時春艷-早產(chǎn)防治的規(guī)范化預(yù)測和處理

1、早產(chǎn)防治的規(guī)范化預(yù)測(yc)和處理北大醫(yī)院 婦產(chǎn)科 時春艷共六十一頁第一部分：早產(chǎn)的概況及病因第二(d r)部分：基于病因的預(yù)測和處理第三部分：早產(chǎn)處理的幾個新認識共六十一頁第一(dy)部分早產(chǎn)的概況早產(chǎn)的定義(dngy)早產(chǎn)的發(fā)生率早產(chǎn)危害共六十一頁早產(chǎn)(zochn)概況早產(chǎn)發(fā)病率高，512%早產(chǎn)危害大：主要的圍產(chǎn)兒死亡和病率原因，公共的社會問題早產(chǎn)病因復雜，非單一原因?qū)m縮抑制劑不能減少(jinsho)早產(chǎn)的發(fā)生程上升趨勢早產(chǎn)兒存活率有了提高腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用早產(chǎn)的預(yù)測給我們提供了處理的時機，可以幫助改善早產(chǎn)兒預(yù)后，一定程度減少早產(chǎn)的發(fā)生共六十一頁早產(chǎn)(zochn)防治的幾個里程碑早產(chǎn)(z

2、ochn)分娩發(fā)生率Incidence of Preterm Birth共六十一頁國內(nèi)早產(chǎn)狀況(zhungkung)的研究北大一院： 8.1%市婦產(chǎn)醫(yī)院：5.5%海淀婦幼： 5.3%北大三院： 13.1%總計6.3%，均未剔除(tch)轉(zhuǎn)診病例，故不能代表發(fā)病率，34周的占28.5%，34周的早產(chǎn)發(fā)生率為71.5% 共六十一頁早產(chǎn)(zochn)病因?qū)W研究病因復雜，非單一因素，諸多高危因素早產(chǎn)分娩發(fā)動機制的研究感染證據(jù)研究，感染導致早產(chǎn)的通路(tngl)遺傳易感性：基因多態(tài)性各種因素+遺傳因素 綜合作用的結(jié)果共六十一頁早產(chǎn)(zochn)病因炎癥，多發(fā)生于32周前（40%）底蛻膜出血（胎盤早剝）（

3、25%）子宮過度(gud)膨脹、宮頸機能不全（10%）內(nèi)分泌變化導致分娩過早發(fā)動：多發(fā)生在3234周（25%），提前激活胎兒下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)共六十一頁早產(chǎn)(zochn)原因分類接受輔助生殖技術(shù)后妊娠者孕婦(ynf)有合并癥，如高血壓病、糖尿病、甲狀腺疾患、哮喘等有不良嗜好者如吸煙酗酒或吸毒者孕婦35歲，文化層次低、經(jīng)濟狀況差或妊娠間隔短體重指數(shù) 19，或孕前體重40h/周反復出現(xiàn)規(guī)則宮縮，如宮縮4次/h妊娠22-34周，陰道后穹窿排泌物胎兒纖維連接蛋白（fFN）陽性者其他因素：如未常規(guī)孕期保健、流動人口等共六十一頁早產(chǎn)(zochn)的高危因素前次早產(chǎn)史和或晚期流產(chǎn)史者：有早產(chǎn)史的孕婦早

4、產(chǎn)再發(fā)風險是沒有早產(chǎn)史孕婦的孕婦68倍宮頸手術(shù)史：宮頸錐切、LEEP術(shù)后、反復人工流產(chǎn)擴張宮頸、子宮畸形等與早產(chǎn)有關(guān)孕婦有宮頸機能不全，或妊娠期14-28周，宮頸長度30mm宮頸多胎妊娠，一般雙胎妊娠早產(chǎn)率為50%，三胎為75%生殖道炎癥，如細菌性陰道病、滴蟲性陰道炎、衣原體感染、淋病、梅毒(mid)等泌尿系統(tǒng)感染、無癥狀菌尿全身感染性疾病陰道出血羊水過多/過少者共六十一頁早產(chǎn)(zochn)預(yù)測研究新的風險因子與標準風險因子在早期以及所有(suyu)自發(fā)性早產(chǎn)中的預(yù)測(Goldenberg RL, NICHD-MFMU Network Am J Public Health 1998; 88:2

5、33)黑色人種 1.5 (0.8, 2.8)1.4 (0.9, 2.0)BMI 19.8 2.6 (1.1, 6.2)3.0 (1.7, 5.1)早產(chǎn)史 7.1 (3.8, 13.2)6.4 (4.4, 9.2)宮縮 1.5 (0.8 2.8) 2.2 (1.5, 3.1)陰道出血 2.7 (1.4, 5.1)1.9 (1.2, 3.0)盆腔感染 1.1 (0.6, 2.0)1.2 (0.8, 1.7)細菌性陰道病 2.7 (1.6, 4.6)1.4 (0.9, 2.0)+ fFN14.1 (9.3, 21.4)6.7 (4.9, 9.2)宮頸長度 2.5cm，不推薦(tujin)使用宮縮抑制

6、劑治療 ACOG Practice Bulletin #31, Oct. 2003 Journal of Perinatal Medicine 2012 邊旭明等（中華婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學組）早產(chǎn)診治規(guī)范，2006共六十一頁提出問題如何(rh)使用胎兒纖連蛋白（ fFN ）？宮頸長度檢測和監(jiān)測的意義？能否減少早產(chǎn)發(fā)生？或改善圍產(chǎn)結(jié)局？ 2024， 2832周宮頸縮短原因分析胎兒纖連蛋白（ fFN ）與宮頸縮短宮頸縮短與PPROM的關(guān)系能否開展標準化宮頸長度監(jiān)測共六十一頁胎兒(ti r)纖連蛋白(fFN)fFN與 孕周的關(guān)系fFN檢測應(yīng)用研究共六十一頁第一篇文獻發(fā)表于1991年目前有超過150篇相關(guān)

7、論文發(fā)表，證實了fFN檢測的價值 #43 ACOG 和歐洲(u zhu)早產(chǎn)相關(guān)指南推薦FDA批準用于早產(chǎn)分娩的風險性評價22-30孕周無癥狀高危孕婦的常規(guī)篩查24-35孕周有早產(chǎn)癥狀孕婦檢查MANJU CHANDIRAMANI1, GIAN C. DI RENZO2,et al The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, February 2011; 24(2): 330336fFN as a Screening Test(Leitich H, BJOG 2003;110:66)Low-risk, 1 sampling 26 94

8、094Low-risk, serial sampling 67 776855High-risk, 1 sampling - -2394High-risk, serial sampling 78 789259Multiple preg, 1 sampling 49 854686Multiple preg, serial samplings 72 636855 共六十一頁另一Meta分析(包括(boku)64個研究26,876樣本):有癥狀者: (+) 710天分娩的 Likelihood ratio: 5.42(95%CI:4.366.74) (-) 710天 negative Likeliho

9、od ratio:0.25(95%CI:0.200.31)無癥狀者: (+):34周分娩Likelihood ratio:4.01(95%CI:2.935.49) (-):Likelihood ratio:0.78(95%CI:0.720.84)Honest H et al. BMJ 2002,325:301310共六十一頁國內(nèi)研究fFN ：國內(nèi)一些研究，均提示對先兆早產(chǎn)孕婦發(fā)生早產(chǎn)有預(yù)測意義。短期內(nèi)對早產(chǎn)的預(yù)測價值優(yōu)于宮頸長度，并且可以減少過度(gud)治療,從而減少住院日 時春艷等，胎兒纖維連接蛋白對先兆早產(chǎn)孕婦發(fā)生早產(chǎn)的預(yù)測價值，中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2006（1），9，14共六十一頁我們的

10、研究(ynji)結(jié)果30例宮頸長度和fFN檢測的縱向研究 2224周 2628周 3032周fFN （+） 6.7%(2/30) 20.0%(6/30) 16.7%(5/30) 陰道炎 3/30 3/30 CL 3.81cm 3.80cm 3.58cm （P0.05）早產(chǎn)(zochn) 1例在34周分娩，早產(chǎn)(zochn)率為3.3%，其胎兒纖連蛋白在26周和31周的檢測均為陽性，但宮頸長度正常。其余病歷均足月分娩； 1例在30周時宮頸長度為2.7cm，宮頸長度縮短（3.0cm）的比例為3.3%，該例胎兒纖連蛋白(-)，并且未發(fā)生早產(chǎn)。 時春艷 郭占坤 楊慧霞 早產(chǎn)低危孕婦宮頸長度和胎兒纖連蛋

11、白檢測的縱向研究，中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2008，（6），9，412414。共六十一頁存在早產(chǎn)(zochn)癥狀和體征的孕婦孕22-35周的孕婦，如出現(xiàn)早產(chǎn)癥狀及體征，需要進行fFN檢測如果fFN（-）基本排除10天內(nèi)早產(chǎn)分娩的可能性建議孕婦在2周后，再次進行fFN檢測如果fFN（+）發(fā)生早產(chǎn)分娩的可能性增加 60%？建議根據(jù)(gnj)情況進行臨床處理共六十一頁對于具有高危(o wi)因素的無癥狀孕婦孕22周開始進行fFN檢測孕22、25、28、31周，分別進行fFN檢測和陰道超聲檢測根據(jù)檢測結(jié)果，評估早產(chǎn)危險性，采取臨床措施早產(chǎn)高危因素：早產(chǎn)史、不規(guī)律宮縮、生殖道炎癥、宮頸縮短(sudun)、

12、環(huán)扎術(shù)后等限于有條件者，不是規(guī)范共六十一頁FN （+）的原因先兆早產(chǎn)（胎膜與蛻膜分離，可能由亞臨床感染所致(su zh)）假陽性原因：陰道炎、其他污染等環(huán)扎術(shù)后假陽性率高共六十一頁fFN預(yù)測(yc)早產(chǎn)的循證醫(yī)學結(jié)論陽性結(jié)果說明34周前分娩的可能增加 a A陰性結(jié)果說明10天內(nèi)早產(chǎn)可能很小 a A 連續(xù)取樣提高了陽性預(yù)測值但特異性降低 a A fFN對有癥狀患者比無癥狀者預(yù)測價值(jizh)大 a A 關(guān)于雙胎的數(shù)據(jù)不足共六十一頁對于fFN （+）處理？有癥狀者：促肺，轉(zhuǎn)院、宮縮抑制 無癥狀者：無統(tǒng)一的處理方案，是否再結(jié)合有無陰道炎、宮頸(n jn)長度等處理共六十一頁什么是宮頸(n jn)縮

13、短?我們的研究(ynji)：n=5277 2224周宮頸縮短情況及早產(chǎn)的風險 例數(shù) 早產(chǎn)例數(shù)(%) RR95%CICL30mm 5245 190(3.6%) CL30mm 32 6(21.9%) 5.2 2.5,10.8 CL25mm 10 4(40%) 11.0 5.10,23.9 CL15mm 4 2（50%） 13.8 5.1,37.12832周宮頸縮短情況及早產(chǎn)的風險 例數(shù) 早產(chǎn)例數(shù)% RR 95% CICL30mm 4089 122(2.98%) CL30mm 290 60(20.2%) 6.9 5.2, 9.2CL25mm 118 39(33.1%) 11.1 8.1, 15.1

14、CL15mm 23 14（60.9%） 20.0 14.1,29.6共六十一頁早產(chǎn)篩查手段(shudun)宮頸長度無癥狀者宮頸長度越短，早產(chǎn)(zochn)風險越大1824周:早產(chǎn)病史+宮頸長度縮短 可以識別 50% 34的早產(chǎn)。 Celik, et al. 2008 Ultra Obstet and Gynecol. 549-554 2224周： CL 37周分娩率 RR CL30mm 21.9% 5.18 CL25mm 40% 11.04 CL15mm 50% 13.80 曲首輝 時春艷 等, 中華婦產(chǎn)科雜志。2011共六十一頁1824周不同宮頸長度縮短(sudun)35周早產(chǎn)率(黑柱) 早

15、產(chǎn)史 無早產(chǎn)史 Berghella,V,et al ：Ultrasound Obstet Gyneco2010,35,468473共六十一頁宮頸長度預(yù)測(yc)早產(chǎn)方法：經(jīng)陰道檢測宮頸長度整個孕期宮頸長度30mm有先兆早產(chǎn)癥狀者如果宮頸長度30mm是排除早產(chǎn)的可靠指標，1820mm 陽性預(yù)測值最高，但是(dnsh)敏感性降低 Iams JD: Obstet Gynecol 2003,101:40212 我院以26mm為界值預(yù)測早產(chǎn)的敏感性為100%（11/11）, 特異性為81%（38/47）, 陽性預(yù)測值為55%（11/20）, 陰性預(yù)測值為100%（38/38） 時春艷等,中華婦產(chǎn)科雜志,

16、2003,38:264266共六十一頁表1：指檢宮頸長度與超聲所測宮頸長度比較(bjio)（n=58) 指檢宮頸長度 超聲宮頸長度 早產(chǎn)組 1.30.6cm 186mm非早產(chǎn)組 1.60.6cm 326mmP值 0.345 0.0001共六十一頁宮頸(n jn)長度縮短原因子宮過度膨脹：多胎妊娠、羊水過多等宮頸機能不全宮縮（各種原因(yunyn)導致的宮縮:如感染）宮頸錐切術(shù)針對病因進行治療共六十一頁發(fā)現(xiàn)宮頸(n jn)縮短或fFN （+）后如何處理？2024周宮頸縮短處理 環(huán)扎術(shù) 孕酮(yn tn)(20mm)孕晚期：臥床休息 fFN 宮縮監(jiān)測 應(yīng)促胎肺： fFN （+）+宮頸縮短 有癥狀+

17、宮頸縮短fFN （+） 無宮縮：尋找原因，必要時抗生素治療fFN （+）和或?qū)m頸縮短并伴 有宮縮：宮縮抑制劑+促胎肺成熟共六十一頁宮頸(n jn)長度測量標準化經(jīng)陰道排空(pi kn)膀胱取樣圖占據(jù)整個圖片的75%以上測量3次，取最短數(shù)值輕壓宮底看宮頸長度有無縮短和內(nèi)口有無開大先兆早產(chǎn)者宜先進行病原體檢測和fFN 檢測檢查時應(yīng)避免在有宮縮時進行胎膜早破者應(yīng)用經(jīng)會陰探查共六十一頁CL+FFN聯(lián)合(linh)應(yīng)用CL25mm 有癥狀(zhngzhung)的先兆早產(chǎn)40例預(yù)測早產(chǎn)的敏感性75%，陰性預(yù)測值100%CL 15mm ，如果fFN （-），21天內(nèi)也沒有早產(chǎn) 德國的研究共六十一頁病例(bn

18、gl)32歲,錐切術(shù)后,G1P0孕周 CL(mm) fFN BV 宮縮 處理12+ 32.4 早產(chǎn)宣教22+ 30.5 (-) 數(shù)次/天 早產(chǎn)宣教30+ 20 (-) (-) 04次/h 臥床，促肺33+ 19 04次/h，腰酸、腹部下墜35+5 12 PPROM 引產(chǎn),抗生素治療，監(jiān)測血象、體溫、脈搏和胎兒監(jiān)護,破膜24h后陰道分娩, 2950g病例2:26歲停經(jīng)27+6周，B超提示(tsh)宮頸管擴張半天 超聲宮頸管全程桶狀擴張，寬約23-28mm共六十一頁早產(chǎn)診治(zhnzh)流程什么(shn me)是異常宮縮？生理性宮縮：周：次小時周：次小時周：次小時的孕婦記錄發(fā)現(xiàn)宮縮2.5cm，不推

19、薦使用宮縮抑制劑治療必要時應(yīng)進行動態(tài)監(jiān)測fFN和CL對于FFN(+)或CL25mm者應(yīng)及早轉(zhuǎn)診入NICU的醫(yī)院。共六十一頁先兆(xinzho)早產(chǎn)處理流程(2)規(guī)律宮縮伴有宮頸改變時或fFN （+）使用宮縮抑制劑選用安全的宮縮抑制劑并及時停藥PPROM使用靜脈抗生素產(chǎn)前保健預(yù)防(yfng)早產(chǎn)流程（北大)共六十一頁第三(d sn)部分： 早產(chǎn)處理的幾個新認識(rn shi)處理新進展宮縮抑制劑的作用硫酸鎂預(yù)防早產(chǎn)兒腦癱孕激素預(yù)防早產(chǎn)宮頸環(huán)扎術(shù)的指征抗生素的應(yīng)用共六十一頁治療(zhlio)早產(chǎn)的藥物：受體興奮劑 硫酸鎂 前列腺素合成酶抑制劑 鈣離子通道阻斷劑 催產(chǎn)素拮抗劑 鎮(zhèn)靜劑 腎上腺皮質(zhì)激素

20、：促胎肺成熟(chngsh) 抗生素：治療亞臨床感染和GBS共六十一頁關(guān)于(guny)宮縮抑制劑在產(chǎn)程進入活躍期前可以抑制(yzh)宮縮均有不同程度和不同特點的副作用個體化選擇用藥可以延長孕周24h72h，但是不能減少早產(chǎn)，在完成促胎肺成熟后及時停藥對于前置胎盤反復出血伴有宮縮者可以應(yīng)用抑制宮縮，完成期待治療產(chǎn)程中宮縮過頻者可以應(yīng)用其抑制宮縮減少胎兒窘迫的發(fā)生共六十一頁宮縮抑制劑種類(zhngli)阿托西班- 受體激動劑前列腺素合成酶抑制劑鈣通道阻滯劑硫酸鎂氧化氮供體共六十一頁宮縮抑制劑在子宮肌層內(nèi)的作用(zuyng)機制宮縮抑制劑的作用(zuyng)阿托西班- 受體激動劑前列腺素合成酶抑制劑

21、硫酸鎂 無顯著降低作用氧化氮供體鈣通道阻滯劑：未參與共六十一頁臨床(ln chun)中使用的各種宮縮抑制劑宮縮抑制劑的應(yīng)用指征估計胎兒尚不能存活者不必應(yīng)用 tocolytics are not indicated for use before neonatal viability.有必要延長48h者，并且不用宮縮抑制劑48h內(nèi)有分娩風險者無禁忌癥者有規(guī)律宮縮無宮頸(n jn)改變者不需應(yīng)用宮縮抑制劑 Practice Bullitin :Management of Preterm Labor VOL. 119, NO. 6, JUNE 2012 OBSTETRICS & GYNECOLOGY共

22、六十一頁宮縮抑制劑應(yīng)用(yngyng)注意事項個體化應(yīng)用注意副作用多胎妊娠(rnshn)應(yīng)用受體興奮劑更易發(fā)生肺水腫靜脈抑制宮縮后無必要應(yīng)用口服宮縮抑制劑，特別是舒喘靈等 Practice Bullitin :Management of Preterm Labor VOL. 119, NO. 6, JUNE 2012 OBSTETRICS & GYNECOLOGY共六十一頁硫酸鎂硫酸鎂作為宮縮抑制劑作為宮縮抑制劑應(yīng)用50年的歷史降低細胞內(nèi)鈣濃度抑制(yzh)宮縮大量的研究證實應(yīng)用硫酸鎂不能顯著降低早產(chǎn)率、新生兒病率和死亡率其他宮縮抑制劑也并不優(yōu)于硫酸鎂宮縮抑制劑治療并沒有改善48h內(nèi)的分娩率、

23、RDS、和腦室內(nèi)出血 硫酸鎂的神經(jīng)保護作用近幾年的研究顯示：硫酸鎂應(yīng)用可以減少遠期的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括腦癱共六十一頁關(guān)于硫酸鎂的新觀點停用硫酸鎂作為宮縮抑制劑可以用于宮縮抑制，以完成促胎肺成熟、患者轉(zhuǎn)運等，這些任務(wù)完成后應(yīng)該及時停用在早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療中其他的宮縮抑制劑并不優(yōu)于硫酸鎂，一旦應(yīng)用也是完成上述目標后停用預(yù)見可能早期早產(chǎn)者可以考慮應(yīng)用硫酸鎂以遠期的神經(jīng)保護作用，2832周前使用當前常用的方法：46g/2030m，12g/h，1224h告之在應(yīng)用組可以減少約50%的大運動障礙的腦癱當前還缺乏(quf)一致的應(yīng)用方法、使用的指征、 還需要進一步的研究共六十一頁孕激素防治早產(chǎn)的應(yīng)用(yngy

24、ng)研究復發(fā)性早產(chǎn)的防治研究文獻2：黃體酮在宮頸管縮短(sudun)的高早產(chǎn)風險的患者中的應(yīng)用目的：中孕期發(fā)現(xiàn)宮頸管縮短但無癥狀這部分早產(chǎn)的高危人群，使用黃體酮后是否可以減少早產(chǎn)的風險。目標人群：孕20-25周時B超檢查宮頸管長度等于小于15mm的孕婦。排除嚴重的胎兒畸形，規(guī)律宮縮伴腹痛，既往胎膜早破或?qū)m頸環(huán)扎的病人。方法：對24620位孕婦進行篩查，發(fā)現(xiàn)413例宮頸管短于15mm，其中250例被隨機分組接受陰道黃體酮（200mg每晚）或安慰劑治療。治療時間為孕24-34周。研究終點指標：34周前的自然早產(chǎn)數(shù)。 黃體酮在宮頸管縮短的孕婦中的應(yīng)用(2011) RCT, 單胎, CL=1020m

25、m, 2024周，孕酮90mg 陰道，36周 孕酮 對照 RR P-Value共六十一頁孕酮預(yù)防早產(chǎn)圍產(chǎn)兒結(jié)局的Meta 分析對于單胎，早產(chǎn)史和或?qū)m頸縮短孕婦：孕酮可以減少新生兒死亡 (RR) 0.487 (95% CI, 0.2900.818)可以減少RDS發(fā)生(fshng) (RR 0.677 (95% CI, 0.4900.935), NICU 入住率 (RR 0.410 (95% CI, 0.2040.823) 雙胎中應(yīng)用效果不顯著A. Sotiriadis1, et al. Perinatal outcome in women treated with progesterone fo

26、r the prevention of preterm birth: a meta-analysis，Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 40:257266,2012共六十一頁孕激素預(yù)防早產(chǎn)的可能(knng)機制維持子宮靜止和松弛狀態(tài)抑制炎癥的作用 當前的基礎(chǔ)研究熱點維持宮頸(n jn)黏液栓的作用共六十一頁預(yù)防性使用(shyng)孕激素的適應(yīng)征適應(yīng)征: -既往早產(chǎn)史和/或晚期流產(chǎn)史孕婦(ynf) -宮頸管縮短（在孕22-26周時 20mm）用藥方案： 有早產(chǎn)史的孕婦：17-羥孕酮 250mg im/ 每周（I-A）； 22-26周CL20mm的孕婦預(yù)防

27、早產(chǎn)：微?；?孕酮200mg或90mg孕酮栓劑每天陰道上藥 （I-A） Progesterone and preterm birth prevention: Translating clinical trials data into clinical practice. Am J Ob & Gynecol, 2012,5, 376386共六十一頁早產(chǎn)史,不同處理環(huán)扎組35周早產(chǎn)率，有減少(jinsho)，有統(tǒng)計學差異共六十一頁宮頸(n jn)環(huán)扎的其他指征宮頸環(huán)扎的其他指征宮頸口可見胎囊三次及以上晚期流產(chǎn)史明確診斷的宮頸機能不全前提：無宮縮、無感染(gnrn)、胎膜完整單胎、早產(chǎn)史，宮頸長度（CL）25mm（24周）共六十一頁A Meta-Analysis 35周的早產(chǎn) 28.4% 41.3%RR 0.70 圍產(chǎn)兒病率和死亡率15.6% 24.8% RR 0.64宮頸越短，效果越好 Berghella,V,et al ：Cerclage for Short Cervix on Ultrasonography in Women With Singleton Gestations and Previous Preterm Birth A Meta-Ana