內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件：第二章-第7節(jié)-肺結(jié)核

1、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第七節(jié) 肺結(jié)核 肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%以上痰菌(+)者稱為傳染性肺結(jié)核定義流行情況19世紀(jì)被稱為“白色瘟疫” 肺結(jié)核抗?fàn)幨飞侠锍瘫降膭倮嚎股亍⒖ń槊绾突熕幬?945年：鏈霉素問世使肺結(jié)核不再是不治之癥 1952年：異煙肼問世使化學(xué)藥物預(yù)防獲得成功 美國在20世紀(jì)80年代初甚至認(rèn)為20世紀(jì)末即可消滅肺結(jié)核 20世紀(jì)80年代中期以來結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化趨勢 1993年：WHO宣布全球結(jié)核病處于“緊急狀態(tài)”WHO報告全球約20億人曾受到結(jié)核分枝桿菌感染現(xiàn)有肺結(jié)核病人約2000萬每年新發(fā)病例800萬1000萬每年死

2、于結(jié)核病約300萬 1997年：WHO推廣全面督導(dǎo)短程化療DOTS: Directly Observed Treatment Short-course目標(biāo)是阻止結(jié)核病的流行我國流行趨勢 結(jié)核病第二大國，僅次于印度估計全國現(xiàn)有活動性肺結(jié)核病人450萬，每年新發(fā)病例130萬，相當(dāng)于其他傳染病的總和疫情特點感染率高肺結(jié)核患病率高死亡人數(shù)多地區(qū)患病率差異大一、病因與發(fā)病機(jī)制（一）致病菌結(jié)核分枝桿菌分4型，使人致病的主要是人型（二）結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性1抗酸性 2. 生長緩慢3. 抵抗力強(qiáng) （1）耐干燥、低溫、酸、堿 （2）殺菌方法直接焚毀: 最簡便常用70%酒精: 接觸2分鐘內(nèi)陽光: 直射27小時

3、紫外線燈: 照射30分鐘煮沸: 5分鐘4菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜-不產(chǎn)生毒素及侵襲性酶， 致病性與菌體成分有關(guān) -菌體成分：類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及多糖類等 其中菌體蛋白質(zhì)（結(jié)合蛋白）是結(jié)核菌素的主要成分，是變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原（三）結(jié)核病在人群中的傳播 1. 傳播途徑飛沫傳播是最重要的傳播途徑病人咳嗽、咳痰、打噴嚏或高聲說笑時，可產(chǎn)生大量含結(jié)核菌的微滴 15m微滴可較長時間懸浮于空氣中，密切接觸者可吸入感染 2. 傳染源 排菌的肺結(jié)核病人直接涂片陽性大量排菌僅培養(yǎng)陽性微量排菌 3. 易感人群機(jī)體自然抵抗力降低年齡、營養(yǎng)、疾?。ㄌ悄虿　⑽?、艾滋病）、藥物獲得特異性免疫力情況自然或人工感染（接種卡介苗）（四）人體的反

4、應(yīng)性和結(jié)核分枝桿菌感染1、人體感染后反應(yīng)：（1）免疫反應(yīng) 免疫力：保護(hù)作用是相對的 非特異性免疫力（先天性） 特異性免疫力（后天性）接種卡介苗或自然感染獲得 （2）遲發(fā)變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核菌侵入機(jī)體后48周，機(jī)體對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所產(chǎn)生的過敏反應(yīng)，屬于第IV型變態(tài)反應(yīng) 此時結(jié)核菌素作皮膚試驗，呈陽性反應(yīng) 2、結(jié)核分枝桿菌感染取決于入侵的菌量、毒力及人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的高低終生不發(fā)病90%原發(fā)性肺結(jié)核5%繼發(fā)性肺結(jié)核5%（1）原發(fā)感染與繼發(fā)感染 1）.原發(fā)感染：機(jī)體首次感染結(jié)核分枝桿菌 原發(fā)病灶：初次感染后，若結(jié)核桿菌未被吞噬細(xì)胞完全清除，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖，使肺組織出現(xiàn)的炎性病變 原發(fā)

5、綜合征：原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征2）. 繼發(fā)感染：初次感染后再次感染結(jié)核桿菌 多數(shù)：內(nèi)源性復(fù)發(fā)：原發(fā)感染時潛伏病灶中的結(jié)核菌重新生長、繁殖所致少數(shù)：外源性重染：受分枝桿菌的再感染而發(fā)病（2）發(fā)展肺結(jié)核自然病程示意圖 （五）基本病理改變 滲出性病變 增生性病變 干酪樣壞死 3種病變可同時存在，常以1種為主二、臨床表現(xiàn)（一）癥 狀 1. 呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰 ：以輕度刺激性干咳為主咯血：少數(shù)嚴(yán)重者可大量咯血 胸痛：炎癥波及壁層胸膜呼吸困難：重癥及結(jié)核性胸膜炎大量胸腔積液 2. 全身癥狀午后低熱盜汗、乏力、納差、體重下降、月經(jīng)失調(diào)等（二）體征 陰性或濕啰音 肺實變體征：語顫

6、增強(qiáng)、扣濁 胸腔積液體征氣管、縱隔移向健側(cè) 患側(cè)呼吸運動減弱，語顫消失積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰袈犜\：呼吸音減弱或消失（三）并發(fā)癥自發(fā)性氣胸支氣管擴(kuò)張癥 慢性肺源性心臟病 淋巴結(jié)、腦膜、骨及泌尿生殖器官等肺外結(jié)核 三、實驗室及其他檢查（一）痰結(jié)核菌檢查確定診斷、傳染性及治療的主要指標(biāo)標(biāo)本采集：按醫(yī)囑多次采集檢查方法1. 痰涂片檢查2. 結(jié)核菌培養(yǎng) （二）影像學(xué)檢查 胸部X線檢查 胸部CT（三）結(jié)核菌素（PPD）試驗 皮內(nèi)注射0.1ml（5IU） 結(jié)果判定時間： 4872（一般為72）小時測量皮膚硬結(jié)平均直徑并判定結(jié)果1. 皮下注射PPD2. 4872小時后判斷結(jié)果3. 測量并計算硬結(jié)均徑硬結(jié)平均直

7、徑4mm59mm1019mm20mm或 20mm伴水泡、壞死等結(jié)果判定陰性 （-）弱陽性 （+）陽性 （+）強(qiáng)陽性 （+）結(jié)核菌素試驗結(jié)果判定結(jié)素試驗意義陽性僅表示曾有結(jié)核感染，不一定患病強(qiáng)陽性常提示有活動性TB；其對嬰幼兒的診斷價值較成人大陰性真、假陰性四、診斷要點診斷依據(jù) 癥狀和體征、肺結(jié)核接觸史 結(jié)合胸部X線檢查及痰結(jié)核分枝桿菌檢 查多可做出診斷 胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法肺結(jié)核的診斷程序 可疑癥狀病人篩選 明確病變性質(zhì) 明確活動性無活動性肺結(jié)核胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化痰檢查不排菌，無任何癥狀是否排菌肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點分類 包括原發(fā)型肺結(jié)核 原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)核

8、血行播散型肺結(jié)核 急性及亞急性、慢性繼發(fā)型肺結(jié)核 浸潤、空洞、干酪性肺炎等結(jié)核性胸膜炎 干性、滲出性及結(jié)核性膿胸其它肺外結(jié)核 按部位及臟器命名（如腎結(jié)核）成人最常見類型急性血行播散型（粟粒型）肺結(jié)核的記錄方式按結(jié)核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化學(xué)治療史、并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等順序書寫。記錄舉例：纖維空洞型肺結(jié)核 雙上 涂（+），復(fù)治，肺不張 糖尿病 肺切除術(shù)后五、治療要點 化學(xué)治療對結(jié)核病的控制起著決定性作用 （一）化學(xué)治療 尤其 directly observed treatment short-course （ DOTS ）是控制TB主要手段1. 化療原則早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則和全程

9、2. 常用藥及其副作用 異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E) 復(fù)合劑型：衛(wèi)非特(HRZ)（一）化學(xué)治療異煙肼(H)：殺菌藥肝臟毒性、神經(jīng)毒性利福平(R) ：殺菌藥肝損害吡嗪酰胺(Z) ：半殺菌藥肝損害、痛風(fēng)者禁用鏈霉素(S) ：半殺菌藥耳毒性發(fā)生率高乙胺丁醇(E) ：抑菌藥視神經(jīng)炎常用藥及其副作用3. 化療方案 標(biāo)準(zhǔn)化療方案兩階段：強(qiáng)化（2月）和鞏固（4月6月）每日或間歇用藥 （1）初治涂陽2HRZE/4HR2H3R3 Z3 E3/4H3R3（2）復(fù)治涂陽2HRZSE/46HRE2H3R3 Z3 S3E3/6H3R3E3 （3）初治涂陰 (有空洞形成或粟粒型

10、肺結(jié)核見（1）)2HRZ/4HR2H3R3 Z3 /4H3R3（二）對癥治療1. 結(jié)核毒性癥狀2. 咯血及咯血窒息的預(yù)防和急救3. 結(jié)核性胸膜炎抽胸水 （三）手術(shù)六、常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)1. 知識缺乏：缺乏結(jié)核治療的相關(guān)知識2. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 3.潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息知識缺乏：缺乏配合結(jié)核病治療的相關(guān)知識 （1）指導(dǎo)病人合理用藥 （2）正確留取痰標(biāo)本 初診病人應(yīng)留3份痰標(biāo)本（3）合理休息 癥狀明顯、嚴(yán)重或大量胸腔積液者應(yīng)臥床休息 輕癥病人應(yīng)避免勞累和重體力勞動 有效抗結(jié)核治療后無傳染性或傳染性極低者應(yīng)恢復(fù)正常的家庭和社會生活 即時痰、清晨痰和夜間痰七、其他護(hù)理診斷/問題體溫過高 與結(jié)核菌感染有關(guān)疲乏 與結(jié)核病毒性癥狀有關(guān)有孤獨的危險 與隔離性治療有關(guān)八、健康指導(dǎo)1. 疾病預(yù)防指導(dǎo)控制傳染源 切斷傳播途徑 保護(hù)易感人群 2. 疾病知識指導(dǎo)3.用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測 1. 疾病