患者發(fā)熱伴胸痛肺炎

1、患者高華劍，男性，26歲，因“發(fā)熱伴右側(cè)胸痛兩月余”入院?；颊邇稍掠嗲盁o(wú)明顯誘因下出現(xiàn) 發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.6 r，伴畏寒，無(wú)明顯寒戰(zhàn)，伴右側(cè)胸部疼痛不適，有背部放射痛；無(wú)明顯 咳嗽、咳痰，無(wú)氣喘、呼吸困難；至江北人民醫(yī)院查血常規(guī)示血象正常（具體報(bào)告未見(jiàn)），予“頭 抱”抗感染兩天未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)?；颊咚熘廖以翰樾夭緾T示：右肺中上葉斑片影，考慮炎癥伴實(shí) 變；予“左氧氟沙星、喜炎平”治療7天，患者體溫恢復(fù)正常，胸部疼痛不適好轉(zhuǎn)。后多次復(fù)查胸 片提示肺部病灶逐漸縮小；2013-06-05查胸部CT示：右肺上葉及中葉多發(fā)結(jié)節(jié)，部分伴空洞形 成。目前患者仍有右側(cè)胸痛不適，為求進(jìn)一步診治，門(mén)診擬“右側(cè)肺炎

2、”收住入院。本次發(fā)病以來(lái)， 患者無(wú)盜汗，無(wú)端坐呼吸，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)咯血及痰中帶血，無(wú)意識(shí)障礙，精神一般， 飲食、睡眠可，大小便正常，近期體重較前無(wú)明顯下降?；颊呒韧w健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、 心臟病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒病史；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史；否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史；否認(rèn) 酗酒、吸煙病史，否認(rèn)輸血史，家族史無(wú)特殊。入院查體：T： 37.2r，P： 80次/分，R 20次/ 分，BP 133/64mmHg，SPO2： 96%（未吸氧）。神志清，精神一般，自動(dòng)體位，查體合作。全 身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；鞏膜無(wú)黃染，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大， 口唇無(wú)發(fā)紺；頸軟，

3、氣管居中，雙側(cè)頸靜脈無(wú)充盈，甲狀腺不大；胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱， 雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音；心界不大，心率80次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞 及明顯病理性雜音；腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正 常；四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。 輔助檢查：1、胸部CT （2013-03-22，本院）：右肺中上葉斑片影，考慮炎癥伴實(shí)變。2、胸部 CT （2013-06-05,本院）：右肺上葉及中葉多發(fā)結(jié)節(jié)，部分伴空洞形成。入院診斷：右側(cè)肺炎。 診斷依據(jù)：1、患者青年男性，以發(fā)熱、胸痛不適為主要表現(xiàn)；2、入院查體

4、：雙肺呼吸音稍粗； 3、輔查：胸部CT提示右肺中上葉炎癥；4、患者CURB-65評(píng)分0，雖然不符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)， 但為排除其他疾病收住入院。鑒別診斷：1、肺結(jié)核：常見(jiàn)于青壯年，有結(jié)核中毒癥狀，如午后 潮熱、盜汗、乏力、體重減輕等，常有干咳、咯血，痰結(jié)核桿菌、PPD、抗結(jié)核抗體等檢查陽(yáng)性 有助于本病診斷。該患者無(wú)結(jié)核中毒癥狀，但外院常規(guī)抗感染治療效果不佳，該病需考慮，擬完 善支氣管鏡檢查行肺泡灌洗等檢查以明確。2、肺癌：多見(jiàn)于老年患者，多有長(zhǎng)期大量吸煙史， 主要癥狀有咳嗽、咯痰，伴痰中帶血，活動(dòng)后胸悶、氣喘，胸痛；胸部CT可見(jiàn)占位性病變，痰 中可找到脫落細(xì)胞。該年輕患者，無(wú)長(zhǎng)期吸煙史，入院后進(jìn)一

5、步查腫瘤指標(biāo)等進(jìn)一步排除。診療 計(jì)劃：1、完善常規(guī)檢查，如生化全套、抗結(jié)核抗體、三大常規(guī)等檢查，進(jìn)一步明確診斷；2、治 療上予拜復(fù)樂(lè)抗感染，喜炎平抗炎等治療，盡快完善支氣管鏡檢查；3、健康教育：囑患者注意 休息，避免受涼，積極配合治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。上級(jí)醫(yī)師：醫(yī)師：曹敏2013-06-11 10:43莊誼主治醫(yī)師查房記錄頃X患者入院后未再發(fā)熱，體溫正常；今晨查房，未訴特殊不適，無(wú)明顯咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣喘， 無(wú)腹痛腹瀉等不適；飲食睡眠可，大小便正常。查體：T： 36.3r皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺 表淋巴結(jié)未捫及腫大，口唇無(wú)發(fā)紺。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干性啰音； 心律

6、齊；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。莊誼主治醫(yī)師今日查房后分析：結(jié)合患者病 史、癥狀、體征及輔助檢查：1）青年男性，病程中以發(fā)熱、胸痛不適為主訴；2）查體：雙肺呼 吸音稍粗；3）輔助檢查：胸部CT提示右肺中上葉炎癥；4）入院后：CURB-65評(píng)分0，雖然不 符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，但為排除其他疾病收住入院。故目前診斷：右側(cè)肺炎。仍需要鑒別診斷：1） 肺結(jié)核：常見(jiàn)于青壯年，有結(jié)核中毒癥狀，如午后潮熱、盜汗、乏力、體重減輕等，常有干咳、咯血，痰結(jié)核桿菌、PPD、抗結(jié)核抗體等檢查陽(yáng)性有助于本病診斷。該患者盜汗、乏力等結(jié)核中 毒癥狀，但既往常規(guī)抗感染治療效果不佳，故需考慮該病，盡快完善纖支鏡檢查行活檢

7、病理、 BALF等檢查以明確；2）支氣管擴(kuò)張伴感染：有反復(fù)咳嗽咳痰癥狀，常反復(fù)咯血，合并感染時(shí) 有多量膿性痰，查體有肺部固定性濕性啰音，胸片顯示肺紋理粗亂，高分辨CT可明確。該患者 病史、臨床表現(xiàn)不符合，暫不考慮。治療上：患者下呼吸道感染，院外以頭抱類、左氧氟沙星抗 感染，肺部病灶反復(fù)，需考慮特殊病原菌感染，故繼續(xù)予拜復(fù)樂(lè)覆蓋G+球菌、G-桿菌、厭氧菌、 分支桿菌以及支原體衣原體等非典型病原菌抗感染等；與患者及家屬溝通纖支鏡檢查相關(guān)事宜； 等待相關(guān)輔助檢查結(jié)果回歸。繼觀。記錄者：王春。上級(jí)醫(yī)師:2013-06-12 10:26曹孟淑副主任醫(yī)師查房記錄醫(yī)師：莊誼&患者未訴特殊不適，今晨體溫36.

8、2r ；無(wú)胸悶氣喘，無(wú)明顯咳嗽咳痰，無(wú)端坐呼吸等不適， 飲食睡眠可，大小便正常。查體大致同前，無(wú)新發(fā)陽(yáng)性體征。輔助檢查：血常規(guī)： WBC:5.0 x10A9/L,Neu:47.8%,Lyn:43%,Hb:165g/L,PLT:133x10A9/L。尿常規(guī)、大便常規(guī)均正常。ESR 正常。生化全套：尿酸510umol/L;CRP正常;肝腎功能、電解質(zhì)、血脂均正常。凝血四項(xiàng)： INR:1.11,TT:21.8s;PT,APTT 均正常。肺癌三項(xiàng)：CEA,CYFRA2,NSE 均正常。ECG:正常。曹孟 淑副主任醫(yī)師今日查房后分析：患者右側(cè)肺炎，病程中主訴發(fā)熱，入院后體溫正常，入院后血常 規(guī)、肝腎功能

9、等檢查未見(jiàn)明確異常；肺癌生物學(xué)指標(biāo)正常，暫無(wú)肺癌診斷依據(jù)；血尿酸升高，可 予碳酸氫鈉堿化尿液；治療上繼續(xù)予拜復(fù)樂(lè)抗感染，喜炎平輔助抗炎等；盡快完善電子支氣管鏡 檢查明確肺部病變性質(zhì)，指導(dǎo)后續(xù)診治；與患者及家屬溝通。繼觀。記錄者：王春。上級(jí)醫(yī)師:醫(yī)師：莊誼2013-06-14 11:00電子支氣管鏡檢查記錄囹今日上午行電子支氣管鏡檢查，告知相關(guān)操作風(fēng)險(xiǎn)，患者和家屬表示理解。術(shù)前禁食，按操 作常規(guī)行電子支氣管鏡檢查：電子支氣管鏡由右鼻孔插入，經(jīng)會(huì)厭見(jiàn)聲帶開(kāi)閉良好，入氣管見(jiàn)： 氣管：管腔通暢，軟骨環(huán)清晰，粘膜光滑，隆突銳利，未見(jiàn)出血及新生物。左側(cè)支氣管：左主支 氣管、左上葉、左下葉及各段支氣管管腔粘膜充血，各段支氣管管腔通暢，未見(jiàn)出血及新生物