糖尿病視網(wǎng)膜病變國際分型和激光

1、糖尿病視網(wǎng)膜病變國際分型和激光摘 要1.流行病學(xué)2.糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際分型3.糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)4.糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療1.流行病學(xué) 隨著我國社會經(jīng)濟飛速發(fā)展,生活水平的提高,壽命的延長和糖尿病檢測方法 的進步.近年來糖尿病的發(fā)病情況,糖尿病的病因,糖尿病產(chǎn)生的并發(fā)癥,以及糖尿病死因的流行病學(xué)研究已引起人們的重視1.流行病學(xué) 國內(nèi)外1型糖尿病發(fā)病率 國家 發(fā)病率 % 芬蘭 北歐 南歐 美國 日本 中國 從上看出歐美國家明顯高于亞州國家1型糖尿病的發(fā)病情況我國90年代(1988-1996)檢測了16個省市20多個地區(qū)15歲以下兒童1500多萬共登記到1型糖尿病患兒883例,發(fā)病

2、率為0.59/100,000.按年齡分布如下 年齡(歲) 0-4 5-9 10-14發(fā)病率2 型糖尿病的發(fā)病情況2. 2型糖尿病 又稱非胰島素依耐糖尿病(NIDDM) 是一種多基因遺傳性疾病,成年人多 見,在各種類型糖尿病中所占比例最 大,在世界各國2型糖尿病在糖尿病總 數(shù)所占比率均高于90%. 目前糖尿病患病率急劇增加,主要是 2 型糖尿病 2 型糖尿病的患病率 美國 4 % - 9 % 歐洲 5 % 日本 10 % ( 40歲) 中國 0.67 % ( 80 年代) 3.21 % ( 90 年代) 臺灣 6.3% ( 40歲)我國2型糖尿病的患病率 年代 地區(qū) 人數(shù)(萬) 患病率 1978

3、 上海 10 1.12 % 1980 13省市 30 0.67 % 1989 省市 2.02 % 1994 17省市 18 2.30 % 1994 北京 2.0 3.44 % 糖耐量低減 3.26 % 總患病率 6.70 % 1996 全國 3.21 % 糖耐量低減 4.81 % 總患病率 8.02 %不同地區(qū)糖尿病患病率地區(qū) 糖尿病 % 糖耐量低減%省會城市 4.58 中小城市 富?？h城 富裕農(nóng)村 貧困縣城 貧困農(nóng)村 可見糖尿病的發(fā)病與經(jīng)濟的發(fā)展和生活模式密切相關(guān)北京地區(qū)糖尿病患病率 地區(qū) 人數(shù) 患病率 城區(qū) 大興縣 昌平縣 軍隊 總計 北京地區(qū)患病率增長快與生活水平提高,生活節(jié)奏緊張,體力

4、活動減少,肥胖者增多有關(guān)糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(1) 糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)的患病率 國際糖尿病研究所材料指出 2 型糖尿病 在診斷時發(fā)現(xiàn)早期背景型視網(wǎng)膜病變約 占25 %. 每年大約增加 8 % 美國報告發(fā)現(xiàn)每年DR新病例為 6.5 萬. 我國各醫(yī)院報告糖尿病患者中發(fā)生DR者 約在 20 % - 51. 3 %糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(2)產(chǎn)生DR 的相關(guān)因素1. DR與病程的關(guān)系 DR的發(fā)生與糖尿病病程密切相關(guān),隨糖尿病病程加長而增多. 病程 DR患病率 美國(Yanoff) 11-13 年 23 % 14-16 年 43 % 16 年 60%糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(3)1.

5、DR與病程的關(guān)系 美國Wisconsin 病程 DR患病率 15 年 77.8 % 國際糖尿病 8 年 50.0 % 研究所 20 年后 100 % 糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(4)1. DR與病程的關(guān)系 我國情況 病程 DR發(fā)病率 北京協(xié)和醫(yī)院 15 年 63.0 % 30 年 95.0 % 糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(5)1. DR與病程的關(guān)系 北醫(yī)三院 病程 PDR發(fā)病率 10 年 54.6 % 從以上看出DR 的患病率與糖尿病的病程 密切相關(guān) 根據(jù)美國糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究協(xié)作組(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Rsearch

6、 Group,ETDRS和Wisconsin糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)研究組等的資料經(jīng)國際上16個國家31位專家組成共同制定了糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病性黃斑水腫的嚴(yán)重程度分級該文刊登在Ophthamology 2003;110:1677-16822.糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際分型DR的國際臨床分級(1)根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)DR的嚴(yán)重程度分級如下:病變嚴(yán)重程度 散瞳后眼底鏡所見無明顯DR 無異常輕度非增生性DR 僅有微血管瘤中度非增生性DR 不僅有微血管瘤但病變輕 于重度DR重度非增生性DR 4：2：1 法則DR的國際臨床分級(2)重度非增生性DR 具有下列任何一項: 4個象限中任何一個象限有20個以上的 視

7、網(wǎng)膜內(nèi)出血點 2個以上象限有明確的靜脈串珠樣改變 1個以上象限有明確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管 異常(IRMA) 無增生性DR體征 4：2：1 法則輕度NPDR中度NPDR四個象限中任何一個象限有20個以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點 重度NPDR2個以上象限有明確的靜脈串珠樣改變重度NPDR重度NPDR1個以上象限有明確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA)DR的國際臨床分級(3)增生性DR 具有下列一項或多項: 新生血管形成 玻璃體出血 視網(wǎng)膜前出血新生血管形成增生性DR(PDR)玻璃體出血增生性DR(PDR)視網(wǎng)膜前出血增生性DR(PDR) DR的國際臨床分級(4)故根據(jù)新的分類系統(tǒng)共分為5期：第一期 無DR第二期

8、 輕度NPDR 低危險病變第三期 中度NPDR第四期 重度NPDR 高危險病變第五期 PDR DME的國際臨床分級(1)病變嚴(yán)重程度 眼底鏡下所見DME不明確存在 后極部無明顯視網(wǎng)膜 增厚及硬性滲出DME明確存在 后極部有明顯視網(wǎng)膜 增厚或硬性滲出如有水腫分為以下三級：DME的國際臨床分級(2)1.輕度黃斑水腫 后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲出,但距黃斑中心較遠2.中度黃斑水腫 后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲出,接近黃斑中心但未累及中心3.重度黃斑水腫 視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出,累及黃斑中心輕度DME中度DME重度DME3.糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)(1)1.微血管瘤 為DR最早期的改變患

9、者此時視力可正 常有輕度下降. 常發(fā)生在黃斑周圍或分布在視網(wǎng)膜后極 部.隨著病情的發(fā)展微血管瘤數(shù)量增多. 可成簇出現(xiàn).如果數(shù)量少檢眼鏡不易發(fā)現(xiàn)1.微血管瘤 (2) 檢眼鏡下微血管瘤呈一小紅點,作熒光 血管造影視網(wǎng)膜微血管瘤呈點狀高熒 光.密集的微血管瘤可引起滲漏,導(dǎo)致 其附近的視網(wǎng)膜水腫.微血管瘤在糖尿 病性視網(wǎng)膜病變的任何一級均可存在 三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)(2) 2.視網(wǎng)膜出血 DR為多樣性 A淺層出血 呈火焰形,常位于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層,故呈 斑片狀或火焰狀 B深層出血 位于視網(wǎng)膜內(nèi)核層,故呈園點狀或園斑狀 淺層和深層出血可同時出現(xiàn) FA呈現(xiàn)遮蔽熒光 淺層出血深層出血2.視網(wǎng)膜出

10、血 C視網(wǎng)膜前出血 為進入PDR的征狀.多發(fā)生在比較 重的病例,特別是有新生血管的病例 視網(wǎng)膜前出血表現(xiàn)為半月形或船形 紅色出血,常位于后極部. 視網(wǎng)膜前出血數(shù)量不多,常為一個或 2個.熒光造影呈現(xiàn)遮蔽熒光三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)(3) 3.硬性滲出 糖尿病可導(dǎo)致毛細(xì)血管周細(xì)胞減少和內(nèi)皮 細(xì)胞及其基膜受損,導(dǎo)致血視網(wǎng)膜屏障功 能破壞.血管內(nèi)的液體和血漿成分從血管 滲漏到其周圍的視網(wǎng)膜組織,使視網(wǎng)膜水 腫和硬性滲出形成,水腫也可來自微血管 瘤特別是成簇的微血管瘤FA為遮蔽熒光 晚期可染色 三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)(4) 4.棉絮樣斑 檢眼鏡下呈白色羽毛狀或棉絮樣斑塊,大 小約1/

11、51/4DD,邊界模糊.位于后極部沿 血管分布. 機理 棉絮樣斑是由于毛細(xì)血管和前小動 脈閉塞致組織缺氧,視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維軸索 腫脹斷裂,軸漿流受損,斷裂的軸索形成似 細(xì)胞體排列如棉絮樣斑,并不是從血管滲 漏出的滲出斑 4.棉絮樣斑 (2) 熒光血管造影 在棉絮樣斑處表現(xiàn)為毛細(xì)血管閉塞形 成局部無灌注區(qū) 根據(jù)新的分級 棉絮樣斑并不表示病變的嚴(yán)重程度.經(jīng) 過數(shù)月如果血糖控制良好,棉絮樣斑逐 漸吸收,但也可存留很長時間不吸收棉絮斑三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)(5)5.視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 (intraretinal microvascular abnormality,IRMA) 表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)毛細(xì)

12、血管擴張迂曲 以及小的無灌注區(qū)形成眼底鏡不易 發(fā)現(xiàn)做FFA則可看見 IRMA比出血和微血管瘤更具有危 險性一個象限IRMA表示嚴(yán)重非增生 性DR IRMA三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn) (6) 6.血管改變 動脈可變細(xì) 靜脈充盈,呈串珠樣改變(Venous beading,VB),如果占2個象限說明 病變?yōu)閲?yán)重非增生性DR,為進入增 生性DR的信號 VB靜脈改變血管閉塞三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn) (7)7.新生血管 我們統(tǒng)計視網(wǎng)膜上新生血管163只眼共有 5l5簇,分布大多數(shù)位于距視盤36DD的 范圍.最近者距視盤約1DD,最遠者距視盤 10DD.新生血管以沿著四支大血管最多 小的新生

13、血管其最遠者距視盤10DD新生 血管以沿著四支大血管最多,小的新生血 管其附近常有島狀無灌注區(qū),大而數(shù)量多 7.新生血管 新生血管的形態(tài) 小的新生血管芽檢眼鏡很難發(fā)現(xiàn)作熒光 造影可見新生血管芽呈現(xiàn)強熒光晚期有 熒光素滲漏大的新生血管熒光造影早期 可呈現(xiàn)海團扇狀或車輪狀有的可有供養(yǎng) 血管造影晚期新生血管產(chǎn)生大量熒光素 滲漏甚至可進入玻璃體內(nèi)新生血管可單 獨存在或成簇可幾團或10幾團新生血管 連成片 新生血管7.新生血管 視乳頭 新生血管的形態(tài)和分布 有的新生血管從視乳頭表面生長并沿 4 支大血管延伸或長入玻璃體內(nèi).新生 血管結(jié)構(gòu)稀疏,周細(xì)胞發(fā)育不完整常導(dǎo) 致視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血.晚期新 生血

14、管有纖維增殖則呈現(xiàn)灰白色,可牽 拉視網(wǎng)膜脫離NVDNVD晚期新生血管視網(wǎng)膜前出血 其他眼部改變 糖尿病除產(chǎn)生視網(wǎng)膜病變外尚可產(chǎn)生結(jié)膜血管瘤、眼肌麻痹、調(diào)節(jié)麻痹、暫時性屈光改變、白內(nèi)障、視神經(jīng)病變等.與眼底有關(guān)的為虹膜紅變，由于視網(wǎng)膜大片無灌注區(qū)形成產(chǎn)生嚴(yán)重視網(wǎng)膜缺血、新生血管生長因子形成、刺激虹膜產(chǎn)生新生血管.新生血管也可產(chǎn)生在前房角，從而導(dǎo)致房角粘連，影響房水引流致眼壓增高而形成新生血管性青光眼.4.糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療 一.激光的類型 每一種激光由于其波長不同均有各 自的優(yōu)缺點，不同波長到達眼底組 織的深度也不一樣.常用的激光有氬 綠激光、氪激光（包括綠、黃、紅 激光）、倍頻摻釹釔鋁

15、石榴石激光 和半導(dǎo)體激光等二.各種激光的優(yōu)缺點氬綠激光 波長優(yōu)點:被血紅蛋白和黑色素很好吸收 故可用于治療視網(wǎng)膜血管病變 及新生血管等缺點:散射較大，又可被黃斑區(qū)的葉 黃素吸收，故對黃斑的損傷也 較大氪激光:有三種波長可選擇1.氪綠激光 波長531nm, 波長比氬綠激光稍長，作用相似2.氪黃激光 波長 優(yōu)點:(1) 可被血紅蛋白和視網(wǎng)膜色素上 皮細(xì)胞高度吸收 (2) 高度穿過渾濁的屈光間質(zhì),故可穿過渾濁的和核硬化的晶體氪黃激光(3) 不被黃斑的葉黃素吸收，損傷小，故適合于黃斑 病光凝(4) 很少在視網(wǎng)膜產(chǎn)生散射和折射，對RPE產(chǎn)生很小 光凝，治療后黃斑瘢痕形成少，故對保護和提高 視力有好處故最

16、適合于治療黃斑病變?nèi)琰S斑水腫,血管瘤,視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的新生血管等缺點:(1) 最大能量低(2) 被玻璃體內(nèi)色素和血液高度吸收(3) 被表淺視網(wǎng)膜血管和出血高度吸收,故不適于治 療視網(wǎng)膜出血多的患者氪紅激光波長優(yōu)點: (1) 紅光的穿透力強，且不被血紅蛋白吸收，故可穿過渾濁的晶體、中等量的玻璃體和視網(wǎng)膜出血及渾濁的視網(wǎng)膜下液體 (2) 氪紅激光散射少，故不損傷治療區(qū)以外的視網(wǎng)膜 (3) 由于紅激光作用部位深，故很少產(chǎn)生視網(wǎng)膜前或加重視網(wǎng)膜玻璃體的牽拉 故氪紅激光最適合于治療脈絡(luò)膜新生血管和視網(wǎng)膜出血多的視網(wǎng)膜血管病氪紅激光缺點:(1) 由于氪紅激光不被血紅蛋白吸收故它自已的光源不能止血。也不能封閉

17、視網(wǎng)膜表層新生血管(2) 因它作用部位深故光凝斑不易看見,易治療過量而導(dǎo)致脈絡(luò)膜出血和色素過度增生(3) 由于激光到達部位深有時產(chǎn)生疼痛,少數(shù)患者需作球后麻醉倍頻摻釹釔鋁石榴石激光(Fd-Nd:YAG) 波長532nm.比氬綠激光長,比 氪黃激光短 屬綠激光或黃綠激光 具有氬綠激光相似的特性 故適應(yīng)癥與氬綠激光相同 穿透力比氬綠激光強 為固體激光更經(jīng)久耐用半導(dǎo)體激光(810nm)優(yōu)點: 發(fā)出的紅外波長穿透力強可穿過核性 白內(nèi)障 可穿過血液不被血紅蛋白吸收 為紅外光對眼無亮光刺激患者易于合作 治療效果與氬綠激光相差無幾 激光器體積小,壽命長,經(jīng)濟實用半導(dǎo)體激光(810nm) 半導(dǎo)體激光可用于治療

18、黃斑水腫,也 可用作全視網(wǎng)膜光凝,但不作為首選缺點: 因位置深可產(chǎn)生疼痛 光斑不易看見治療量不易掌握,容易 過量二.氬激光光斑的分級 (1)Tso根據(jù)臨床和組織病理學(xué)將視網(wǎng)膜光凝斑分成4級I級光斑激光斑呈淡灰色,RPE細(xì)胞有空泡形成和水腫,視細(xì)胞外節(jié)和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管輕度水腫13個月后光斑被RPE細(xì)胞代替,視細(xì)胞外節(jié)和內(nèi)節(jié)正常.I級光斑激光的目的是破壞失代償?shù)腞PE細(xì)胞,刺激周圍正常RPE細(xì)胞增生以形成新的RPE細(xì)胞覆蓋區(qū),反應(yīng)不形成瘢痕.主要用于治療中漿和黃斑水腫等氬激光光斑的分級 (2)II級光斑激光斑外圍呈淡灰環(huán),中心呈白色是外核層壞死所致,因RPE層損傷較視細(xì)胞壞死范圍大,所以外圍呈淡灰

19、環(huán),內(nèi)核層正常,相應(yīng)光斑區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管有血栓形成13個月后，玻璃膜上被覆RPE細(xì)胞,巨噬細(xì)胞、Mller細(xì)胞突進入視網(wǎng)膜下間隙形成新的外界膜，但視細(xì)胞核已不存在氬激光光斑的分級 (3)III級光斑激光斑中心呈濃白色,外圍有二個淡灰環(huán),白色中心是內(nèi)核層壞死,外圍二個灰白環(huán)分別是外核層和RPE層的壞死1-3月后RPE增殖,星形細(xì)胞和Mller細(xì)胞進入視網(wǎng)膜下間隙形成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕,脈絡(luò)膜毛細(xì)血管閉塞III級光斑有輕、中、重三個等級.輕度者內(nèi)核層損傷輕,膠質(zhì)細(xì)胞增殖輕,形成的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕較弱；中度者膠質(zhì)細(xì)胞和RPE增殖形成較強的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕；重度者視網(wǎng)膜灼傷重,以致RPE細(xì)胞不能覆蓋在玻

20、璃膜上形成增殖氬激光光斑的分級 (4)IV級光斑激光斑中心呈強白色,外圍為污灰白環(huán).組織學(xué)上為全層視網(wǎng)膜壞死,而外圍污灰白環(huán)是RPE和視網(wǎng)膜壞死,視網(wǎng)膜血管被凝固和閉塞13個月后全層視網(wǎng)膜萎縮,薄的膠質(zhì)層覆蓋病損區(qū), RPE無增殖,脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜不形成瘢痕,內(nèi)界膜破裂IV級光斑適用于脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜腫瘤 三.黃斑水腫的激光治療(1)局部光凝目的:封閉黃斑區(qū)局部滲漏，治療包括直接 光凝單個或成簇的微血管瘤方法:最好用黃色激光，綠激光也可激光應(yīng) 作在黃斑中心無血管區(qū)之外.也即距 黃斑中心至少300um或2/3DD之外 以微血管瘤發(fā)暗或發(fā)白,鏡下呈淡灰 色即可黃斑水腫的激光治療(2)格柵光凝目的:主要用于

21、治療黃斑彌漫滲漏所引起 的水腫方法:在黃斑中心500um以外作C形或環(huán)形光凝 C形光凝為圍繞黃斑區(qū)作光凝只留乳斑區(qū)不 作光凝.環(huán)形光凝為圍繞黃斑區(qū)作環(huán)形光凝 即乳斑區(qū)有滲漏也可在乳斑區(qū)作少量光凝改良格柵光凝 即在黃斑區(qū)作象限格柵光凝加上局部光凝黃斑水腫的激光治療(3)注意事項: 1.避免誤傷黃斑中心凹和避免在出血斑上作光凝.黃斑區(qū)光凝功率不宜過大,否則易引起黃斑出血或Bruch膜破裂,或黃斑前膜形成 2.光凝斑不能作在距視盤邊緣500um之內(nèi) 3.避免用大能量高密度的光斑格柵光凝格柵光凝治療前視力治療后視力四.全視網(wǎng)膜光凝 (1) 適應(yīng)證1.重度非增生性DR 視網(wǎng)膜有大量出血和微血管瘤;視網(wǎng)膜

22、內(nèi)血管有異常IRMAs;視網(wǎng)膜靜脈呈串珠狀;熒光血管造影有大片無灌注區(qū)2.增生性DR 視網(wǎng)膜有前出血;玻璃體出血;視網(wǎng)膜有新生血管 形成 全視網(wǎng)膜光凝(2)機理：局部光凝視網(wǎng)膜內(nèi)微血管瘤和擴張的毛細(xì)血 管使之閉塞,以減少黃斑和視網(wǎng)膜滲出和水腫光凝破壞了視網(wǎng)膜外層,特別是耗氧量高的光感受器細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞,從而降低了視網(wǎng)膜外層的新陳代謝和耗氧量,使視網(wǎng)膜內(nèi)層得到更多的營養(yǎng)和氧供給全視網(wǎng)膜光凝(3) 光凝使視網(wǎng)膜變薄,使原來只供應(yīng) 視網(wǎng)膜外層的脈絡(luò)膜血管內(nèi)的氧 更容易擴散進入內(nèi)層視網(wǎng)膜,使視 網(wǎng)膜內(nèi)層氧分壓增高,以改善視網(wǎng) 膜內(nèi)層的新陳代謝和氧供給全視網(wǎng)膜光凝(4)光凝使視網(wǎng)膜小動脈收縮和

23、擴張的小 靜脈和毛細(xì)血管收縮和閉塞,從而減少 血管滲漏使視網(wǎng)膜滲出和水腫減輕光凝封閉了大片無灌注區(qū)使視網(wǎng)膜缺 血得以改善,從而減少因缺血而誘導(dǎo)的 管形成和使新生血管消退 全視網(wǎng)膜光凝(5)方法 可用綠激光，黃綠激光或倍頻532激光,在三面鏡下先作顳下象限,然后依次作鼻下,顳上和鼻上象限.先作下方光凝以免萬一因新生血管出血而看不清下方視網(wǎng)膜.隔5-7天作一次.3-4次完成 也可用全視網(wǎng)膜鏡先作后極部,圍繞乳斑區(qū)作數(shù)圈光凝,以后再分次完成其他部位光凝全視網(wǎng)膜光凝(6) 激光參考值: 光斑大小:黃斑周圍用100-300um;赤道部至周邊部用300-500um.光斑之間間隔一個光斑.用2-3級光斑。光

24、斑數(shù)量根據(jù)視網(wǎng)膜情況在1500-2000點左右.視光斑大小而定,光斑大者數(shù)量少,光斑小者數(shù)量多.有視盤新生血管者激光斑不宜少于2000點 光斑部位: 在視盤周圍范圍內(nèi)和黃斑拱環(huán)周圍1-2DD周圍不作光凝,以免損傷黃斑中心凹 現(xiàn)在新近的多點光凝正在試驗中作PRP時如同時有黃斑水腫則先作黃斑區(qū)光凝治療前治療后治療前治療后五.激光的并發(fā)癥(1) 激光后數(shù)月或數(shù)年激光斑周圍色素上皮萎縮進行性變大.如靠近中心凹則可影響中心視力下降.只眼作格柵光凝后在追蹤過程中有11只眼激光斑擴大色素增生瘢痕形成進入黃斑中心凹致10只眼視力下降20/200一只眼從20/40降至20/100 應(yīng)避免用50um的小光斑高能量

25、以免導(dǎo)致 Bruch膜破裂致脈絡(luò)膜新生血管形成有作 者報告黃斑格柵光凝3月后bruch膜破裂 能因激光刺激視網(wǎng)膜色素上皮過度增生 有關(guān)五.激光的并發(fā)癥(2)五.激光的并發(fā)癥(3)5.視網(wǎng)膜脫離 可發(fā)生繼發(fā)漿液性,牽拉性和孔源性視網(wǎng) 膜脫離 應(yīng)避免一次光凝點數(shù)太多能量過強,否則 易引起脈絡(luò)膜毛細(xì)血管大量擴張滲漏而引 起滲出性視網(wǎng)膜脫離 在增殖生膜附近作強光凝,可加重增生性 病變和玻璃體牽拉導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離 如果能量過強,光斑小可引起視網(wǎng)膜裂孔而 產(chǎn)生孔源性視網(wǎng)膜脫離五.激光的并發(fā)癥(4)6.睫狀體和脈絡(luò)膜脫離有作者用超生生物顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)全視網(wǎng)膜光凝可引起睫狀體和脈絡(luò)膜脫離觀察17例27只眼

26、作PRP共分4次作完第1次鼻側(cè)象限激光共208-331點.治療前,治療后3天,7天作UBM檢查發(fā)現(xiàn)19只眼(90%)發(fā)生睫狀體和脈絡(luò)膜脫離范圍占眼的整個一圈睫狀體脫離直達睫狀冠部.光凝后7天可自然消失 五.激光的并發(fā)癥(5)7.脈絡(luò)膜血腫 偶有發(fā)生.有報告一例因冠心病長期服用抗凝劑3年作氪激光全視網(wǎng)膜光凝后發(fā)生了脈絡(luò)膜血腫及玻璃體出血致視力喪失8.視網(wǎng)膜出血和玻璃體出血激光能量太強或在新生血管上用強光凝可導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管或新生血管破裂引起視網(wǎng)膜或玻璃體出血五.激光的并發(fā)癥(6)9. 虹膜損傷 可導(dǎo)致瞳孔緣缺損或后粘連10.晶體渾濁晶體渾濁可導(dǎo)致激光并發(fā)癥.因渾濁的晶體阻擋激光進入,需用更大的能量

27、當(dāng)從渾濁的晶體移至透明的晶體而未調(diào)整能量時則易產(chǎn)生視網(wǎng)膜的并發(fā)癥.激光產(chǎn)生白內(nèi)障的報告不多如晶體上有色素時可吸收激光能量而產(chǎn)生局部晶體渾濁 五.激光的并發(fā)癥(7)11.視野缺損由于神經(jīng)纖維層受損或小動脈受損所致在作PRP時如用大光斑,長時間,強光凝則可致視網(wǎng)膜全層受損而產(chǎn)生視野缺損A.特別是在視網(wǎng)膜出血或在色素上用氬激光作光凝時激光能量被出血吸收可使視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維受損而產(chǎn)生視野缺損.故應(yīng)避免在出血上作光凝.可用氪紅激光五.激光的并發(fā)癥(8)B.應(yīng)避免在舊光凝斑上再作光凝.因已作 過光凝的視網(wǎng)膜變薄并有色素增生,如 在舊光凝斑上再作光凝,則色素吸收大 量的熱使變薄的視網(wǎng)膜進一步燒傷,致 視野缺損.有報告視野縮小與治療總量 有關(guān),光凝斑治療總數(shù)在2000-3000 點組中100%的病例視野有改變1000 -2000點組僅37.5%的病例有改變DR的藥物治療 (1)1.導(dǎo)升明(國產(chǎn)為多貝斯) A.降低毛細(xì)血管通透性 B.降低血液黏度 C.降低血小板的聚集性 每日一次,每次500mg 故可減少視網(wǎng)膜水腫促進滲出吸收 對早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者作為 輔助治療DR的藥物治療 (2)2.遞法明 Difrarel是歐洲越橘花青甙提取物加上 胡蘿卜素 A.它能作用于自由基故有抗氧化的作用 B.它能促進膠原合成增加血管壁的抗力 降低其通透性,以減少視網(wǎng)膜出血和水 血管的通透性