ICU護理評估-PPT課件

1、ICU患者護理評估課程目標熟悉持續(xù)和系統(tǒng)評估危重患者及其家屬的重要性掌握不同階段危重患者的評估原則 入院前評估 入院快速評估 全身系統(tǒng)評估 持續(xù)評估熟悉對病情變化的評估危重患者評估的標準方法從頭到腳法 Head-to-toe approach系統(tǒng)法 Systems approach危重患者評估的階段入院前入院時綜合持續(xù)入院前評估患者簡短資料：患者主訴；診斷或入院的原因；相關病史；目前狀況；性別與年齡；監(jiān)測管道；已完成的化驗或檢查等標準床單位準備：床邊監(jiān)護儀和壓力監(jiān)測模塊；EKG導聯(lián)；血壓袖帶；吸引裝置；人工呼吸皮囊；氧氣流量表；給氧裝置；靜脈注射用物；手套；清潔用物；護理病歷標準護理單元要求床

2、單位:鋪備用床,備枕頭(套枕套),棉胎,鋪床單,床處于最低平放狀態(tài),與墻頭平齊,床欄上無膠布痕跡監(jiān)測導線:標準導線(EKG,NBP,SpO2)纏繞整齊放置在床頭柜上床頭柜:柜內(nèi)物品按標準放置床頭桌:與床尾平齊病歷:整齊放置在床頭左上角治療桌:干凈整潔,無雜物.病人藥柜:無任何藥物,無膠布粘貼痕跡,無雜物危重病患者轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護原則：需要持續(xù)監(jiān)護或治療的重癥監(jiān)護病人VS需要診斷性檢查或治療禁止轉(zhuǎn)運的情況：心跳、呼吸停止有緊急插管指征但未插管血流動力學極不穩(wěn)定，但未使用藥物院內(nèi)轉(zhuǎn)運能增加監(jiān)護患者的并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)：ICP增高、腦缺氧呼吸系統(tǒng)：過度通氣、低通氣、氣道阻塞、誤吸、氣胸、血氣改變心血管系統(tǒng)：

3、血壓升高或下降、心律失常、心肌缺血胃腸系統(tǒng)：惡心、嘔吐ICU患者轉(zhuǎn)運程序決定：轉(zhuǎn)運前評估、轉(zhuǎn)運前準備、焦慮和疼痛的評估與處理計劃：與接收部門的聯(lián)系、選擇轉(zhuǎn)運儀器、選擇合適運送人員、選擇特殊儀器或藥物、充分估計途中可能的并發(fā)癥實施：轉(zhuǎn)運前確認、轉(zhuǎn)運途中監(jiān)測轉(zhuǎn)運中注意事項解釋，焦慮與疼痛的處理氣道管理頸椎固定清理呼吸道糾正異常ABG，處理氣胸失血病人兩路靜脈，備血先提微泵用藥要充分有創(chuàng)測壓管的管理明顯標記血管活性藥物整床轉(zhuǎn)運引流管管理(胸管不要夾閉,各類引流管妥善固定(與患者的雙手分隔)生命體征的記錄(每15分鐘要有記錄)其它安全措施床欄使用：所有ICU患者均須使用床欄輪椅患者：不要前傾，須有工作

4、人員陪同平車患者：床欄、轉(zhuǎn)運板輪椅運送安全將輪椅推至患者床旁與床尾平齊，面向床頭。翻起腳踏板 將閘制動站在輪椅背后，用兩手臂壓住椅背，一只腳踏住椅背下面的橫擋，以固定輪椅。將患者扶入輪椅翻下腳踏板，讓患者雙腳置于其上。 天冷需用毛毯保暖在推送過程中注意觀察患者情況，下坡應減速 過門檻時，翹起前輪，避免過大的震動。平車運送安全車速適宜上下坡時，患者頭部位于高處進出門時，不能用車撞門使用轉(zhuǎn)運板入院時快速評估遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評估B-呼吸評估C-循環(huán)和腦灌注的評估C-主訴D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測管道一般狀況的評估患者是否清醒是否已連接必要的監(jiān)護設備（呼吸機、監(jiān)護儀）

5、緊急藥物是否已使用？重要化驗有無采集？氣道和呼吸的評估-A 和B患者是否能交談或者是否有胸部起伏？如果患者有呼吸，觀察呼吸頻率、深度、形態(tài)及輔助肌的使用觀察呼吸困難的表現(xiàn)：煩躁、焦慮、意識改變有無氣道異物梗阻？已建立的人工氣道是否通暢并妥善固定？聽診兩肺呼吸音觀察自主呼吸情況指脈搏氧飽和度監(jiān)測循環(huán)和腦灌注的評估-C脈搏的評估床邊監(jiān)護儀血壓和體溫皮膚顏色和毛細血管充盈患者是否清醒？患者的反應:”請將手放至胸前”主訴-C關注出現(xiàn)致命癥狀的臟器關注伴隨癥狀體檢判斷入院可能原因藥物和診斷性檢查-D盡快建立靜脈通路開始記錄出入量如果已用藥，檢查藥物劑量和輸注速度重要化驗標本和檢查：電解質(zhì)、快速血糖、血常

6、規(guī)、凝血化驗、血氣分析、胸片、CT快速回顧化驗和檢查結果，找出異常結果或與潛在并發(fā)癥有關的報告儀器和監(jiān)測管道-E快速評估各類管道的部位和是否通暢觀察引流量、顏色和氣味確定所有儀器在工作狀態(tài)并有標記入院時快速評估G-一般狀況的評估 是否清醒？A-氣道評估 是否通暢？人工氣道的位置B-呼吸評估 呼吸深度和質(zhì)量的評估；呼吸音；自主呼吸情況C-循環(huán)和腦灌注的評估 EKG；血壓；脈搏；毛細血管充盈；活動性出血；病人清醒程度和反應C-主訴 關注相關系統(tǒng)；關注伴隨癥狀D-藥物和診斷性檢查 入院前用藥；現(xiàn)用藥；化驗和檢查結果E-儀器和監(jiān)測管道 各類管道是否通暢？是否有明顯標記入院后綜合評估獲得患者基礎資料了解

7、患者發(fā)病前病史評估病情危重程度過去史神經(jīng)系統(tǒng)：是否有抽搐史？暈厥或黑蒙史？有無肢體麻木、刺痛或無力史？有無發(fā)生過聽力、視力或語言障礙？心血管系統(tǒng)：有無心絞痛或心梗史？是否經(jīng)常乏力？有過脈搏不齊嗎？有無高血壓？有無安裝起博器或ICD？呼吸系統(tǒng)：是否有呼吸困難史？呼吸時有無疼痛？經(jīng)常咳嗽嗎？有無咳痰？有無暴露在有害工作環(huán)境史？腎臟系統(tǒng)：排尿次數(shù)有無改變？排尿時有無伴隨疼痛、異常分泌物或者存在排尿困難？有無尿中帶血？胃腸系統(tǒng)：最近有無體重增加或減少？有無食欲改變？有無惡心嘔吐？有無排便規(guī)律改變？有無便中帶血？內(nèi)分泌、血液和免疫系統(tǒng)：有無出血不止現(xiàn)象？是否有慢性感染？有無交流障礙（耳聾、視力障礙、語言

8、不通）？文化程度怎樣？是否能夠清楚獲得護士提供的資料？通常對付壓力或疼痛的方法？最親近的人是誰？是否有重大疾病史？家屬的反應？社會史/家族史年齡，性別身高，體重學歷，職業(yè)婚姻狀況最親近的人宗教信仰家族中有無癌癥、心臟病、高血壓、糖尿病、中風、潰瘍史心理-社會評估意識狀況有無交流障礙？應付能力？對疾病的態(tài)度和期望對監(jiān)護室的了解程度家屬需求對生活的態(tài)度信念和信仰關鍵家屬?各系統(tǒng)體檢從頭到腳法和系統(tǒng)法相結合望、觸、扣、聽疼痛評估應伴隨所有系統(tǒng)的評估與病史采集同時進行呼吸系統(tǒng)評估呼吸頻率和深淺，胸部起伏呼吸道分泌物量與性狀氣管有無移位胸廓前后徑，胸部畸形給氧方式和氧濃度呼吸音聽診血氣分析、HB、SvO

9、2插管患者觀察插管型號和深度及固定呼吸機患者觀察呼吸機設置參數(shù)，人機協(xié)調(diào)置胸管的患者觀察皮下氣腫，胸管引流情況潮式呼吸間停呼吸神經(jīng)系統(tǒng)評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估：GCS評分；瞳孔評估；肢體運動評估；神經(jīng)反射（吞咽反射、角膜反射、巴氏征）疑有腦外傷者，評估有無腦脊液漏評估顱神經(jīng)受損情況：脊柱損傷-評估感覺平面；化驗：血尿電解質(zhì)、滲透壓；尿比重；藥物或酒精濃度有顱內(nèi)壓監(jiān)測者觀察波形和引流性質(zhì)呼吸形態(tài)觀察神經(jīng)系統(tǒng)評估GCS評分GCS評分注意點：1.應記錄最好的評分2.總分3-15分，如前后評分變化大于2分，應引起重視3.語言反應定向力的評估分3方面 人物：能說出自己的名字，并能認出家人 地點：能說出自己家

10、的住址，能說出當前所在的地點 時間：能說出今年是幾幾年4.疼痛刺激的方法：中樞： 擠捏斜方肌 壓迫上眼眶 以指關節(jié)摩擦胸骨 外周： 壓迫甲床（適用于評估偏癱） 注意：疼痛刺激應持續(xù)20-30秒 如有淤青出現(xiàn)，應停止使用相應的刺激方法 如有顱骨或頭面部骨折，不能使用壓眶法心血管系統(tǒng)血壓、心率、心律EKG監(jiān)測：觀察ST段、QT、PR、QRS觀察脈壓差變化。如果兩側(cè)肢體血壓相差超過10-15 mmHg，使用同一側(cè)肢體觀察皮膚顏色和溫度，關注口唇、黏膜和末梢肢體； 評估指甲顏色和毛細血管充盈評估水腫程度檢查頸靜脈充盈觸模脈搏強度化驗和檢查：電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血檢查；胸痛-心肌酶譜和12-導聯(lián)EKG、藥

11、物史（如服地高辛）-藥物濃度檢查靜脈通路，確保血管活性藥物正確輸注檢查所有監(jiān)測管道，確保各監(jiān)測數(shù)據(jù)報警范圍合適；保證監(jiān)測數(shù)據(jù)準確；分析獲得波形凹陷性水腫程度評分0 = no edema +1= trace +2= moderate +3= deep +4= very deep 頸靜脈充盈head up 300Jugular vein enlargement (+)脈搏強度評分0/A-脈搏缺失1-脈搏難以觸及2-脈搏可及但很微弱，輕壓不可及3-正常4-水沖脈D-多普勒腎臟系統(tǒng)評估尿液性質(zhì)和尿量血電解質(zhì)檢查（Bun、Cr）尿常規(guī)檢查（糖、蛋白、血）、尿比重觀察有無尿路感染胃腸系統(tǒng)評估觀察患者營養(yǎng)狀

12、況（身高，體重，皮膚彈性，白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白胃腸PH，潛血大便情況腸鳴音評估腹部觸診觀察引流管部位和引流性質(zhì)營養(yǎng)狀況判斷方法皮膚粘膜皮膚彈性皮下脂肪肌肉毛發(fā)營養(yǎng)良好紅潤有光澤良好豐滿有彈性豐滿結實潤澤營養(yǎng)中等介于兩者之間營養(yǎng)不良干燥無光澤減低菲薄松弛無力稀疏腸鳴音 腸鳴音腸蠕動時，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動, 產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的聲音（氣過水聲）稱為腸鳴音（gurgling sound）。正常腸鳴音每分鐘45次。 腸鳴音活躍 腸鳴音達每分鐘10次以上如急性胃腸炎等腸鳴音亢進 腸鳴音響亮、亢 進，見于機械性腸梗阻腸鳴音減弱 腸鳴音次數(shù)減少, 或35分鐘一次 如低血鉀腸鳴音消失,聽不到腸鳴音如 麻痹性腸

13、梗阻 壓痛 反跳痛內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)評估常與其它系統(tǒng)異常伴隨內(nèi)分泌系統(tǒng)：水電解質(zhì)失衡，代謝紊亂，意識改變等凝血系統(tǒng)：RBC，凝血檢查免疫系統(tǒng)：WBC，體溫皮膚評估Braden危險因素評估皮膚完整性皮膚顏色，溫度和彈性記錄皮膚擦傷，和破損記錄傷口大小，深度，有無分泌物皮膚彈性評估彈性良好用食指和拇指將手背或前臂內(nèi)側(cè)皮膚捏起，松手后立即復原。彈性減退脫水、慢性消耗性疾病BRADEN SCALE感覺潮濕活動方式活動能力營養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走1完全不能移動2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能

14、不足3充足4營養(yǎng)攝入極佳1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題15-16=低危 13-14=中危 小于等于12=高危當總分小于16分時，需在護理計劃上記錄；小于12分時，90%-100%可能發(fā)生壓瘡活動方式和活動狀態(tài)活動受限是引起壓瘡的最危險因素骨突出部位的受壓情況與位置相關如果BRADEN SCALE 評分示活動受限，護士應做到幫助患者移動(翻身)正確的翻身方法: 患者的體位放置- 30 度傾斜 盡量避免90度角側(cè)臥位體表支持物(氣墊床) 營養(yǎng)不良評估患者營養(yǎng)狀況:病史和實驗室檢查 主觀指標：患者以往的營養(yǎng)狀況 客觀指標：患者 的蛋白和水平蛋白20提示患者發(fā)生壓瘡危險性高慢性傷口患者往往營養(yǎng)不

15、良體重不是營養(yǎng)不良的指標肥胖患者也有可能營養(yǎng)不良低于標準體重患者需評估有無營養(yǎng)不良如果BRADEN SCALE 評分示營養(yǎng)不良護士應當：通知醫(yī)生請專業(yè)人員會診每天攝入足夠的維生素和微量元素少量多餐 潮濕保持患者處于干凈、干燥的環(huán)境失禁患者要避免糞便和尿液的刺激盡量避免使用尿不濕以免霉菌感染如果已發(fā)生霉菌感染應立即使 用抗霉菌藥物。 潮濕特別是失禁是促使 壓瘡發(fā)生的因素感覺感覺功能的下降已被認為是壓瘡發(fā)生的高危因素 患者可能感覺不到溫度改變或骨突出部位受壓，從而使保護機制減弱或喪失。 ICU內(nèi)慎用熱療!剪切力和摩擦力在搬動臥床患者或改變臥床患者體位時會拖拉患者從而易受剪切力和摩擦力損傷措施： 抬

16、高患者再移動 不要將患者在床單上拖拉心理-社會評估 精神狀態(tài)評估：觀察情緒，態(tài)度，思想，言談，定向能力，記憶力，注意力等交流能力評估：觀察非語言交流信息如體態(tài)，面部表情，眼神，心率，血壓，呼吸等家屬需求評估誰是“家屬”？患者此次疾病對家庭的影響患者及家屬對監(jiān)護室了解多少？有無宗教信仰？入院后綜合評估過去史：藥物史、手術史、住院史、各系統(tǒng)病史社會史：年齡，性別；身高，體重；學歷，職業(yè)；婚姻狀況；最親近的人；宗教信仰；家族中有無癌癥、心臟病、高血壓、糖尿病、中風、潰瘍史心理-社會評估：意識狀況；有無交流障礙；應付能力；對疾病的態(tài)度和期望；對監(jiān)護室的了解程度；家屬需求；對生活的態(tài)度；信念和信仰各系統(tǒng)

17、體檢：神經(jīng)系統(tǒng)；心血管系統(tǒng)；呼吸系統(tǒng)；腎臟系統(tǒng)；胃腸系統(tǒng)；內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)；皮膚持續(xù)評估持續(xù)評估用于了解病情發(fā)展趨勢，評估病人對治療的反應及判斷新出現(xiàn)問題持續(xù)評估根據(jù)個體所定，但仍需要常規(guī)評估以下情況需做額外評估：交接班；重大操作前后（如氣管插管、胸管置入等）；轉(zhuǎn)運前后；意識改變持續(xù)評估的內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)：意識、瞳孔、反射心血管系統(tǒng)：血壓、心率、心律、毛細血管充盈、脈搏、靜脈輸液通暢、藥物劑量和濃度、血流動力學數(shù)據(jù)呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率和節(jié)律、呼吸音、分泌物顏色和量、SpO2、呼吸機參數(shù)、血氣分析腎臟系統(tǒng)：進出量、尿量和尿色、BUN/Cr胃腸系統(tǒng)：腸鳴音、引流管位置、引流量和顏色、膽紅素和白蛋白

18、數(shù)值內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)：出入量、電解質(zhì)和血糖、血常規(guī)、凝血檢查、體溫、白細胞計數(shù)和分類皮膚：顏色和溫度、完整性、壓瘡部位疼痛：伴隨各系統(tǒng)評估心理-社會：意識和反應、對疾病的反應、有無抑郁譫妄、家屬需求和支持度、有無交流困難、睡眠狀況ICU病人心理特點緊張與恐懼焦慮孤獨與抑郁憤怒與敵意否認與逃避無力與絕望期待與依賴沖突知覺剝奪或知覺繁增ICU譫妄ICU老年病人須關注的問題壓瘡安全用藥院內(nèi)獲得性肺炎腹脹慢性疼痛ICU譫妄情感需求安全用藥由于老年人機體各種功能的降低,藥物代謝或排泄均受到一定影響,不能按照一般正常速度排出而蓄積體內(nèi),致使藥物在體內(nèi)的半衰期延長,應此用藥治療時應特別謹慎,防止由于藥物蓄積而發(fā)生的副作用。老年人用藥特點老年人用藥的不良反應較年輕人高3-7倍,需十分慎重藥物劑量與個體差異老年人服藥要嚴守醫(yī)療原則用藥種類宜少觀察藥物副反應(副反應常不典型)注意合理應用抗生素老年人用藥原則勿濫用藥對癥治療應少用藥或不用藥,可采取物理治療中西藥不要重復使用,避免拮抗重視藥物相互作用,開展藥物臨床監(jiān)測促進合理用藥對長期用藥,要堅持服用,注意觀察療