第八版兒科學(xué)腹瀉病模板

1、第八版兒科學(xué)腹瀉病模板嬰幼兒腹瀉病Infantile diarrhea2腹瀉病是5歲以下兒童死亡的第二大原因全球每年約有20億例腹瀉 腹瀉病主要影響2歲以下兒童 腹瀉是5歲以下兒童營養(yǎng)不良的主要原因我國兒童腹瀉病年發(fā)率為次/人/年 全球腹瀉病概況3WHO和聯(lián)合國兒童基金會專家組聯(lián)合發(fā)布全球兒童死亡原因報告(2012年5月）45總論分類易感因素病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療6總論分類易感因素病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療7一、總論概念：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c的兒科常見病，臨

2、床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。年齡：6個月2歲 1歲者約占50%。季節(jié)：四季均可發(fā)病，病毒性秋末、春初多發(fā)， 細(xì)菌性夏季，非感染性腹瀉 各季節(jié)。8總論分類易感因素病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療9分類：按病因分：感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。按病程分：急性：2周 遷延性：2周至2個月 慢性：2個月10按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。 重：腹瀉同時伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀。分類：11總論分類易感因素病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型

3、腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療12消化系統(tǒng)發(fā)育不健全：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。嬰兒飲食質(zhì)和量變化較快。嬰幼兒水代謝旺盛，對缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂。嬰兒時期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。二、易感因素13免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟：消化道有三個防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)14粘膜免疫系統(tǒng)必須能夠識別有害的外來抗原，并激發(fā)適當(dāng)?shù)臋C體免疫反應(yīng)，而對于對機體無害的良性抗原不發(fā)生免疫反應(yīng)。這種對腸道內(nèi)抗原的不反應(yīng)性稱之為“口服耐受（oral tolerance, OT）”，是腸道免疫系統(tǒng)的一種基本特征。 15嬰兒期非特異性腸

4、道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動及腸道菌群等），和特異性腸道免疫（ IgG，IgM，SIgA）未發(fā)育成熟，對感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能力低。同時，腸黏膜免疫口服耐受機制也不完善。16正常腸道菌群未建立，或腸道菌群失調(diào)。正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。 Th1/Th2 Treg cellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-4正常菌群：可以調(diào)節(jié)腸道先天的和獲得性免疫。17嬰兒生長發(fā)育較快，所需營養(yǎng)物質(zhì)較多， 胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。人工喂養(yǎng)：比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機會高10倍 加熱使牛乳營養(yǎng)成分（生物活性物質(zhì)）的破壞。 乳具的消毒。18生后3個月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)

5、系純母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃腸道感染2.9 %5.1 %15.7 %0.001呼吸道感染25.6 %24.2 %37.0 % 10億美元社會消耗經(jīng)濟消耗失水，血Na 130 mmol/L； 特點：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；60細(xì)胞外液減少滲透壓下降水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少休克四肢涼、脈弱、尿少或無尿61高滲性脫水：Hypertonic Dehydration 常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。 失Na+150mmol/L 特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；62細(xì)胞外液量下降滲透壓升高水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外

6、轉(zhuǎn)移 細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少 細(xì)胞外液量部分補償 細(xì)胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血， 腦血栓； 63代謝性酸中毒 Metabolic Acidosis 原因： 吐瀉時丟失大量堿性腸液進(jìn)食少，熱卡不足，腸吸收不良脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積64代謝性酸中毒 分度：正常 7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060輕度 1318 3040 中度 913

7、2030 重度 9 2065 臨床特點： 輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快 重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼氣涼呼出氣有酮味唇紅惡心，嘔吐代謝性酸中毒66低鉀血癥 Hypokalcemia 血清K+。 正常血清鉀：5.5 mmol/L 原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液進(jìn)食少，入量不足腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時仍排鉀67 補液后易出現(xiàn)低鉀：補液血液稀釋酸中毒被糾正-鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加鉀被排出體外輸入大量葡萄糖合成糖原需鉀參與腹瀉繼續(xù)丟失 脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水血液濃縮酸中毒鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少鉀排出相對少低鉀

8、血癥：68低鉀血癥臨床特點：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失69心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R 、Q-T間期延長、ST段下降堿中毒低鉀血癥70低鈣和低鎂血癥正常血清 Ca2+ 2.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 3.0mg/dl)血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低鈣血癥 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低鎂血癥原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟

9、失較多活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒71低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀 血液稀釋, 酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀 血液濃縮, 酸中毒時離子鈣增多72低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補液后出現(xiàn)。若補鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。73總論分類易感因素病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療74輪狀病毒腸炎：Rotavirus Enteritis病原體：人類輪狀病毒（HRV) 發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見。發(fā)病年齡：多見于6個月2歲嬰幼兒。 癥狀： 起病急； 常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀； 嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)； 全身

10、感染中毒癥狀較輕。幾種常見類型腸炎的臨床特點75大便性狀：稀水蛋花湯樣，無腥臭味，少量白細(xì)胞。脫 水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電解 質(zhì)紊亂。并 發(fā) 癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、心肌受累等。76預(yù)后：自限性疾病，病程38天。病毒抗原檢測：感染后13天既有病毒從大便排出，最長可達(dá)6天，可檢測出病毒抗原。77產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季；癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全身感染中毒癥狀； 大便：水樣或蛋花樣，無粘液膿血，鏡檢無白細(xì)胞； 脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；預(yù)后：自限性疾病，自然病程 37 天。78侵襲性細(xì)菌引起的腸炎：可引起細(xì)菌性痢疾類似的癥狀 通常急性起病

11、，伴有高熱。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重?？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克。糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。79空腸彎曲菌：常侵犯空腸和回腸，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴(yán)重的全身感染；可能與格林巴利綜合征有關(guān)。耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生在冬季和早春，可引起淋巴結(jié)腫大，故可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相似；也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎。80鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎： 胃腸炎型和敗血癥型 新生兒和1歲嬰兒尤易感染，新生兒 多為敗血癥型，常引起暴發(fā)流行， 可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便。81霉菌

12、性腸炎 多為白色念珠菌所致。2歲以下嬰兒多見。常并發(fā)于其它感染，或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時。病程遷延，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。82疾病名稱發(fā)病時間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季624月大嬰幼兒大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏液，無腥臭，每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒。諾如病毒腸炎全年較大兒童與輪狀病毒腸炎相似，是集體機構(gòu)急性暴發(fā)性胃腸炎首要致病原。 產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎58月多見不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂。空腸彎曲菌腸炎（產(chǎn)毒菌株感染）全年。夏季多見6月2歲嬰幼兒發(fā)熱、嘔

13、吐、水樣便耶爾森菌小腸結(jié)腸炎冬春季節(jié)嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門氏菌感染49月2歲以下大便次數(shù)可達(dá)30次以上，水樣便、粘液便或膿血便不同病原腹瀉病臨床特點83總論分類易感因素病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療84遷延性腹瀉：急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)、遷延不愈最為常見。營養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高，其原因為： 胃粘膜萎縮，胃液酸度降低，使胃殺菌屏障 作用明顯減弱，細(xì)菌和酵母菌大量繁殖。腸粘膜變薄、絨毛萎縮、變性，細(xì)胞脫落增加，雙糖酶活性降低，吸收面積減少，引起各種營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良。85小腸上段細(xì)菌顯著增多，厭氧菌和酵母菌

14、過度繁殖，對膽酸的降解作用使游離膽酸濃度增高，損害小腸細(xì)胞、阻礙脂肪微粒形成。腸動力的改變。長期濫用抗生素引起腸道菌群失調(diào)。免疫功能缺陷，增加了對病原的易感性，同時降低了對食物蛋白抗原的口服耐受(oral tolerance) 86營養(yǎng)不良腹瀉營養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán)87如果腹瀉 + 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良兒童患腹瀉時的死亡率是正常營養(yǎng)兒童的： 4倍88總論分類易感因素病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療89臨床診斷：根據(jù)病程：根據(jù)病情：實驗室檢查：白細(xì)胞：病毒降低 細(xì)菌升高便常規(guī)、便培養(yǎng)血氣：Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒學(xué)檢測診斷

15、Diagnosis90總論分類易感因素病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療91鑒別診斷 生理性腹瀉：多見于6個月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒常伴有濕疹除腹瀉外，食欲好，生長發(fā)育不受限添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常近年發(fā)現(xiàn)是乳糖不耐受的一種特殊類型92細(xì)菌性痢疾：流行病學(xué)特點便培養(yǎng)痢疾桿菌生長阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣便便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體93壞死性腸炎：臨床癥狀：高熱，中毒狀重，腹痛腹脹，頻繁嘔吐；大便特點：病初黃色稀便或蛋花湯樣暗紅色糊狀或赤豆湯樣；腹部X光：小腸呈局限性充氣擴張，腸間壁增寬，腸壁積氣。94總論分類易感因素病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型

16、腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療95治療 Treatment原則： 調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強護(hù)理，對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥96飲食療法：目的是防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生不限制飲水母乳喂養(yǎng)兒，盡快恢復(fù)母乳，可減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時間人工喂養(yǎng)兒，恢復(fù)原來已經(jīng)熟悉的飲食，由少到多，由稀到稠，喂食與患兒年齡相適應(yīng)的易消化飲食 病毒性腸炎常有雙糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆類，淀粉類，去乳糖配方奶粉97糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡20ml/kg 2:1等張含鈉液或生理鹽水情況改善低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水2/3張含鈉液1/22/3張含鈉液1/3張含鈉液補充繼

17、續(xù)損失和生理需要量 用1/31/2張含鈉液第一階段：改善循環(huán)（擴容） 0.51小時第二階段：繼續(xù)糾正累計損失 812小時第三階段：繼續(xù)補液階段，1216 小時 （重度脫水時的靜脈補液 ）補鈣、補鎂治療補鈣 補液過程中如出現(xiàn)驚厥、手足搐搦，可用10 %葡萄糖酸鈣510 ml，用等量葡萄糖液稀釋后靜脈滴注。補鈣、補鎂治療補鎂 在補鈣后手足搐搦不見好轉(zhuǎn)反而加重時要考慮低鎂血癥，可測定血鎂濃度。同時用25 %硫酸鎂，每次0.4 ml/kg，深部肌肉注射，每日23次，癥狀消失后停用。合理用藥抗生素治療：病毒性腸炎不需抗生素治療細(xì)菌性腸炎特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，磷霉素鈣、黃連素、痢特靈、氨芐青

18、霉素等101如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒（免疫功能低下）應(yīng)選用抗生素治療。 102合理用藥微生態(tài)制劑有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉。常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、酪酸梭狀芽孢桿菌、糞鏈球菌、地衣芽孢桿菌、枯草芽孢桿菌、臘樣芽孢桿菌、鼠李糖乳桿菌、布拉酵母菌等制劑。 103非感染性因素引起的腹瀉，應(yīng)用助消化性藥物。黏膜保護(hù)劑：能吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能，與腸道黏液糖蛋白相互作用可增強其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊。合理用藥104一般不用止瀉劑，止瀉劑如洛哌丁醇、鴉片叮等，因為有抑制胃腸動力，可增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對感染性腹瀉有時是很危險的。合理用藥105抗分泌治療：腦啡肽酶抑制劑消旋卡多曲可以通過加強內(nèi)源性腦啡肽來抑制腸道水、電解質(zhì)的分泌，可以用于治療分泌性腹瀉。補鋅治療：對于急性腹瀉