心衰治療指南

1、急性心肌梗死合并頑固性心力衰竭的機(jī)械支持策略作者:陳玉國(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)頑固性心力衰竭或難治性心力衰竭是指經(jīng)適當(dāng)病因治療和常規(guī) 抗心衰處理(如吸氧、限鹽、利尿、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 類藥物等)后，心衰癥狀和體征仍然持續(xù)存在或進(jìn)行性惡化。急性心肌 梗死合并頑固性心力衰竭預(yù)后兇險(xiǎn)，屬于心臟重癥的范疇，其發(fā)生與患 者心肌梗死面積大、存在多支病變、既往心衰病史、高齡等因素密切相 關(guān)。廣泛前壁心肌梗死(左冠狀動(dòng)脈前降支根部或左主干病變)患者如 未能在發(fā)病后及時(shí)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarction related artery, IRA)?？蓪?dǎo)致難以糾正的心力衰竭。頑固性心力衰竭患者通常要

2、進(jìn)行指南導(dǎo)向的藥物治療 (guideline-directed medical therapy, GDMT)，但一般收效不大， 而機(jī)械支持的作用和地位不斷提高，目前在心臟重癥監(jiān)護(hù)病房主要使用 的機(jī)械支持手段如下：IABP主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(Intra-aortic balloon pump, IABP)的基 本原理：主動(dòng)脈內(nèi)氣囊在舒張?jiān)缙谥鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉后瞬間立即充氣，增加 冠狀動(dòng)脈血流灌注，在等容收縮期主動(dòng)脈瓣開放前瞬間快速排空氣囊， 降低心臟后負(fù)荷、左心室舒張末期容積及室壁張力，減少心臟做功及心 肌氧耗，增加心輸出量。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的應(yīng)用目前較為廣泛，2013年ACCF/AHA發(fā)布 的ST段抬

3、高型心肌梗死指南推薦急性心肌梗死合并心源性休克患者應(yīng) 用IABP作為暫時(shí)性循環(huán)支持（Ila類推薦，B類證據(jù)），但是IABP對 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的作用仍值得商榷IABP-SHOCKII研究認(rèn)為應(yīng)用IABP不 會(huì)降低心源性休克患者早期血運(yùn)重建后30天的死亡率，然而，尚需要 設(shè)計(jì)更為嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)來肯定或否定IABP的應(yīng)用價(jià)值。目前心臟重 癥監(jiān)護(hù)室對于尚未進(jìn)行再灌注治療的心肌梗死合并心功能不全患者（Killip IIIIV級(jí)）短期內(nèi)行床旁IABP支持以改善心功能，提高冠 脈灌注壓，改善微循環(huán)，或是在IABP支持下進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建。應(yīng)注意IABP的主要并發(fā)癥：出血，動(dòng)脈夾層，球囊位置不佳引 起的上肢缺血（

4、少見）或急性腎前性腎功能衰竭，（部分為肝素相關(guān)性） 血小板減少癥，下肢動(dòng)脈血栓栓塞等。注意穿刺的熟練程度，及時(shí)行床 旁胸片以及血常規(guī)檢查。目前IABP支持應(yīng)用時(shí)間尚無明確規(guī)定，通常 在病情（如血壓水平、尿量等）好轉(zhuǎn)后及早撤出，以35天為宜。機(jī)械通氣機(jī)械通氣主要包括無創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣（經(jīng)口或經(jīng)鼻 氣管插管、氣管切開）。通常在鼻導(dǎo)管或面罩吸氧不能滿足SpO2V90% 或出現(xiàn)急性左心衰竭后應(yīng)用。2012年ESC發(fā)布的急、慢性心力衰竭的診 斷和治療指南中推薦應(yīng)用機(jī)械通氣改善急性心衰患者氧合及肺水腫 （IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)），大部分患者需要無創(chuàng)機(jī)械通氣即可，小部 分患者需要進(jìn)行氣管插管及有創(chuàng)機(jī)

5、械通氣。最新一項(xiàng)大規(guī)模RCT研究認(rèn) 為無創(chuàng)機(jī)械通氣與傳統(tǒng)藥物（如硝酸酯類藥物及阿片類藥物）相比較， 在降低患者死亡率及氣管插管率上無明顯獲益，但可改善患者肺水腫及 呼吸窘迫的癥狀。目前機(jī)械通氣存在的問題較多，主要有：機(jī)械通氣聯(lián)合何種鎮(zhèn)靜療法心梗后心衰患者依從性通常較差，而且患者常為A型性格，煩 躁，多動(dòng)，不利于心臟功能恢復(fù)。應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)較難配合，通常應(yīng) 用鎮(zhèn)靜療法卻囿于其呼吸抑制等副作用。通常的做法是小劑量嗎啡間斷 應(yīng)用，或采用呼吸抑制較小的鎮(zhèn)靜藥物如右美托咪定，抑或小劑量鎮(zhèn)靜 效果強(qiáng)、半衰期短的藥物如異丙酚等，而一旦建立了人工氣道，應(yīng)用有 創(chuàng)機(jī)械通氣，則可根據(jù)需要來進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，通常選

6、用嗎啡+咪達(dá)唑 侖或異丙酚。無創(chuàng)機(jī)械通氣的副作用無創(chuàng)呼吸機(jī)對循環(huán)可產(chǎn)生一定影響，使回心血量減少，心排量 降低，血壓下降。另外，據(jù)臨床觀察，還會(huì)增加心衰患者雙側(cè)胸腔積液 量，加重呼吸困難。因此長時(shí)間、持續(xù)應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)慎重，通常 的做法是制定使用計(jì)劃（如夜間睡眠時(shí)應(yīng)用、白天鼻導(dǎo)管吸氧或每3小 時(shí)交替應(yīng)用），間斷應(yīng)用無創(chuàng)通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)問題有創(chuàng)機(jī)械通氣大多是從無創(chuàng)機(jī)械通氣轉(zhuǎn)化而來，二者“切換” 的時(shí)機(jī)存在爭議，大部分是無創(chuàng)通氣難以維持正常的SpO2而進(jìn)行的氣 管插管，少部分是心臟驟停后心肺復(fù)蘇時(shí)被動(dòng)插管行機(jī)械通氣，只有極 少是在發(fā)病初期在充分鎮(zhèn)靜條件下的主動(dòng)機(jī)械通氣。就長遠(yuǎn)來看，主動(dòng)

7、有創(chuàng)機(jī)械通氣可在早期保證機(jī)體氧供，降低氧耗，改善肺水腫，降低因 缺氧導(dǎo)致的多器官功能障礙以及心臟驟停、惡性心律失常的發(fā)生機(jī)率。 值得注意的是，氣管插管可引起交感神經(jīng)的興奮導(dǎo)致患者血壓升高，心率增快、重要臟器氧供需失衡、大血管破裂和心跳呼吸驟停，而且插管后帶來住院時(shí)間延長、脫機(jī)困難等問題。主動(dòng)撤機(jī)或者進(jìn)一步氣管切開頑固性心衰患者撤機(jī)較為困難，通常要考慮到患者的心功能恢復(fù)情況、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，血白蛋白水平、咳痰能力以及骨骼肌的力量恢 復(fù)等問題，同時(shí)可以行脫機(jī)試驗(yàn)，也有部分患者非計(jì)劃性脫機(jī)成功。目 前我們的辦法主要是針對老年患者通常行氣管切開術(shù)作為過渡，而年輕 患者通常制定脫機(jī)計(jì)劃，主動(dòng)撤機(jī)拔管。CR

8、RT連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)，即床旁血濾已廣泛應(yīng)用于重癥心衰患者，CRRT可以連續(xù)、緩慢、 等滲地清除水和溶質(zhì)，患者的有效血容量、滲透壓的波動(dòng)小，還能清除 血中具有血管活性的分子炎癥介質(zhì)及心肌抑制因子，頑固性心力衰竭或難治性心力衰竭是指經(jīng)適當(dāng)病因治療和常規(guī)抗心衰處理(如吸氧、限鹽、 利尿、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物等)后，心衰癥狀和體征仍然持續(xù)存在或進(jìn) 行性惡化。急性心肌梗死合并頑固性心力衰竭預(yù)后兇險(xiǎn)，屬于心臟重癥的范疇，其發(fā)生與患 者心肌梗死面積大、存在多支病變、既往心衰病史、高齡等因素密切相關(guān)。廣泛前

9、壁心肌梗 死(左冠狀動(dòng)脈前降支根部或左主干病變)患者如未能在發(fā)病后及時(shí)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈(i nfarction related artery, IRA)常可導(dǎo)致難以糾正的心力衰竭。頑固性心力衰竭患者通常要進(jìn)行指南導(dǎo)向的藥物治療(guideline-directed medic al therapy, GDMT)，但一般收效不大，而機(jī)械支持的作用和地位不斷提高，目前在心臟重 癥監(jiān)護(hù)病房主要使用的機(jī)械支持手段如下：IABP主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(Intra-aortic balloon pump, IABP)的基本原理：主動(dòng)脈內(nèi)氣 囊在舒張?jiān)缙谥鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉后瞬間立即充氣，增加冠狀動(dòng)脈血流灌注，在等容收縮

10、期主動(dòng)脈 瓣開放前瞬間快速排空氣囊，降低心臟后負(fù)荷、左心室舒張末期容積及室壁張力，減少心臟 做功及心肌氧耗，增加心輸出量。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的應(yīng)用目前較為廣泛，2013年ACCF/AHA發(fā)布的ST段抬高型心肌 梗死指南推薦急性心肌梗死合并心源性休克患者應(yīng)用IABP作為暫時(shí)性循環(huán)支持(IIa類推 薦，B類證據(jù)），但是IABP對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的作用仍值得商榷。IABP-SHOCKII研究認(rèn)為應(yīng) 用IABP不會(huì)降低心源性休克患者早期血運(yùn)重建后30天的死亡率，然而，尚需要設(shè)計(jì)更為嚴(yán) 格的臨床試驗(yàn)來肯定或否定IABP的應(yīng)用價(jià)值。目前心臟重癥監(jiān)護(hù)室對于尚未進(jìn)行再灌注治 療的心肌梗死合并心功能不全患者（Kill

11、ip IIIIV級(jí)）短期內(nèi)行床旁IABP支持以改善心 功能，提高冠脈灌注壓，改善微循環(huán)，或是在IABP支持下進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建。應(yīng)注意IABP的主要并發(fā)癥：出血，動(dòng)脈夾層，球囊位置不佳引起的上肢缺血（少見） 或急性腎前性腎功能衰竭，（部分為肝素相關(guān)性）血小板減少癥，下肢動(dòng)脈血栓栓塞等。注 意穿刺的熟練程度，及時(shí)行床旁胸片以及血常規(guī)檢查。目前【ABP支持應(yīng)用時(shí)間尚無明確規(guī) 定，通常在病情（如血壓水平、尿量等）好轉(zhuǎn)后及早撤出，以35天為宜。機(jī)械通氣機(jī)械通氣主要包括無創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣（經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開）。 通常在鼻導(dǎo)管或面罩吸氧不能滿足SpO290%或出現(xiàn)急性左心衰竭后應(yīng)用。201

12、2年ESC發(fā)布 的急、慢性心力衰竭的診斷和治療指南中推薦應(yīng)用機(jī)械通氣改善急性心衰患者氧合及肺水腫 （IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)），大部分患者需要無創(chuàng)機(jī)械通氣即可，小部分患者需要進(jìn)行氣管 插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣。最新一項(xiàng)大規(guī)模RCT研究認(rèn)為無創(chuàng)機(jī)械通氣與傳統(tǒng)藥物（如硝酸酯類 藥物及阿片類藥物）相比較，在降低患者死亡率及氣管插管率上無明顯獲益，但可改善患者 肺水腫及呼吸窘迫的癥狀。目前機(jī)械通氣存在的問題較多，主要有：機(jī)械通氣聯(lián)合何種鎮(zhèn)靜療法心梗后心衰患者依從性通常較差，而且患者常為A型性格，煩躁，多動(dòng)，不利于心 臟功能恢復(fù)。應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)較難配合，通常應(yīng)用鎮(zhèn)靜療法卻囿于其呼吸抑制等副作用。 通常的做法是

13、小劑量嗎啡間斷應(yīng)用，或采用呼吸抑制較小的鎮(zhèn)靜藥物如右美托咪定，抑或小 劑量鎮(zhèn)靜效果強(qiáng)、半衰期短的藥物如異丙酚等，而一旦建立了人工氣道，應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣， 則可根據(jù)需要來進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，通常選用嗎啡+咪達(dá)唑侖或異丙酚。無創(chuàng)機(jī)械通氣的副作用無創(chuàng)呼吸機(jī)對循環(huán)可產(chǎn)生一定影響，使回心血量減少，心排量降低，血壓下降。另 外，據(jù)臨床觀察，還會(huì)增加心衰患者雙側(cè)胸腔積液量，加重呼吸困難。因此長時(shí)間、持續(xù)應(yīng) 用無創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)慎重，通常的做法是制定使用計(jì)劃（如夜間睡眠時(shí)應(yīng)用、白天鼻導(dǎo)管吸氧 或每3小時(shí)交替應(yīng)用），間斷應(yīng)用無創(chuàng)通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)問題有創(chuàng)機(jī)械通氣大多是從無創(chuàng)機(jī)械通氣轉(zhuǎn)化而來，二者“切換”的時(shí)機(jī)存在

14、爭議，大 部分是無創(chuàng)通氣難以維持正常的SpO2而進(jìn)行的氣管插管，少部分是心臟驟停后心肺復(fù)蘇時(shí) 被動(dòng)插管行機(jī)械通氣，只有極少是在發(fā)病初期在充分鎮(zhèn)靜條件下的主動(dòng)機(jī)械通氣。就長遠(yuǎn)來 看，主動(dòng)有創(chuàng)機(jī)械通氣可在早期保證機(jī)體氧供，降低氧耗，改善肺水腫，降低因缺氧導(dǎo)致的 多器官功能障礙以及心臟驟停、惡性心律失常的發(fā)生機(jī)率。值得注意的是，氣管插管可引起 交感神經(jīng)的興奮導(dǎo)致患者血壓升高，心率增快、重要臟器氧供需失衡、大血管破裂和心跳呼 吸驟停，而且插管后帶來住院時(shí)間延長、脫機(jī)困難等問題。主動(dòng)撤機(jī)或者進(jìn)一步氣管切開頑固性心衰患者撤機(jī)較為困難，通常要考慮到患者的心功能恢復(fù)情況、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn) 定，血白蛋白水平、咳痰能力

15、以及骨骼肌的力量恢復(fù)等問題，同時(shí)可以行脫機(jī)試驗(yàn)，也有部 分患者非計(jì)劃性脫機(jī)成功。目前我們的辦法主要是針對老年患者通常行氣管切開術(shù)作為過 渡，而年輕患者通常制定脫機(jī)計(jì)劃，主動(dòng)撤機(jī)拔管。CRRT連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy, CRRT），即床旁血 濾已廣泛應(yīng)用于重癥心衰患者，CRRT可以連續(xù)、緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，患者的有效 血容量、滲透壓的波動(dòng)小，還能清除血中具有血管活性的分子炎癥介質(zhì)及心肌抑制因子，進(jìn) 而改善血流動(dòng)力學(xué)的狀態(tài)，利于心衰的控制。目前存在的問題主要有：CRRT時(shí)機(jī)、模式的選擇問題通常心梗后頑固性心衰患者若同時(shí)合并腎

16、功能衰竭，或心腎綜合征者即可上機(jī)，這 時(shí)候通常應(yīng)用CVVH或CVVHDF模式，血流速應(yīng)從慢逐漸加快，防止低血壓的發(fā)生。但是對于 水鈉潴留嚴(yán)重的患者，也可使用單純脫水的SCUF模式，因患者通常為心腎綜合征，合并電 解質(zhì)紊亂，故該模式應(yīng)用有限?？鼓绞降倪x擇枸櫞酸抗凝以效果穩(wěn)定，易于監(jiān)測而最為常用。但因?yàn)樾墓：箢B固性心衰患者常有 凝血功能異常，或是肝淤血引起的凝血功能異常，因此，局部肝素+魚精蛋白的抗凝方法因 其易于控制抗凝強(qiáng)度而常常應(yīng)用。對于部分患者PT、APTT延長較多者，也可考慮無肝素抗 凝的方法。藥物的清除率CRRT不僅可以直接清除藥物，也可以通過改變機(jī)體內(nèi)環(huán)境而影響體內(nèi)藥物清除，藥 物的

17、清除率受到諸如分子量、表觀分布容積、蛋白結(jié)合率等因素的影響。急性心?；颊唠p聯(lián) 抗血小板藥物的重要性不言而喻，尤其是早期行急診PCI術(shù)治療的患者，對于預(yù)防亞急性支 架內(nèi)血栓形成具有重要作用。已有部分患者CRRT后繼續(xù)服用常規(guī)劑量抗血小板藥物造成支 架內(nèi)血栓形成，考慮與CRRT的清除有關(guān)，有條件時(shí)應(yīng)檢測藥物濃度，調(diào)整藥物劑量。ECMO頑固性心力衰竭通常合并I型呼吸衰竭，體外膜肺氧合（extracorporeal membran e oxygenation，ECMO）可對呼吸和（或）循環(huán)功能不全的危重患者進(jìn)行有效的呼吸循環(huán)支持。 ECMO的主要適應(yīng)證為：1）各種原因引起的心跳呼吸驟停；2）心肌炎、冠

18、狀動(dòng)脈痙攣、心 肌缺血等所致急性心力衰竭；3）嚴(yán)重的呼吸功能衰竭；4）各種嚴(yán)重威脅呼吸、循環(huán)功能的 疾患，如酸堿電解質(zhì)重度失衡、重癥哮喘、溺水、凍傷、外傷、感染等；5）藥物或機(jī)械通 氣治療無效的新生兒頑固性肺動(dòng)脈高壓等。其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材 質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入患者動(dòng)脈（V-A）或靜脈（V-V）系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用， 維持人體臟器組織氧合血供。ECMO技術(shù)需要團(tuán)隊(duì)性配合，包括麻醉科、心臟外科、心臟內(nèi) 科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科聯(lián)合方可完成。頑固性心力衰竭患者選用V-A轉(zhuǎn)流方法，經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除 二氧化碳后泵入動(dòng)脈，是可同時(shí)支持心肺功能的連接方式。由于V-A轉(zhuǎn)流ECMO管路是與心 肺并聯(lián)的管路，運(yùn)轉(zhuǎn)過程會(huì)增加心臟后負(fù)荷，同時(shí)流經(jīng)肺的血量減少。長時(shí)間運(yùn)行可出現(xiàn)肺 水腫甚至粉紅泡沫痰。在ECMO實(shí)施同時(shí)可實(shí)施IABP，同時(shí)IABP可作為脫離ECMO系統(tǒng)的過 渡措施。早期應(yīng)用ECMO支持，保證肝臟、腎臟等重要臟器功能良好的前提下，如果心功能 繼續(xù)惡化可考慮心臟移植。總之，機(jī)械支持是急性心肌梗死并發(fā)頑固性心力衰竭治療過程中的重要的輔助手段， 其作用在于對重要臟器功能進(jìn)行支持，等待再灌注治療或心臟移植