實驗診斷學：呼吸系統

1、呼吸系統的組成：上呼吸道：鼻、咽、喉 下呼吸道：氣管、主支氣管、各級支氣管、肺泡結構功能疾病1防御（物理、化學、細胞吞噬及免疫等）2肺是一個低電壓、低阻、高容的器官肺水腫 肺毛細血管壓力增加肺水腫肺泡毛細血管膜通透性增加滲出低蛋白血癥肺間質水腫、胸水3肺有兩組血管供應（肺循環(huán)、支氣管動靜脈）肺循環(huán)（肺動靜脈）：氣體交換，功能血管體循環(huán)（支氣管動靜脈）：供血，營養(yǎng)血管4肺與全身各器官的血液與淋巴循環(huán)相通5許多器官及系統疾病易累及肺常見臨床癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛急性上呼吸道感染：致病菌：70-80%由病毒引起，主要有腺病毒、流感病毒（甲、乙、丙）、副流感、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒等

2、細菌：主要溶血鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌急性氣管-支氣管炎：臨表和診斷：發(fā)熱，咳嗽、咳痰2-3周，胸悶氣促散在干、濕羅音治療：1對癥治療：臥床、保暖、休息、飲水、退熱， 中草藥制劑2抗生素應用指征：病程3天，癥狀加重或有明確細菌感染依據 伴基礎疾病者長期用激素和免疫調節(jié)劑。T39，WBC 10.0X 109 /L 經驗用藥：3一般治療：多休息、多飲水、避免疲勞慢性支氣管炎：致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌病因：1大氣污染、2吸煙、3細菌感染、4過敏因素、5其他臨床表現：癥狀：緩慢起病、病程長，咳嗽、咳痰、喘息或氣急體征：早期無，急性發(fā)作期聞及干、濕性羅音，合

3、并哮喘聞及廣泛哮鳴音診斷：咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上，排除其他疾患不足3個月，檢查支持可確診治療：急性加重期：1控制感染：抗菌藥物及時、有效、足量2鎮(zhèn)咳祛痰3平喘解痙緩解期：戒煙、增強體質慢性阻塞性肺疾病COPD：COPD：一組氣流受限為特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。FEV1/FVC70%，且FEV180%預計值。臨床表現：1慢性咳嗽：首發(fā)2咳痰：清晨較多3氣短或呼吸困難：COPD標志性癥狀4喘息和胸悶 5其它：晚期體重下降、食欲減退體征：桶狀胸、雙側語顫減弱、肺部過清音、心濁音界縮小、肺

4、呼吸音減弱、呼氣延長肺功能檢查：吸入支氣管擴張劑，FEV180預計值且FEV1FVC70者，可確定為不能完全可逆的氣流受限并發(fā)癥：慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病嚴重程度分級：0級：高危 有COPD的危險因素；肺功能正常；有慢性咳嗽、咳痰癥狀級：輕度級：中度FEV1/FVC70FEV1 80預計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC7050 FEV1 80預計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀級：重度級：極重度FEV1/FVC7030 FEV1 50預計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC70FEV1 30預計值或FEV1 50預計值，伴呼吸衰竭或右心衰竭治療：穩(wěn)定期治療：1戒煙2

5、支氣管舒張藥：2受體激動劑（沙丁胺醇）、抗膽堿藥、茶堿類3祛痰藥4糖皮質激素5長期家庭氧療LTOT加重期治療：病毒、細菌感染1支氣管舒張藥2低流量吸氧3抗生素4糖皮質激素5祛痰劑LTOT長期家庭氧療：LTOT指征：（1）PaO255mmHg或SaO288%，有或沒有高碳酸血癥（2）PaO2 55-60mmHg，或SaO2A2肺、心功能失代償期：1呼吸衰竭：呼吸困難加重，夜間為甚，頭痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出現表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病表現；發(fā)紺，球結膜充血、水腫，嚴重時可有視網膜血管擴張、視乳頭水腫等顱內壓升高的表現。腱反射減弱或消失，出現病理反射。皮膚潮紅、多汗2右心衰竭：

6、氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率快，可有心律失常，劍突下收縮期雜音、舒張期雜音，肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水急性加重期治療：積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并發(fā)癥1控制感染2氧療3控制心力衰竭：利尿藥、正性肌力藥、血管擴張藥4控制心律失常5抗凝治療6加強護理工作并發(fā)癥：肺性腦病、酸堿失衡、電解質紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC支氣管哮喘：哮喘，由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。與氣道高反應性相關，出現廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣

7、急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和或凌晨發(fā)作、加劇，多數患者可自行緩解臨床表現：癥狀：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現發(fā)紺。有時咳嗽可為唯一的癥狀。夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。體征：發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長診斷：1反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽2發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3癥狀可經治療緩解或自行緩解4除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5臨床表現不典型者至少應有下列三項中的一項：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性；晝

8、夜PEF變異率20。符合l4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。并發(fā)癥：氣胸、縱隔氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、肺源性心臟病治療：1脫離變應原2藥物治療：緩解哮喘發(fā)作：支氣管舒張藥腎上腺素受體激動劑（首選、吸入法）、抗膽堿藥、茶堿類控制或預防哮喘發(fā)作：抗炎藥糖皮質激素3急性發(fā)作期的治療：目的：盡快緩解氣道阻塞、糾正低氧血癥、恢復肺功能、預防進一步惡化或再次發(fā)作、防止并發(fā)癥呼吸衰竭：呼衰，指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引發(fā)一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。確診依據：動脈血氣分析海平面正常大氣壓、靜息

9、狀態(tài)、呼吸空氣的條件下PaO2 50mmHg 排除心內分流和心排量降低等因素按動脈血氣分類：型：PaO2 60mmHg，PaCO2降低或正常。缺氧型呼衰型：PaO2 50mmHg。高碳酸性呼衰低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機制：1肺通氣不足2彌散障礙3通氣/血流比例失調4肺內動-靜脈解剖分流增加5氧耗量增加慢性呼衰臨床表現：1呼吸困難2發(fā)紺3神經癥狀：隨PaCO2升高表現為先興奮后抑制。興奮包括失眠、煩躁、躁動、白天嗜睡4循環(huán)系統：興奮：體表靜脈充盈、皮膚充血、濕暖多汗、血壓升高、心率增快肺性腦?。河捎诤粑δ芩ソ咚氯毖?、CO2潴留而引起的精神障礙、神經系統癥狀的綜合征。表現為神智淡漠、肌肉震顫

10、或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。但須除外腦動脈硬化、嚴重電解質紊亂、單純性堿中毒、感染中毒性腦病等。慢呼衰治療原則：1建立通暢的氣道2氧療3增加通氣量、促進CO2排出4糾正酸堿失衡和電解質紊亂5抗感染治療6防治合并癥7營養(yǎng)支持肺炎:包括終末氣道、肺泡腔及肺間質等在內的肺實質炎癥，由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。分類：大葉性（肺泡性）肺炎：肺炎鏈球菌、肺實質炎癥小葉性（支氣管性）肺炎：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體間質性肺炎：細菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌社會獲得性肺炎CAP診斷依據：1新近出現咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰2發(fā)熱3肺實變

11、體征和（或）聞及濕性羅音4 WBC 10*109/L或 4*109/L5 胸部X線：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴或胸腔積液1-4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病肺炎鏈球菌肺炎：病理：充血水腫期、紅色肝樣變期、灰色肝樣變期、溶解消散期臨床表現：發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅癥狀寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯征）高熱、伴寒戰(zhàn)，可呈稽留熱，全身肌肉酸痛感染嚴重時可出現休克、ARDS及神經癥狀體征：急性熱面容，面頰緋紅、鼻翼扇動、皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周單純皰疹，呼吸快、發(fā)紺。敗血癥者，皮膚黏膜出血、鞏膜黃染。有腦膜炎者，頸強、病

12、理性反射肺部體征：早期：胸廓幅度減小，呼吸音減低；中期：語顫增強、叩診濁音、病理性支氣管呼吸音；后期：濕羅音并發(fā)癥：感染性休克、胸膜炎、胸腔積液、膿胸、肺膿腫治療：1抗菌藥物治療：首選青霉素2支持療法：臥床休息、補充熱量、水分、蛋白質及維生素等3處理并發(fā)癥肺癌：病理分類：小細胞肺癌、非小細胞肺癌（鱗癌、腺癌）致病因素：吸煙、空氣污染、職業(yè)致癌因子、電離輻射、飲食營養(yǎng)、遺傳因素治療原則：依據腫瘤的組織學決定，依賴化療或放化療綜合治療臨床表現：1原發(fā)腫瘤引起的咳嗽、咯血、血痰氣短、喘鳴、體重下降、發(fā)熱2腫瘤局部擴展引起胸痛、聲音嘶啞、咽下困難、上腔靜脈阻塞綜合征Horner綜合征：肺尖部肺癌又稱肺

13、上溝癌，壓迫頸部交感神經，引起病側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、額部與胸壁少汗3癌腫遠處轉移引起的1轉移至中樞神經系統：顱內壓增高2轉移至骨骼：局部疼痛、壓痛、病理性骨折3轉移至肝：厭食、肝區(qū)疼痛、黃疸4轉移至淋巴結：鎖骨上淋巴結腫大4肺外表現：副癌綜合征，由于癌腫的異位內分泌作用，產生特殊的肺外癥狀，包括內分泌、神經肌肉、結締組織、血液系統和血管的異常改變1肥大性肺性骨關節(jié)病2分泌促性激素：男性乳房發(fā)育3分泌促腎上腺皮質激素樣物4分泌抗利尿激素5神經肌肉綜合征6高鈣血癥肺結核：結核分枝桿菌：需氧、多形性、抗酸性、生長緩慢、抵抗力強、菌體結構復雜結核病的發(fā)生與發(fā)展：1原發(fā)感染2結核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應3繼發(fā)性結核基本病理變化：取決于結核桿菌的數量、毒力、機體抵抗力與對結核桿菌的過敏反應滲出、增生、干酪樣壞死病理變化轉歸：消散、纖維化、鈣化臨床表現：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難發(fā)熱、午后潮熱，乏力、盜汗、食欲減退、消瘦體征：結核性風濕癥診斷：1 病史和癥狀體征2 影像學診斷：特點：“新老”并存，無特異性3 痰結核分枝桿菌檢查：方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈。是診斷的金標準4 支氣管鏡檢查5 結核菌素試驗診斷程序：1可疑患者的篩選