以出院，通知患者及其家屬出院向患者或家屬交代出院后考前須知及復(fù)查日期完成出院記錄開具出院診斷書主要護(hù)理工作長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理普食 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI 6U靜滴可選，RI為糖尿病時添加 18AA-II 250ml+ KCL 0.5靜滴可選 GS 250ml+腦蛋白60mg靜滴臨時醫(yī)囑：拆線血常規(guī)肝腎功能及血電解質(zhì)長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理普食 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI 6u