炎癥反應控制和代謝支持管理

1、炎癥反應控制和代謝支持管理目錄肝切除代謝支持管理02ERAS措施在肝切除的應用03術后早期的監(jiān)護和處理術后液體管理和治療術后感染的預防和治療術后低蛋白血癥的治療術后能量、代謝支持和營養(yǎng)治療肝切除炎癥反應控制01圍術期炎癥控制、液體管理的重要性代謝中心肝功能損害時營養(yǎng)物質(zhì)的消化、合成、代謝等會受到影響。肝切除缺血再灌注損傷；失血和肝組織損傷可產(chǎn)生嚴重的應激反應，表現(xiàn)出全身炎性反應綜合征；嚴重的低蛋白血癥；代謝紊亂。炎癥控制液體管理糾正不及時將引發(fā)全身多器官功能障礙（MODS）肝切除炎癥產(chǎn)生機制肝切除圍術期創(chuàng)傷失血感染麻醉Kuppfer細胞細胞因子趨化因子釋放/活性局部炎癥反應/全身炎癥反應綜合征

2、進展肝衰竭腎功能衰竭感染神經(jīng)系統(tǒng)障礙中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會 ,中華消化外科雜志 , 2014 , 13 (10) :751-755腺苷蛋氨酸在肝臟內(nèi)代謝SAMe：腺苷蛋氨酸Mato JM ,et al.Annual Review of Nutrition , 2013 , 12 (2) 183Mato JM et al.Hepatology. 2007 May;45(5)1306-12肝臟炎癥及其防治專家共識SAMeSAMe脫羧酶甲硫腺苷脫羧SAMe甲硫腺苷腐胺脫羧SAMe亞精胺聚合酶亞精胺精胺聚合酶精胺正常肝臟肝硬化肝纖維化有效的抗炎作用炎癥介質(zhì)腺苷蛋氨酸的抗炎作用Mato JM et

3、al.Hepatology. 2007 May;45(5)1306-12彭亮 等,臨床消化病雜志 , 2009 , 21 (3) :143-145樊一橋,世界臨床藥物 , 2017 , 38 (5).腺苷蛋氨酸在代謝過程中可產(chǎn)生強效抗炎物質(zhì)。目錄肝切除代謝支持管理02ERAS措施在肝切除的應用03術后早期的監(jiān)護和處理術后液體管理和治療術后感染的預防和治療術后低蛋白血癥的治療術后能量、代謝支持和營養(yǎng)治療肝切除炎癥反應控制01術后早期的監(jiān)護和處理 血流動力學維護改善組織的氧合狀態(tài)維持滿意的血壓對于血紅蛋白80 g/L的病人可酌情輸注12 U 紅細胞懸液，在維持液體平衡的前提下，對低血壓病人可給予小

4、劑量的苯腎上腺素或去甲腎上腺素。術后早期的監(jiān)護和處理 呼吸管理麻醉狀態(tài)到清醒狀態(tài)手術結(jié)束未拔出氣管插管給予5cmH2OPEEP同時積極清理呼吸道分泌物保護性通氣避免肺不張采用自主呼吸模式協(xié)助病人自主呼吸的恢復PEEP：呼氣末正壓通氣自主呼吸模式：同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PS），雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）術后早期的監(jiān)護和處理 多模式鎮(zhèn)痛長海痛尺評估法在評分指導下采用多模式的疼痛管理首選硬膜外嗎啡注射（2mg）聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛方案。未行硬膜外鎮(zhèn)痛的病人，術后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛或腹橫肌膜神經(jīng)阻滯（TAP）等方案。48h后可根據(jù)病人的疼痛程度給予非甾體類抗炎藥，使病人運動和靜止疼

5、痛評分3分。術后應強調(diào)疼痛評分，在評分指導下采用多模式的疼痛管理TAP方案：810 g/mL 芬太尼復合地塞米松和五羥色胺（5-HT）3受體拮抗劑，以2 mL/h速度靜脈持續(xù)輸注無痛輕度疼痛：可忍受，能正常生活、睡眠。中度疼痛：輕度影響睡眠，需用止疼藥。中度疼痛：影響睡眠，需用麻醉止痛劑。劇烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其他癥狀。無法忍受：嚴重影響睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。術后液體管理和治療 術后液體管理總液體入量控制在3050mL/kg（體重），其中可適當補充一定的人工膠體溶液。評估維持液體出入量平衡避免過度輸液引流量尿量中心靜脈壓評估病人的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)評估血氣分析結(jié)果血紅蛋白術后液體管理和治

6、療 合理使用利尿劑 利尿劑使用推薦：薦盡量采用口服利尿劑的方法可增加利尿效果，保證安全性并節(jié)省治療費用。（1）24h尿量1000mL，或入超500mL/d。（2）體重增加1kg/d，或體重增加700g/3d。（3）超聲提示存在中等以上腹腔積液。利尿劑使用指征術后感染的預防和治療 預防32注重防治腸道菌群易位導致的內(nèi)毒素血癥在術前控制感染的同時應盡可能在術前獲得細菌學和藥物敏感試驗結(jié)果，以便正確指導術后用藥合并肝硬化以及術中反復、長時間肝血流阻斷的病人術前合并局部化膿性感染1術前控制潛在的感染病灶，維護肝臟功能，術中精細操作，避免過度失血。重要措施治療方法：首先應通過綜合措施改善肝功能，糾正低蛋

7、白血癥。同時加強腹腔積液的細菌學監(jiān)測。治療方法：膽汁/引流液培養(yǎng)，必要時需要進行血液培養(yǎng)。有化膿性感染證據(jù)的病人均應立即使用抗菌藥物。術后感染的預防和治療 治療肝切除術后容易合并感染的并發(fā)癥是腹腔積液和膽漏。膽漏腹腔積液術后低蛋白血癥的治療 肝切除術圍手術期合理使用人血白蛋白可有效防治術后低蛋白血癥，有利于術后病人的康復。臨床研究顯示腺苷蛋氨酸可提高肝切除患者術后白蛋白的水平。外源性補充人血白蛋白是公認的糾正肝切除術圍手術期低蛋白血癥的有效方法肝切除術后應用腺苷蛋氨酸顯著提高血清白蛋白水平Fernndez L et al.J Physiol Biochem. 2003 Mar;59(1):63

8、-4.P 0.01 共納入HCC患者903位，根據(jù)BCLC階段分為兩組，第二組患者處于BCLC（Barcelona Clinic Liver Cancer：床肝癌）晚期（BC）（ n=441），根據(jù)患者圍術期期間（術前三天至術后 7天）有無使用腺苷蛋氨酸將其分為C、D亞組，C組（n=235）使用思美泰治療，D組（n=206）未用思美泰治療，觀察患者術后血清白蛋白水平。ALB（g/L） C組（使用腺苷蛋氨酸患者）患者血清白蛋白水平顯著高于D組（未使用腺苷蛋氨酸患者）患者水平。ALB：血清白蛋白術后能量、代謝支持和營養(yǎng)治療術后適當?shù)哪c內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持有利于肝臟手術病人的康復營養(yǎng)治療理念“先腸內(nèi)、后

9、腸外、腸內(nèi)不足腸外補”先給能量密度稍低的短肽型營養(yǎng)制劑，待腸道功能恢復后再給予高能量密度的整蛋白制劑每日：熱量2025 kcal/kg蛋白質(zhì)1.21.5 g/（kgd）1 kcal=4.184 kJ目標營養(yǎng)量營養(yǎng)素目錄肝切除代謝支持管理02ERAS措施在肝切除的應用03術后早期的監(jiān)護和處理術后液體管理和治療術后感染的預防和治療術后低蛋白血癥的治療術后能量、代謝支持和營養(yǎng)治療肝切除炎癥反應控制01ERAS措施在肝切除術后的應用 術后早期活動術后早期床上活動床旁活動（情況允許）有利于加快術后恢復因為傷口疼痛而忌諱活動者，可以適當應用鎮(zhèn)痛藥物，鼓勵盡早活動。ERAS措施在肝切除術后的應用 術后疼痛管

10、理預防鎮(zhèn)痛即在疼痛出現(xiàn)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后疼痛的發(fā)生，其始于外科手術前，覆蓋整個術中和術后，并按時有規(guī)律地給予鎮(zhèn)痛藥物。多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，使作用機制互補，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時由于每種藥物的劑量減少，不良反應可相應降低。ERAS措施在肝切除術后的應用 術中不放引流管或術后早期拔出引流管不放置引流管拔管時間對于肝切除范圍不大，創(chuàng)面止血處理滿意，估計不會出現(xiàn)大量腹腔積液的病人，術中可以考慮不放置引流管。對于沒有前列腺病變的病人，術后第12 天拔除導尿管。未行胃腸道重建病人可不放置胃管或于手術結(jié)束時拔除行胃腸道重建病人根據(jù)引流情況于術后第12 天拔除胃管ERAS措施在肝切除術后的應用 預防深靜脈血栓基礎預防普通預防機械預防早期活動間歇性空氣加壓（IPC）普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等ERAS措施在肝切除術后的應用 通過藥物控制術后過度炎癥反應圍手術期評估、監(jiān)測、處理炎癥及其造成的不良后果各種優(yōu)化措施控制保護重要器官功能 對于具有肝硬化等基礎病變、手術創(chuàng)傷較大的肝切除病人，建議術后合理使用激素類和水解酶抑制劑等對抗過度炎癥反應的藥物。ERAS 措施在肝切除術后的應用 術后心理輔導和咨詢術后心理干預能提高病人在治療過程中的依從性及耐受性。疼痛各種置管臥床恐懼、焦慮患者神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)等系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂ERAS 措施在肝切除