圍術期體溫監(jiān)測和保護

1、關于圍術期的體溫監(jiān)測與保護第一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 體溫是人體主要生命體征之一。人類體溫需保持于37基本穩(wěn)定不變，才能保證代謝和其他功能的正常運行，這是所有哺乳動物的共同特點。 隨著監(jiān)測技術的提高和體溫方面研究的發(fā)展，人們在臨床麻醉工作中越來越關注體溫這項指標。 圍術期監(jiān)測五大生命體征：血壓/心率/氧飽和度/呼氣末二氧化碳/體溫 第二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 體溫降低是圍手術期最常見的熱紊亂現(xiàn)象之一，50-80%的病人發(fā)生術后低溫。多數(shù)情況低溫程度不重，體溫通常降低23C，即中心溫度在3436C之間。 一般認為該現(xiàn)象是麻醉藥物抑制體溫調節(jié)中樞和病人暴露在

2、相對寒冷的手術室環(huán)境共同作用的結果。第三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月機體的產熱主要產熱器官：安靜時肝臟為主、運動時骨骼肌為主-產熱形式：戰(zhàn)栗產熱和非戰(zhàn)栗產熱-調節(jié)：1、體液調節(jié)：甲狀腺激素、腎上腺素和去甲腎上腺素2、神經調節(jié)：交感神經第四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月機體的散熱輻射(radiation) 通過發(fā)射紅外線的方式輻射。約占安靜時總散熱量的40%。 影響因素：皮膚溫度與環(huán)境氣溫的溫度差、有效輻射面積（四肢表面積較大，在體溫調節(jié)中起重要作用）。第五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月機體的散熱傳導(conduction) 體熱直接傳給與之接觸的較冷的物體

3、。約占3%。 傳導散熱的多少與與之接觸的物體的導熱性有關。 臨床上采用冰袋等降溫措施，目的就是增加熱的傳導。第六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月機體的散熱對流(convection) 一種特殊的傳導散熱（與空氣傳導）；約占12%。 對流散熱量受風速的影響極大。第七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月機體的散熱蒸發(fā)（evaporation）（1）不感蒸發(fā)：指體液中的水分直接滲透出皮膚和呼吸道粘膜等表面而蒸發(fā)，并不為人們察覺，持續(xù)進行。每天1000ml，皮膚600-800ml，呼吸道200-400ml。（2）發(fā)汗：為汗腺主動分泌的結果。是環(huán)境溫度高于體溫時的機體唯一有效的散熱途徑。

4、 汗腺分布：手掌、足底 額、手背 四肢 軀干 汗液：水分99%，固體成分主要是NaCl。第八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫的生理調節(jié) 通常，體溫會保持在一個恒定的水平。這是由于機體攝取和喪失的熱量達到了平衡。 人體的體溫調節(jié)主要由三部分組成: -外周和中樞的溫度感受器 -下丘腦體溫調節(jié)中樞 -外周和中樞體溫調節(jié)效應器 第九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫的生理調節(jié) 在下丘腦中，整合的溫度信息與溫度閾值進行比較，從而觸發(fā)相應的體溫調節(jié)反應： -當體溫高于熱反應閾值時產生出汗反應和主動血管擴張； -低于冷反應閾值時引起血管收縮和寒戰(zhàn)。 正常情況下熱反應閾值和冷反應閾值

5、之間僅相差約0.2，在該范圍內，不觸發(fā)任何體溫調節(jié)反應。 第十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術期體溫調節(jié)的影響因素病人周圍環(huán)境 室溫：室溫在2021C時，102例病人術中低溫的發(fā)生率約為79.4%；室溫在2425C時，137例病人術中低溫的發(fā)生率約為55.47%。 手術床溫度低第十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月裸露皮膚面積大碘酒酒精消毒靜脈輸注大量低溫液體：快速輸注大量冷藏庫血大手術胸、腹腔長時間暴露使用冷液體沖洗體腔機械通氣時吸入冷干氣體或為半開放回路圍術期體溫調節(jié)的影響因素第十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月成人靜脈輸入每1升環(huán)境溫度下的液體或每輸入

6、1個單位4血液，可降低平均體溫0.25靜脈輸入每1升環(huán)境溫度下的液體或每輸入1個單位4血液，可降低平均體溫0.25第十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉對體溫調節(jié)的影響 核心溫度變化范圍大約為4以內全身麻醉病人喪失了通過行為調節(jié)體溫的能力全麻藥物對溫度調節(jié)中樞的抑制效應溫度最大閾值區(qū)間增大20倍體溫下降第十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉對體溫調節(jié)的影響神經阻滯抑制正常局部溫度調節(jié)反應區(qū)域阻滯麻醉阻滯區(qū)皮膚溫度“升高”誤導溫度調節(jié)系統(tǒng)溫度最大閾值區(qū)間增大3-4倍體溫下降第十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月小兒/嬰兒 體表面積相對于體重較大，且體溫調節(jié)機

7、能不完善，易受外界環(huán)境的影響。第十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月老年病人屬圍術期體溫調節(jié)機能易受影響的群體老年病人血管調節(jié)反應差，代償能力低第十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術期低體溫生理影響有益作用 機體大部分的生理和生化功能都是在酶促反應下進行的，酶促活動隨溫度的降低而減弱。在低溫狀態(tài)下，心、腦等多種器官的氧耗降低，從而使細胞的高能物質得以儲存。 體溫每降低1C，機體代謝率下降8%。溫度在28C時代謝率降低約50%。 另外，低溫可穩(wěn)定細胞膜，減少毒性產物的生成，有利于器官的保護。 第十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉及術后恢復延長 低體溫時內臟

8、血流減少，肝臟功能降低，依賴于肝臟代謝、排泄的藥物半衰期延長，如嗎啡。 腎血流及腎小球濾過率減少，經腎臟排泄的藥物半衰期延長。 藥物代謝的減慢顯著延緩了麻醉恢復時間和術后恢復室的停留時間。 圍術期低體溫生理影響第十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月對凝血功能的影響-抑制凝血因子活性 激活的凝血因子本身是一種蛋白酶，理論上低溫對凝血因子活性有一定影響。 有研究者將低溫作為唯一因素來考察對凝血級聯(lián)反應的影響。通過正常血漿標本，在不同溫度條件下(39、37、34、3l、28)測定部分激活凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)。 體溫低于35時，這幾項指標都隨溫度

9、降低而明顯延長。證明在已知凝血因子水平正常的情況下，低溫抑制了凝血級聯(lián)反應，導致凝血功能障礙。 圍術期低體溫生理影響第二十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月對凝血功能的影響-減少血小板計數(shù)并影響其功能 低溫可影響血小板膜受體的功能，使血小板變形能力減弱，進而導致循環(huán)血中血小板含量下降，聚集和釋放功能降低。 低溫還可能通過抑制血栓烷B2的釋放，從而減少血小板的聚集及血栓形成。 低溫對凝血相關酶的影響相對較敏感，只要體溫低于正常就會表現(xiàn)出活性下降、凝血功能障礙，而對血小板的影響需要較深的低溫或和維持較長的時間。 深低溫體外循環(huán)的病人中研究發(fā)現(xiàn)，深低溫能顯著減少血小板計數(shù)，尤其是如果深低溫維

10、持時間較長時，這種表現(xiàn)更為明顯。 圍術期低體溫生理影響第二十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術期低體溫生理影響對凝血功能的影響-綜合作用的結果 低溫作為一種全身性影響因素，不僅僅影響凝血相關酶活性及血小板功能，其對凝血系統(tǒng)的影響涉及到凝血反應的各個環(huán)節(jié)。 低溫時外周血管收縮，血壓升高，血管內的水移出到組織間隙，血液粘稠度增高，而血漿中纖維蛋白原水平增加、纖維蛋白原溶解也增強。 多種凝血相關酶都是由肝臟合成分泌的，如纖維蛋白原、凝血酶原、抗凝血酶III、V、VII、IX、X因子等。低溫導致肝功能的降低必然會引起這些因子分泌減少，導致凝血功能紊亂。 第二十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作

11、于2022年6月心臟負荷加重，心血管并發(fā)癥增加-直接抑制竇房結功能，減慢傳導。-直接抑制心肌收縮力，降低室顫閾。-低溫可引起低鉀，而且一定范圍內體溫的降低與血清鉀的降低成正比。 -低溫還可降低心肌對兒茶酚胺的反應性。 圍術期低體溫生理影響第二十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟負荷加重，心血管并發(fā)癥增加 低體溫引起外周血管收縮和術后高血壓，最重要的是寒戰(zhàn)及復溫時的氧耗量及二氧化碳增加，易導致高碳酸血癥，引起心率增加和肺動脈高壓，加重心臟負荷。 研究表明手術病人體溫過低，心臟意外的發(fā)生率約增加55%。術中低溫的患者術后心肌缺血的發(fā)生率是術中體溫正常者的3倍。 圍術期低體溫生理影響第

12、二十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月增加傷口感染率 體溫即使輕度降低，也可直接損害機體免疫功能，尤其是抑制中性粒細胞的氧化殺傷作用。 減少皮膚血流和氧供，并抑制組織對氧的攝取。 圍術期低溫還與蛋白質消耗和骨膠質合成減少有相關性，導致蛋白質衰竭、負氮平衡，使傷口延遲愈合及感染機率增加。 術中溫度低于35C，傷口的感染率增加3倍，住院時間延長約20%。圍術期低體溫生理影響第二十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月其他-低體溫時血管收縮，血液粘滯性增高，增加了組織低灌注的危險，同時氧解離曲線左移，釋放到組織中氧減少。-易致靜脈血淤滯，深靜脈血栓發(fā)生率增高。-低溫下V/Q比例失調，

13、肺血管對缺氧和二氧化碳增高的反應性降低，而導致缺氧加重。中度低溫（31）可抑制缺氧性肺血管收縮反應（HPV）50%。 -抑制胰島素等分泌，腎上腺素、甲狀腺素等分泌增加，圍術期易發(fā)生高血糖。-寒戰(zhàn)以及由此帶來的生理變化。圍術期低體溫生理影響第二十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術期溫度監(jiān)測和管理“Guideline”大部分病人施行全麻超過30分鐘時，應當監(jiān)測體核溫度。區(qū)域阻滯時，如果懷疑體溫變化較多，也應當監(jiān)測體溫，包括體腔手術、大的或長時間的手術。除非是有意識降溫（如防止缺血），否則應當采取措施維持術中體核溫度36。 - Miller Anesthesia()第二十七張，PPT共

14、四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月機體各部位溫度口35.9-37.2 oC直腸36.9-37.7 oC膀胱36.9-37.5 oC鼻咽36.0-37.5 oC食管36.0-37.5 oC血液36.0-37.5 oC鼓膜36.0-37.5 oC皮膚35.3-36.7 oC第二十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 體核溫度體核溫度正常在36.037.5之間體溫降低輕度36-32中度32-28重度28-18深度18第二十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷病人低體溫劃分 在對創(chuàng)傷病人的研究中發(fā)現(xiàn)，這種的低溫程度的劃分并不適用，創(chuàng)傷病人的低體溫和死亡率明顯相關。在體溫大于32，死亡率

15、隨體溫降低明顯增加；而在體溫低于32時，不管是否存在休克、傷情評分多少以及輸入液體的量多少，死亡率基本上為100。 鑒于此，需要單獨劃分創(chuàng)傷病人低體溫，現(xiàn)在公認的劃分標準為：淺低溫(36-34.0C)、中度低溫(34-32.0C)、深低溫(低于32.0C)。 第三十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體表溫度監(jiān)測 體表各部位的溫度相差很大。室溫23時，足部溫度為27，手為30，軀干為32，頭部為33。 第三十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術期的體溫監(jiān)測-部位根據(jù)病人情況、手術方式和監(jiān)測方法來選擇監(jiān)測部位： 舉例如下： -闌尾切除的病人只需溫度計即可 -心臟手術監(jiān)測鼻咽溫及

16、肛溫 -肝移植手術監(jiān)測鼻咽溫、血溫（肺動脈）第三十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月溫度監(jiān)測探頭第三十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月通用型溫度探頭理想的位置在食道下1/3或1/4處，可精確測量中樞溫度。該探頭也可用于直腸。這種探頭的雙重用途減少了不同種類產品的庫存要求。可提供兩種尺寸。509004412 Ch50900509 ChQTYREFSize第三十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月皮膚溫度探頭低過敏的粘膠，無創(chuàng)性的粘貼放置。5090045QTYREF第三十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鼓室溫度探頭插入外耳道，安置在鼓膜旁。因為鼓膜和下丘腦

17、的血管供應區(qū)鄰近，所以鼓膜溫度被認為是核心溫度精確的反應。5090058QTYREF第三十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月-控制室溫 皮膚散熱是患者熱量丟失的重要部分，因此維持足夠高的室溫，以減少輻射和對流，是預防患者低溫的有效方法。 方法：中央或電暖空調 但過高的溫度也會引起手術室內工作人員的不適。 目前主張將室溫控制于2425為宜。 圍術期預防和糾正低溫的措施 第三十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月-預防麻醉后體溫再分布 用一般保溫方法很難完全防止麻醉后體溫再分布所致的體溫下降。 麻醉誘導前采取保溫措施，特別是四肢有足夠的保溫，可抑制正常的陣發(fā)性血管收縮，從而抑制體

18、溫的再分布。 麻醉前預保溫30分鐘可很大程度上防止體溫的再分布。圍術期預防和糾正低溫的措施 第三十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月-覆蓋保溫 通過覆蓋皮膚也可以減少熱量丟失（四肢保溫極為重要）。一層覆蓋物可減少約30%的熱量丟失，但這種改善并不隨覆蓋物的增加而成比例增加。 大手術需要使用一些主動加溫措施。 圍術期預防和糾正低溫的措施 第三十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月-熱弧燈-吸入加熱加濕氣體（通過濕熱交換器等）-循環(huán)水墊 -電熱溫毯 圍術期預防和糾正低溫的措施 第四十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月-輸液輸血加溫： 大量輸入未經加溫的液體可明顯降低體溫。 成人靜脈每輸入1L室溫下液體或每輸入200毫升4血液，均可降低平均溫度0.25。 這可以通過輸液加溫裝置得到改善，條件允許的情況下，可將液體加溫至37左右進行輸注。 圍術期預防和糾正低溫的措施 第四十二張，PPT共四