職業(yè)健康檢查委托書(協(xié)議書)參考范本

1、職業(yè)健康體檢委托書委托書編號：甲方(委托單位)： 乙方(受委托單位)：市第一人民醫(yī)院、委托事項： 年 作業(yè)人員（在崗/崗前/離崗）職業(yè)性健康檢查(預計檢查約 人)。二、委托單位對受委托單位的要求： 1、嚴格按照國家衛(wèi)計委（原衛(wèi)生部）職業(yè)健康檢查管理辦法和職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范GBZl88-2014的要求進行職業(yè)健康檢查和出具職業(yè)性健康檢查結果與監(jiān)護意見書； 2、體檢時間 年 月 日至 年 月 日； 3、受委托單位給委托方提供職業(yè)性健康檢查結果與監(jiān)護意見書的時間：在完成職業(yè)性健康檢查完成后一個月內。職業(yè)健康檢查匯總表同時提供。個體體檢報告一式兩份，職業(yè)性健康檢查結果（監(jiān)護意見書）、職業(yè)健康檢查匯總

2、表各份。三、費用支付方式：委托方根據實際檢查人數及收費標準計算出體檢費用并在體檢結束前，將費用撥付或者交付天津河東天鐵醫(yī)院。 四、對受委托單位的違約考核：受委托單位未按上述要求體檢與出具報告扣體檢費3-10%。五、費用結算：本次 作業(yè)人員職業(yè)性健康檢查實際人數為 人，收費按照雙方協(xié)商計費為 元/人。 六、本協(xié)議一式兩份， 、天津河東天鐵醫(yī)院各執(zhí)一份。附：其他補充協(xié)議：1.受檢職工的職業(yè)史、個人信息、崗位情況、接害因素及時間、防護情況、接觸量等信息受檢職工填寫，委托單位（用人單位）審核，并在基本信息表中簽字蓋章，保證信息真實準確；職工接觸危害因素及現場職業(yè)危害強度、濃度、是否達標、接害時間等數據

3、由用人單位提供并承擔相關責任。2. 崗位職業(yè)健康體檢項目（依照GBZ188-2014等）為：必檢（血常規(guī)、尿常規(guī)、血清ALT、心電圖、內科常規(guī)問診、聽診、血壓、心率及 ）；選檢項目（ 等）；3.本次體檢結果、緊急異常體檢結果及疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌癥等情況由體檢單位在規(guī)定時間內通知用人單位，并由用人單位及時通知勞動者本人。4.甲方選擇X線胸片保存方式為：打印膠片（ ）；光盤保存數據（ ）。5.體檢時通知職工應攜帶身份證，并空腹。 6.委托單位應提供職工名單、接觸職業(yè)危害類別及現場檢測情況及相關數據，以供出具體檢結論時參考。7.其他需要說明的問題： 。 8.醫(yī)院賬戶： 開戶名： ；開戶行：支行；賬 號： 委托單位（甲方）：