三甲評審科室檢查臨床-必備

1、-. z第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、住院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)1、【C】有住院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)方案、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則：科室住院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)考核小組人員應(yīng)知曉醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)的流程等相關(guān)容。2【C】課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)要求：科室按照醫(yī)院要求進(jìn)展住院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)的課程設(shè)計(jì)、并進(jìn)展培訓(xùn)和考核。二、應(yīng)急管理3、【C】各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的容：科室工作人員應(yīng)了解醫(yī)院相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，具體容在制度匯編中。【B】符合，并有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作：相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。4、【C】各科室、部門每年至少組織一次

2、系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練：查科室記錄。【B】符合，并科室醫(yī)務(wù)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能：提問科室共組人員應(yīng)急、防災(zāi)的技能和知識。 【A】符合，并應(yīng)急預(yù)案與流程科室人員知曉率到達(dá)100%。5、停電時應(yīng)急管理【C】員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序。第二章 醫(yī)院效勞一、急診綠色通道管理6、建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診效勞流程與規(guī)。*重點(diǎn)【C】重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員知曉并執(zhí)行醫(yī)院的急診效勞流程。7、【C】

3、相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)：科室人員掌握突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案中的相關(guān)容。二、承當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)8、【C】有急診與住院連貫的醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)與流程：科室人員應(yīng)熟知并執(zhí)行急診患者入院流程。醫(yī)院急診護(hù)士與120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)患者轉(zhuǎn)接及工作記錄：科室人員應(yīng)熟知并執(zhí)行急診患者入院流程。三、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程管理9、患者入出院、轉(zhuǎn)科【C】1執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的效勞流程：科室人員知曉醫(yī)院入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科相關(guān)制度。2能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措

4、施：科室義務(wù)人員應(yīng)為患者提供相應(yīng)的指導(dǎo)。3有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案：科室醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)院關(guān)于床位協(xié)調(diào)的管理制度和流程，并能告知患者。10、患者轉(zhuǎn)科【C】1轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時機(jī)：科室醫(yī)務(wù)人員知曉流程，并一定向患者做好知情同意告知。2經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意，并要求患者或授權(quán)人在病歷中簽字。3有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。4相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。11、患者出院隨訪【C】1有出院患

5、者安康教育相關(guān)制度并落實(shí)：為患者提供出院后的安康指導(dǎo)。2有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)：知曉并執(zhí)行患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度【B】1符合，并患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施：科室保證患者知曉。2符合并開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率：科室切實(shí)開展多種形式的隨訪，并有記錄，真實(shí)。四、患者的合法權(quán)益12、醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其近親屬充分了解其權(quán)利。*重點(diǎn)【C】1醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益：科室醫(yī)務(wù)人員知曉患者的合法權(quán)益。關(guān)于尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的管理規(guī)定2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)展病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方

6、案?！綛】符合，并患者或近親屬對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中表達(dá)：病歷中應(yīng)表達(dá)對患者進(jìn)展知情統(tǒng)一告知的情況。13、【C】醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，說明容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意：科室相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。14、【C】1醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)展醫(yī)患溝通。2對實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療如化療或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。15、尊重患者的隱私權(quán)和

7、民族、信仰【C】(1)有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施：科室醫(yī)務(wù)人員在診療過程中注意保護(hù)患者隱私，如操作時應(yīng)用床圍等。(2)尊重患者的民族習(xí)慣和信仰：科室醫(yī)務(wù)人員知曉：醫(yī)院開設(shè)有清真就餐窗口；醫(yī)院備有各機(jī)構(gòu)的聯(lián)系方式，可向患者提供方面的幫助。(3)醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同患者的不同習(xí)慣。(4)醫(yī)護(hù)人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。【B】符合，并臨床工作中能盡量滿足患者特殊合理的需求。五、投訴管理16、貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理方法試行，實(shí)行首訴負(fù)責(zé)制，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一承受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。*重點(diǎn)

8、【C】有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程：科室醫(yī)務(wù)人員知曉并執(zhí)行醫(yī)院投訴管理方法 HYPERLINK 180.201.29.241/oa/user_data/temp/科室細(xì)則新標(biāo)識版.doc l _Toc302982901*_Toc302982901 醫(yī)療糾紛事故防、預(yù)警與處理規(guī)定17、布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴，建立健全投訴檔案，規(guī)投訴處理程序。【C】(1)通過各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴，同時公布上級部門投訴：科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉投訴的地點(diǎn)、，為患者提供指導(dǎo)。(2)規(guī)投訴處理程序：科室了解投訴處理流程。18、根

9、據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改良醫(yī)療效勞?！綜】員工投訴渠道：科室人員應(yīng)了解員工投訴的渠道：監(jiān)察室、院長信箱、院長接待日、建言獻(xiàn)策等?！綛】符合，并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結(jié)合：科室人員應(yīng)了解患者投訴是與職稱晉升、績效考核等掛鉤的。六、就診環(huán)境管理19、為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢效勞?！綜】醫(yī)院工作人佩戴標(biāo)識規(guī)，易于患者識別：要求科室醫(yī)務(wù)人員佩戴工作證。20、創(chuàng)立無煙醫(yī)院【C】對有吸煙史的住院患者進(jìn)展戒煙安康教育。第三章 患者平安一、確立查對制度，識別患者身份21、在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時使用、年齡兩項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。*重點(diǎn)【

10、C】(1)有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬述患者：科室醫(yī)師在進(jìn)展診療活動需要核對患者身份時應(yīng)同時使用、住院號等至少兩項(xiàng)是被患者身份，具體見查對制度。(2)至少同時使用兩種患者身份識別方式，如、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等制止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)：科室人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。【B】符合，并各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度?！続】符合，并查對方確，診療活動中查對制度落實(shí)22、【C】(1)患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。(2)對重點(diǎn)患者，

11、如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。(3)對無法進(jìn)展患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。(4)對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員述自己的患者，由患者陪同人員述患者?！綛】符合，并科室有轉(zhuǎn)科交接登記?！続】符合，并重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落實(shí)，持續(xù)改良有成效。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟23、執(zhí)行醫(yī)囑制度【C】(1)有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)：科室人員遵循醫(yī)囑制度和處方制度(2)醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程?！続】符合，并醫(yī)囑、處方合格

12、率95%：科室應(yīng)到達(dá)。24、口頭醫(yī)囑執(zhí)行【C】有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程：醫(yī)務(wù)人員掌握口頭醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行的程序。下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補(bǔ)記。三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤25、術(shù)前準(zhǔn)備【C】(1)有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度：手術(shù)及介入科室醫(yī)務(wù)人員知曉并執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。(2)擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)前方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑：嚴(yán)格執(zhí)行【A】符合，并術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%：科室執(zhí)行率到達(dá)100%26、手術(shù)部位識別標(biāo)識【C】(1)有手術(shù)部位識別標(biāo)記相關(guān)制度與流程：科室醫(yī)務(wù)人員知曉并執(zhí)行手術(shù)部位識別標(biāo)

13、示制度及手術(shù)部位標(biāo)示流程。(2)制度中重點(diǎn)是：哪些手術(shù)需要進(jìn)展標(biāo)記、標(biāo)記時間、標(biāo)記方法、標(biāo)記實(shí)施者、標(biāo)記中患者應(yīng)參與及如何參與。(3)要求患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。【A】符合，并涉及雙側(cè)、多重構(gòu)造、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%：科室手術(shù)部位標(biāo)示執(zhí)行率到達(dá)100%。27、有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。*重點(diǎn)【C】(1)有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程：手術(shù)及介入相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員知曉并執(zhí)行手術(shù)平安核查制度及手術(shù)風(fēng)險評估制度。(2)按照要求執(zhí)行并實(shí)施三步平安核查，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)平安核查表依次核對患者身份、性別、年齡、病案號、手

14、術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體植入物、影像學(xué)資料等容。 第二步：手術(shù)開場前：三方共同核查患者身份、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份、性別、年齡、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等容。(3)準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照手術(shù)風(fēng)險評估制度規(guī)

15、定的流程，實(shí)施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等容，并正確記錄。(4)科室手術(shù)平安核查工程填寫完整。【A】符合，并科室手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求28、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)【C】(1)有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)：科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度。(2)科室手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷?！続】符合，并科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性95%。29、醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等?！綜】(1)有手衛(wèi)生相關(guān)要求手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等 的宣教、圖示：檢查科室及手術(shù)

16、室有無相關(guān)材料。(2)洗手正確率85%：醫(yī)務(wù)人員能夠正確進(jìn)展六步洗手法洗手?！綛】符合，并洗手正確率90%。【A】符合，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。五、特殊藥物的管理，提高用藥平安30、對高濃度電解質(zhì)、易混淆聽似、看似的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。1【C】(1)嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度：科室醫(yī)務(wù)人員知曉并執(zhí)行相關(guān)制度麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品等相關(guān)制度(2)有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性

17、藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定：相關(guān)藥品存放應(yīng)符合規(guī)，醫(yī)務(wù)人員知曉此類藥品存放的特殊要求【A】符合，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。2【C】(1)有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定：科室執(zhí)行高危藥品包括高濃度電解質(zhì)、細(xì)胞毒藥品臨床應(yīng)用管理方法相關(guān)規(guī)定(2)對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示標(biāo)識病區(qū)根據(jù)藥學(xué)部相似藥品目錄，核查本病區(qū)相似藥品目錄，對相似藥品按規(guī)定分開放置，并貼警示標(biāo)志：相關(guān)員工

18、知曉管理要求、具備識別技能。31、【C】(1)所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字：護(hù)士操作時嚴(yán)格執(zhí)行(2)有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口：科室人員了解這個流程。(3)開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用：超說明書用藥按照超說明書用藥管理規(guī)定執(zhí)行?！綛】符合，并建立藥品平安性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報(bào)告并記錄：醫(yī)務(wù)人員掌握并執(zhí)行可疑藥品不良反響與藥品損害事件監(jiān)測報(bào)告管理制度的規(guī)定及時報(bào)告，并將患者發(fā)生的藥品不良反響如實(shí)記入病歷中。

19、【B】臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反響的咨詢效勞。六、臨床危急值報(bào)告制度32、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定危急值工程，建立危急值管理制度?！綜】有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程：科室義務(wù)人員知曉并嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度與工作流程33、嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度與流程。*重點(diǎn)【C】(1)醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門危急值工程及容，能夠有效識別和確認(rèn)危急值：要求檢驗(yàn)科、影像科等醫(yī)技部門工作人員知曉本科室危急值工程表，臨床科室至少應(yīng)了解哪些部門提供危急值及常見的局部危急值。(2)科室接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確

20、認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄：嚴(yán)格執(zhí)行(3)醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄：嚴(yán)格執(zhí)行。七、防與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療平安不良事件34、有主動報(bào)告醫(yī)療平安不良事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。*重點(diǎn)【C】(1)有醫(yī)療平安不良事件的報(bào)告制度與流程：科室醫(yī)務(wù)人員知曉并執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療平安不良事件上報(bào)制度及上報(bào)流程。(2)有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療平安不良事件：科室工作人員了解不良事件上報(bào)的途徑網(wǎng)絡(luò)上報(bào)、表格上報(bào)、緊急上報(bào)(3)科室醫(yī)護(hù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%【B】符合，并有指定部門統(tǒng)一收集、核

21、查醫(yī)療平安不良事件：科室應(yīng)知曉制定部門是醫(yī)務(wù)部。全院員工對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。35、鼓勵上報(bào)醫(yī)療平安不良事件【C】(1)建立有醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告的鼓勵機(jī)制：每上報(bào)一例，核實(shí)后獎勵20元。(2)對不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度：科室人員應(yīng)知曉制度是非懲罰性的、自愿性的。十、患者參與醫(yī)療平安36、醫(yī)務(wù)人員鼓勵患者參與醫(yī)療平安【C】(1)有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療平安活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定：鼓勵患者參與醫(yī)療平安的管理規(guī)定并執(zhí)行。(2)針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的安康教育，提出供選擇的診療方案：科室應(yīng)對患者進(jìn)展相關(guān)的安康教育并有材料。(3)宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療平安活動，如在就診

22、時提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對保障診療效勞質(zhì)量與平安的重要性：臨床工作中切實(shí)執(zhí)行?！綛】符合，并患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)未患者提供詳細(xì)的病情介紹及可選擇的診療方案替代醫(yī)療方案37、主動邀請患者參與醫(yī)療平安【C】(1)邀請患者主動參與醫(yī)療平安管理，尤其是患者在承受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前鼓勵患者主動參與手術(shù)部位標(biāo)記等、或使用藥物治療前鼓勵患者主動提供、床號等信息、或輸液輸血前鼓勵患者主動提供、床號等信息，有具體措施與流程。(2)鼓勵患者向藥學(xué)人員提出平安用藥咨詢：門診設(shè)立有用藥咨詢窗口；病房局部科室設(shè)有臨床藥師；臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵患者進(jìn)展用要咨詢。第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與

23、持續(xù)改良一、質(zhì)量與平安管理組織38、有健全的質(zhì)量管理體系?！綜】科室建立質(zhì)量與平安管理小組，人員組成及職責(zé)明確?！綛】科室有質(zhì)量與平安管理小組活動記錄，定期專題研究質(zhì)量與平安工作?？浦魅蔚墓芾硇袨樵诨顒佑涗浿杏斜磉_(dá)。39、科主任是科室質(zhì)量與平安管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與平安管理及持續(xù)改良相關(guān)任務(wù)?！綜】1有科室質(zhì)量與平安管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2有科室質(zhì)量與平安管理工作方案并實(shí)施。3有科室質(zhì)量與平安工作制度并落實(shí)。4有科室質(zhì)量與平安管理的各項(xiàng)工作記錄。【B】1對科室質(zhì)量與平安進(jìn)展定期檢查，并召開會議，提出改良措施。2對本科室質(zhì)量與平安指標(biāo)進(jìn)展資料收集和分析。3能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法

24、與工具進(jìn)展持續(xù)質(zhì)量改良?！続】科室質(zhì)量與平安水平持續(xù)改良，成效明顯。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良40、執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。【C】1落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。2有科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度?！綛】 科室有對制度落實(shí)情況的檢查記錄，以及對醫(yī)務(wù)部督導(dǎo)情況的整改記錄。41、有臨床技術(shù)操作規(guī)和臨床診療指南。【C】1有專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)和臨床診療指南。2對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)和指南開展醫(yī)療工作?！綛】對規(guī)、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。 【A】根據(jù)醫(yī)學(xué)開展和本院實(shí)際，對規(guī)和指南及時進(jìn)展補(bǔ)充完善。42、堅(jiān)持嚴(yán)格要求

25、、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，強(qiáng)化根底理論、根本知識、根本技能培訓(xùn)與考核?！綜】科室培訓(xùn)：結(jié)合本科室制定三基三嚴(yán)培訓(xùn)方案，每月至少一次集中培訓(xùn)，并做好記錄、備案，納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核體系?？剖铱己耍豪迷缃话?、查房、手術(shù)或?qū)ｎ}考核等方式，按科室三基考核方案對醫(yī)師進(jìn)展考核，并有記錄?！綛】在崗人員參加三基培訓(xùn)覆蓋率100%?！続】在崗人員參加三基考核合格率100%。指全院考核，理論、實(shí)踐技能考核由醫(yī)務(wù)部組織，統(tǒng)一命題，集中進(jìn)展43、有醫(yī)療風(fēng)險管理方案?！綜】按醫(yī)療平安不良事件上報(bào)制度規(guī)定進(jìn)展醫(yī)療平安不良事件上報(bào)。，無隱瞞和漏報(bào)。44、落實(shí)患者平安目標(biāo)?！綜】1科室將實(shí)施患者平安目標(biāo)作為推動患者平安管理的

26、根本任務(wù)。知曉患者平安目標(biāo)十項(xiàng)，在質(zhì)量與平安活動小組活動記錄中有表達(dá)。2組織患者平安目標(biāo)相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者平安目標(biāo)的知曉率90%。45、開展防醫(yī)療風(fēng)險確?；颊咂桨驳南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)?！綜】1有防醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者平安典型案例的分析。2有針對共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程容。3有針對醫(yī)療風(fēng)險防的工作制度、流程、規(guī)、預(yù)案等進(jìn)展培訓(xùn)的方案并實(shí)施。46、科室質(zhì)量與平安管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作?！綜】科室質(zhì)量管理小組人員，承受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能?！綛】應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改良活動，有案例說

27、明?！続】科室管理工作有持續(xù)改良。47、有全員質(zhì)量與平安教育和培訓(xùn)?！綜】1根據(jù)年度質(zhì)量與平安管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)方案。2開展院、科兩級的質(zhì)量與平安教育和培訓(xùn)，有記錄。 【B】定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與平安教育和培訓(xùn)?！続】培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員結(jié)實(shí)樹立質(zhì)量和平安意識，管理人員能運(yùn)用方法持續(xù)改良質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。三、醫(yī)療技術(shù)管理48、依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)效勞，與功能任務(wù)相適應(yīng)?！綜】醫(yī)療技術(shù)效勞工程符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目圍要求，與功能任務(wù)相適應(yīng)。科室診療工程不超圍【B】醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。知曉醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度49、醫(yī)學(xué)倫理委員會承當(dāng)醫(yī)療技術(shù)倫

28、理審核工作。【C】醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承當(dāng)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新工程的審核?？剖议_展第三類技術(shù)等有倫理委員會審核。50、建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)?！綜】落實(shí)一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級分類管理，重點(diǎn)是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險技術(shù)。知曉醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度及新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度的重要容51、有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施?！綛】醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。知曉醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理制度醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案52、實(shí)行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。*重點(diǎn)【

29、B】科室有高風(fēng)險診療操作人員資質(zhì)能力的登記記錄等，知曉手術(shù)分級管理制度、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，相關(guān)人員知曉自己的授權(quán)操作圍。53、建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管理。*重點(diǎn)【C】按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)能力申報(bào)、考評、復(fù)評、考察、再評估的書面記錄。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改良54、有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)臨床診療行為的重要容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制?！綜】科室臨床路徑實(shí)施小組人員組成、職責(zé)明確。相關(guān)人員知曉。更換人員時有上報(bào)，有記錄。55、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)

30、施教育培訓(xùn)?！綜】1有臨床路徑病種的執(zhí)行文本及各版本表單。 2有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。在病程中表達(dá)患者的知情同意，詢問入徑患者確實(shí)知曉。3對相關(guān)的科室人員實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。開展新病種前、修訂表單后有相應(yīng)的培訓(xùn)記錄及全員考核試卷。4有本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。相關(guān)人員知曉【B】停頓*病種臨床路徑工作時有討論會議記錄【A】根據(jù)實(shí)施效果評價，及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。調(diào)整、修訂、優(yōu)化有記錄。56、建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改良臨床路徑與單病種質(zhì)量管理?！綛】科室實(shí)施小組在每季度的評

31、估會議記錄中有表達(dá)收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷等容?！続】實(shí)施過程和效果進(jìn)展評價分析，在每季度的評估會議記錄中有表達(dá)。57、對執(zhí)行臨床路徑的病例，將平均住院日、診療效果、30日再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測圍?！綜】對執(zhí)行臨床路徑的病例，有將平均住院日、診療效果、30日再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測圍的規(guī)定與程序。【B】按照制度規(guī)定，每月由管理員進(jìn)展一次指標(biāo)數(shù)據(jù)匯總，提交科室實(shí)施小組。每季度召開一次評估會議，會議記錄提交醫(yī)務(wù)部。【A】對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者到達(dá)入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。58、對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)

32、展?jié)M意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改良路徑標(biāo)準(zhǔn)?！綜】科室實(shí)施小組對每一例入徑患者進(jìn)展?jié)M意度調(diào)查。知曉醫(yī)務(wù)部定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展?jié)M意度調(diào)查?！綛】每季度對相關(guān)信息進(jìn)展匯總與分析。提出持續(xù)改良措施。在每季度評估會議記錄中有表達(dá)。59、專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息?！綜】明確科室單病種信息上報(bào)人員，知曉上報(bào)途徑。【B】有鼓勵措施鼓勵上報(bào)病例與實(shí)際相符，無漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)?！続】上報(bào)信息正確、可靠、及時。五、住院診療管理與持續(xù)改良60、由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。【C】知曉患者病情評估制度有關(guān)容

33、，至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與容、時限要求、記錄文件格式等。【B】病歷容能夠表達(dá)患者病情評估結(jié)果為診療方案提供依據(jù)61、按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)診療行為?！綜】1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)和藥物臨床應(yīng)用指南等2有對臨床診療指南、診療規(guī)和藥物臨床應(yīng)用指南的培訓(xùn)記錄62、根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查?！綜】1進(jìn)展有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。有相應(yīng)的知情同意書，并按要求簽字。2依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療方案及時進(jìn)展變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中?！綛】有

34、大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價?！続】臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改良。63、規(guī)使用與管理抗菌藥物。【C】抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)。64、規(guī)使用與管理腸道外營養(yǎng)療法?！綜】1有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)或指南。2按處方醫(yī)囑由藥學(xué)部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制規(guī)要求。3不具備藥學(xué)部門集中配制條件，由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊護(hù)理人員配制。65、遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)?！綜】按照規(guī)與程序使用激素類藥物及血液制劑。66、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)使用?！綜】1規(guī)、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物。2對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥

35、方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。67、開展單病種過程質(zhì)量管理。【C】有單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，管理臨床診療活動。68、對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最正確的住院診療方案/方案?！綜】按照疑難危重患者管理的相關(guān)制度管理患者，如危重患者協(xié)調(diào)管理制度、會診制度、病例討論制度等。69、加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量管理。【C】1住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級管理。2根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組收治患者的診療活動承當(dāng)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與平安。4對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。70

36、、每一位住院患者均有適宜的診療方案，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)。【C】1根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理方案等。2根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。 3上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中表達(dá)。4診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導(dǎo)。【B】1有保證診療方案適宜性的多種措施，并落實(shí)。2有科室質(zhì)量監(jiān)視管理，對存在問題及時反響。【A】上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率100%。71、有院會診管理制度與流程?！綜】嚴(yán)格執(zhí)行會診制度包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求等。72、有醫(yī)師外出會診管理制度與流程?！?/p>

37、C】醫(yī)師外出會診符合會診制度相關(guān)規(guī)定。配合醫(yī)務(wù)部建立醫(yī)師外出會診管理檔案。73、醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求?！綜】1經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等效勞，包括在生活或工作中的考前須知等。2隨訪形式包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。3建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。4為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。【B】對隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。【A】1對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改良有成效。2首次隨訪由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。74、出院患者有出院小結(jié)，主要容記錄完整，與住院病歷記錄容保持一致。

38、【C】患者出院小結(jié)記錄主要容完整，與住院病歷記錄容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名?！綛】主動向患者告知出院記錄中主要容，并提供相應(yīng)咨詢。【A】持續(xù)改良有成效，出院小結(jié)100%規(guī)。75、醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與平安指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改良的效果。【C】1醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與平安指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者平安類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。2定期分析質(zhì)量與平安指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療效勞能力與質(zhì)量水平?！綛】根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與平安管理需要，建立本科室的質(zhì)量與平安指標(biāo)并定期分析，對有針

39、對性的改良措施。【A】各項(xiàng)質(zhì)量與平安指標(biāo)呈正向變化趨勢。76、根據(jù)病歷書寫根本規(guī)，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價?！綜】1有病歷書寫根本規(guī)與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2將病歷書寫根本規(guī)作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的根本容之一，醫(yī)師知曉率100%。3病歷書寫為臨床醫(yī)師三基訓(xùn)練主要容之一。4將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反響。5科室病歷質(zhì)控人員定期開展質(zhì)控活動，有記錄。77、對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。*重點(diǎn)【C】1對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2有縮短平均住院日的具體措施。3應(yīng)用臨床路徑控制患者平均住院日?！綛】相關(guān)醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施?！?/p>

40、A】平均住院日到達(dá)控制目標(biāo)。78、對住院時間超過30天的患者進(jìn)展管理與評價。*重點(diǎn)【C】科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價分析記錄。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改良79、有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)性文件?！綜】1手術(shù)分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。2手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。3手術(shù)醫(yī)師知曉率100%?！続】手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。80、有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。【C】手術(shù)醫(yī)師對醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序知曉率100%281、有患者病情評估與術(shù)前討論制度?！綜】知曉患者病情評估制度及病例

41、討論制度的容，術(shù)前討論根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及容，容包括：1患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)圍。2手術(shù)風(fēng)險評估。3術(shù)前準(zhǔn)備。4臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。5明確是否需要分次完成手術(shù)等?！続】術(shù)前討論規(guī)，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改良成效。82、 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療方案或方案?！綜】1為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療方案或方案。2手術(shù)治療方案記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3根據(jù)手術(shù)治療方案或方案進(jìn)展手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。【A】手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改良成效。83、在患者手術(shù)前履行知情同意。【

42、C】1手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)展，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。2手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。3腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。4手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇方法等。5知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬簽署。【B】針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果?！続】1患者及近親屬對知情同意容充分理解。2

43、知情同意書簽署規(guī)，容完整，合格率100%。84、有重大手術(shù)報(bào)告審批制度?！綜】臨床科室手術(shù)醫(yī)師知曉制度與流程，并按規(guī)定上報(bào)【A】審批資料完整，無違規(guī)案例。85、 有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與平安。【C】相關(guān)人員知曉急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，并落實(shí)。86、 有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。【C】相關(guān)人員知曉并執(zhí)行有關(guān)制度與規(guī)。【B】類切口手術(shù)時間2小時手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%。【A】手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)。87、 按照病歷書寫根本規(guī)完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄?！綜】1手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時完成手術(shù)記錄特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名。2參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后

44、即時完成術(shù)后首次病程記錄。3相關(guān)人員知曉上述規(guī)定?！続】手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。88、 手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄?！綜】相關(guān)人員知曉手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程【B】1對病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。2腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。【A】手術(shù)離體組織送檢率100%。89、 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他效勞方案?！綜】1手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。2每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。3在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或

45、再手術(shù)或放化療等方案。4對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5相關(guān)人員知曉制度與流程。圍手術(shù)期管理制度90、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位?！綜】1醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。2手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。3對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防深靜脈栓塞、肺栓塞的常規(guī)與措施?！続】有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改良術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。91、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，并有開展工作的記錄。【C】由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組定期對手術(shù)質(zhì)量、手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控

46、制指標(biāo)等進(jìn)展評價。92、醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與平安指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改良效果的記錄。*重點(diǎn)【C】1醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與平安指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫，包括a住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非方案重返再次手術(shù)例數(shù)。b手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。c手術(shù)后感染例數(shù)按手術(shù)風(fēng)險評估表的要求分類。d圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。e單病種過程核心質(zhì)量管理的病種。2定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與平安指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平?！綛】根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改良措施。【A】各項(xiàng)質(zhì)量與平安指標(biāo)呈正向變化趨勢。93、有非方案再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析、反響、整改和控

47、制體系。*重點(diǎn)【C】1將控制非方案再次手術(shù)作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。2把非方案再次手術(shù)指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。3對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改良94、醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。1有專門組織、專人負(fù)責(zé)管理【C】醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作：2有相關(guān)管理制度【C】有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理方法：臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用系列制度、生物制劑含血液制劑、細(xì)胞毒性藥物及高危藥

48、品臨床使用管理方法【B】符合，并醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度：熟悉醫(yī)院制度匯編中藥事管理制度、藥學(xué)信息平臺公示的相關(guān)藥事法規(guī)及制度【A】符合，并優(yōu)先使用國家根本藥物符合相關(guān)規(guī)定：醫(yī)院根本用藥供給目錄2021年版標(biāo)準(zhǔn)基者為國家根本藥物，要求臨床醫(yī)師優(yōu)先合理使用【A】抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定：嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理系列制度，尤其是抗菌藥物臨床應(yīng)用根本原則、圍手術(shù)期預(yù)防性用藥管理規(guī)定、抗菌藥分級管理方法3建立藥品質(zhì)量控制體系【C】有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程：臨床科室、護(hù)理單元發(fā)現(xiàn)或疑心藥品質(zhì)量問題，及時報(bào)告藥學(xué)部。95、執(zhí)行處方管理方法，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合

49、理用藥1執(zhí)行處方管理方法【C】有醫(yī)師處方符合處方管理方法相關(guān)要求的制度與程序：臨床醫(yī)師處方遵循處方管理方法。處方書寫規(guī)、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)視管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合處方管理方法規(guī)定。【C】有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序：臨床科室熟悉并執(zhí)行超說明書用藥管理規(guī)定2已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷【C】患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄?！綜】所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存?！綛】符合，并病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析。3落實(shí)各類手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的

50、規(guī)定【C】有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)展規(guī)管理：嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期預(yù)防性用藥管理規(guī)定【B】符合，并 類切口手術(shù)時間2小時手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30%?！続】符合，并 圍術(shù)期預(yù)防感染規(guī)，符合指導(dǎo)原則等要求。96、有藥物平安性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反響，并將不良反響記錄在病歷之中。*重點(diǎn)【C】發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反響或藥害事件，積極進(jìn)展臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)展及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)視管理部門：【C】將患者發(fā)生的藥品不良反響如實(shí)記入病歷中：科室如實(shí)

51、記載十九、輸血管理與持續(xù)改良97、依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)制定輸血管理文件。 【C】有輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)、制度的培訓(xùn)記錄?！綛】科室按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作，對存在問題有改良措施并得到落實(shí)?！続】臨床醫(yī)護(hù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%，并嚴(yán)格按照相關(guān)制度操作。98、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血。 【C】醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定，做到科學(xué)、合理用血?！綛】自體輸血率到達(dá)25%。【A】自體輸血率到達(dá)35%。99、開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。 【B】1各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)展評價。2臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核。100、輸血前，對從血庫領(lǐng)出血液進(jìn)展檢查核對。*重點(diǎn)【C】由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。查對制度101、有輸血不良反響及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)。*重點(diǎn)【C】有輸血不良反響及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)。知曉并嚴(yán)格執(zhí)行平安輸血操作規(guī)程【B】科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。102、 有用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度?！綜】1用血的申請單、發(fā)血單、輸