問診、病歷書寫、診斷教程步驟

1、問診、病歷書寫、診斷教程步驟 問診是醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲得病史資料的過程，是病史采集的主要手段。 第 一 章 問診的方法與技巧1、從禮節(jié)性交談開始；2、問診一般由主訴開始，逐步深入,進行有目的、有層次、有順序的詢問；您哪兒不舒服？您為什么來看病？例如：腹痛發(fā)熱咳嗽例如：全身浮腫皮膚黃染頸部摸到腫塊以腹痛為例：腹痛多長時間？是什么性質(zhì)的腹痛？腹痛位于哪個部位？是陣發(fā)性還是持續(xù)性腹痛？腹痛時還有沒有其他地方不舒服？以咳嗽為例：咳嗽多長時間？有無咳痰？是什么性質(zhì)的痰？痰是什么顏色？咳嗽時有沒有其他不適？3、避免暗示性提問和逼問； 暗示性提問是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問

2、方式。 您大便發(fā)黑嗎？您上腹痛時放射到右肩嗎？您頭痛時伴有惡心嘔吐?您大便是什么顏色的？您上腹痛時還有其他地方痛嗎？您除了頭痛還有無其他不適？4、避免重復(fù)提問；5、避免使用有特定意義的醫(yī) 學(xué)術(shù)語；6、注意及時核實患者陳述中 不確切或有疑問的情況。第 二 章問 診 的 內(nèi) 容一般項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)史及生育史家族史（一）一般項目： 包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及其可靠程度等。（二）主訴(chief complains) ： 即患者最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征。應(yīng)使用一、兩句話加以概括，同時注明主訴自發(fā)病到就診的時間。咽痛

3、、高熱2天活動后心悸氣短2年，下肢水腫2周多飲、多尿、多食伴消瘦1年確診急性白血病半年，入院行化療發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石1年，入院行手術(shù)治療舉例（三）現(xiàn)病史（病史的主體）2. 主要癥狀特點 包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素。1. 起病情況及患病的時間以腹痛為例：中上腹痛多為胃、十二指腸或胰腺疾病；右下腹痛為闌尾炎或附件疾??；右上腹痛為膽囊炎；全腹痛可能為急性腹膜炎等。中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛多為胃、十二指腸潰瘍穿孔；中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇多為急性胃炎或胰腺炎；膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛。 如外傷、中毒、感染等病因，以及氣候變化、環(huán)境變化、情緒波動、起居飲食失

4、調(diào)等。 4. 病情的發(fā)展和演變 包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。3. 病因與誘因5. 伴隨癥狀 在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這通常是鑒別診斷的依據(jù)?？┭鲅鞍橛泻聿堪W感、胸悶、咳嗽。出血后除非咽下才有黑便。嘔血出血前有上腹不適、惡心、嘔吐等。出血后常有黑便。7. 病程中的一般情況 包括精神、體力、睡眠、飲食與大小便的情況。 6. 診治經(jīng)過 包括既往診斷情況、檢查結(jié)果、治療經(jīng)過等。起病情況及患病的時間2. 主要癥狀特點3. 病因與誘因4. 病情的發(fā)展和演變5. 伴隨癥狀6. 診治經(jīng)過7. 病程中的一般情況主訴 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右胸痛三天現(xiàn)病史 患者四天前因淋雨受涼后全

5、身不適，出現(xiàn)咽痛。次日晨出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，約半小時后覺發(fā)熱、頭痛，測體溫39度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼吸時加重。自服去痛片后出汗，體溫稍降，但未降至正常。昨日再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達39.5，咳嗽、胸同痛加劇，并咳出少量鐵銹色痰，今來我院就診。病后食欲下降，尿量減少，色黃，大便干結(jié)，睡眠差。（四） 既往史： 包括既往健康狀況和過去曾患過的疾病、外傷史、手術(shù)史、預(yù)防接種史、過敏史等。（五） 系統(tǒng)回顧 包括頭顱五官、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀態(tài)等。（六） 個人史 包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣及嗜好、冶游史

6、等。（七） 婚姻史（八） 月經(jīng)史及生育史初潮年齡行經(jīng)期月經(jīng)周期末次月經(jīng)或絕經(jīng)時間（九） 家族史第 三 章特殊情況的問診技巧（一）緘默與憂傷（二）焦慮與抑郁（三）多話與嘮叨（四）憤怒與敵意（五）多種癥狀并存（六）文化程度低下或語言障礙（七）重危、晚期患者（八）殘疾患者（九）老年人（十）兒童（十一）精神疾病患者病 歷 書 寫 病歷是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，反映病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。由問診、體格檢查、實驗室檢查和其他檢查所獲得的資料綜合而成。 病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實。格式要規(guī)范。描述要精練，用詞要恰當(dāng)。書寫要全面，病歷各項都應(yīng)填全，不可遺漏。 病 歷 的 種 類住院期間病例，

7、包括完整病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄等。門診病歷，包括初診、復(fù)診和急診記錄等。一般項目主訴現(xiàn)病史既往史（一）住院病歷包括：系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)及生育史家族史體格檢查實驗室及特殊檢查摘要（二）入院記錄 是完整住院病歷的簡要形式，其主訴與住院病歷相同，其他病史和體格檢查可簡明扼要，免去摘要。（三）病程記錄 是病人在整個住院期間病情發(fā)展變化和診治過程的全面記錄。病程記錄的主要內(nèi)容：1、患者的自覺癥狀及其一般情況；2、病情變化、癥狀體征改變、新出現(xiàn)的癥狀、各項實驗室及特殊檢查結(jié)果，以及對這些結(jié)果的分析；3、各種診療操作記錄；4、對臨床診斷的補充或修正，

8、及其理由；5、上級醫(yī)師查房意見；6、治療情況，包括治療方案、治療反應(yīng)、更改治療方案的理由；7、會診意見。門診病歷的書寫要求1、簡明扼要，重點突出；2、一時難以確診者，可暫作癥 狀代診；3、應(yīng)記錄就診的準確時間。診斷疾病的步驟和臨床思維方法 診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，是把調(diào)查的材料經(jīng)過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。診斷的過程就是認識疾病客觀規(guī)律的過程。第 一 章診 斷 疾 病 的 步 驟1、搜集資料（1）病史（2）體格檢查（3）實驗室及其他輔助檢查2、分析綜合資料（1）仔細判斷搜集資料的價值；（2）將可靠的陽性發(fā)現(xiàn)按其重要性的 順序羅列；（3）選擇一個或可能是23個主要的 臨床表現(xiàn)

9、；（4）將具有這些臨床表現(xiàn)的疾病一一 權(quán)衡，進行排列；（5）選擇一個最能解釋全部臨床表現(xiàn) 的疾病，形 成診斷假設(shè)，如暫時 不能，保留幾種疾病予以進一步 考慮。3、驗證或修正診斷（1）對全部資料進行核實；（2）合理部署必要的化驗與輔助檢查；（3）觀察疾病過程。第 二 章臨 床 思 維 方 法 臨床思維方法是指對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種邏輯方法。臨床思維的兩大要素：1、臨床實踐2、科學(xué)思維 這是將疾病的一般規(guī)律運用于判斷特定的個體所患疾病的思維過程，是對實踐材料整理加工、分析綜合的過程，是對具體的臨床問題的綜合比較、判斷推理的過程。臨床診斷思維的基本原則1、實事求是的原則；2、“一元論”原則；3、用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇 診斷的原則；4、首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷， 然后考慮功能性疾病；5、首先考慮可治的疾病，以便早 期及時地予以處理了；6、簡化思維程序的原則。臨床思維的誤區(qū)常見誤