內(nèi)科護理學課件：第二章-第7節(jié)-肺結核

1、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第七節(jié) 肺結核 肺結核是由結核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病占各器官結核病總數(shù)的80%以上痰菌(+)者稱為傳染性肺結核定義流行情況19世紀被稱為“白色瘟疫” 肺結核抗爭史上里程碑式的勝利：抗生素、卡介苗和化療藥物1945年：鏈霉素問世使肺結核不再是不治之癥 1952年：異煙肼問世使化學藥物預防獲得成功 美國在20世紀80年代初甚至認為20世紀末即可消滅肺結核 20世紀80年代中期以來結核病出現(xiàn)全球性惡化趨勢 1993年：WHO宣布全球結核病處于“緊急狀態(tài)”WHO報告全球約20億人曾受到結核分枝桿菌感染現(xiàn)有肺結核病人約2000萬每年新發(fā)病例800萬1000萬每年死

2、于結核病約300萬 1997年：WHO推廣全面督導短程化療DOTS: Directly Observed Treatment Short-course目標是阻止結核病的流行我國流行趨勢 結核病第二大國，僅次于印度估計全國現(xiàn)有活動性肺結核病人450萬，每年新發(fā)病例130萬，相當于其他傳染病的總和疫情特點感染率高肺結核患病率高死亡人數(shù)多地區(qū)患病率差異大一、病因與發(fā)病機制（一）致病菌結核分枝桿菌分4型，使人致病的主要是人型（二）結核分枝桿菌的生物學特性1抗酸性 2. 生長緩慢3. 抵抗力強 （1）耐干燥、低溫、酸、堿 （2）殺菌方法直接焚毀: 最簡便常用70%酒精: 接觸2分鐘內(nèi)陽光: 直射27小時

3、紫外線燈: 照射30分鐘煮沸: 5分鐘4菌體結構復雜-不產(chǎn)生毒素及侵襲性酶， 致病性與菌體成分有關 -菌體成分：類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及多糖類等 其中菌體蛋白質(zhì)（結合蛋白）是結核菌素的主要成分，是變態(tài)反應的變應原（三）結核病在人群中的傳播 1. 傳播途徑飛沫傳播是最重要的傳播途徑病人咳嗽、咳痰、打噴嚏或高聲說笑時，可產(chǎn)生大量含結核菌的微滴 15m微滴可較長時間懸浮于空氣中，密切接觸者可吸入感染 2. 傳染源 排菌的肺結核病人直接涂片陽性大量排菌僅培養(yǎng)陽性微量排菌 3. 易感人群機體自然抵抗力降低年齡、營養(yǎng)、疾?。ㄌ悄虿?、矽肺、艾滋?。⑺幬铽@得特異性免疫力情況自然或人工感染（接種卡介苗）（四）人體的反

4、應性和結核分枝桿菌感染1、人體感染后反應：（1）免疫反應 免疫力：保護作用是相對的 非特異性免疫力（先天性） 特異性免疫力（后天性）接種卡介苗或自然感染獲得 （2）遲發(fā)變態(tài)反應 結核菌侵入機體后48周，機體對結核菌及其代謝產(chǎn)物所產(chǎn)生的過敏反應，屬于第IV型變態(tài)反應 此時結核菌素作皮膚試驗，呈陽性反應 2、結核分枝桿菌感染取決于入侵的菌量、毒力及人體免疫力、變態(tài)反應的高低終生不發(fā)病90%原發(fā)性肺結核5%繼發(fā)性肺結核5%（1）原發(fā)感染與繼發(fā)感染 1）.原發(fā)感染：機體首次感染結核分枝桿菌 原發(fā)病灶：初次感染后，若結核桿菌未被吞噬細胞完全清除，并在肺泡巨噬細胞內(nèi)外生長繁殖，使肺組織出現(xiàn)的炎性病變 原發(fā)

5、綜合征：原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結合稱為原發(fā)綜合征2）. 繼發(fā)感染：初次感染后再次感染結核桿菌 多數(shù)：內(nèi)源性復發(fā)：原發(fā)感染時潛伏病灶中的結核菌重新生長、繁殖所致少數(shù)：外源性重染：受分枝桿菌的再感染而發(fā)?。?）發(fā)展肺結核自然病程示意圖 （五）基本病理改變 滲出性病變 增生性病變 干酪樣壞死 3種病變可同時存在，常以1種為主二、臨床表現(xiàn)（一）癥 狀 1. 呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰 ：以輕度刺激性干咳為主咯血：少數(shù)嚴重者可大量咯血 胸痛：炎癥波及壁層胸膜呼吸困難：重癥及結核性胸膜炎大量胸腔積液 2. 全身癥狀午后低熱盜汗、乏力、納差、體重下降、月經(jīng)失調(diào)等（二）體征 陰性或濕啰音 肺實變體征：語顫

6、增強、扣濁 胸腔積液體征氣管、縱隔移向健側 患側呼吸運動減弱，語顫消失積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰袈犜\：呼吸音減弱或消失（三）并發(fā)癥自發(fā)性氣胸支氣管擴張癥 慢性肺源性心臟病 淋巴結、腦膜、骨及泌尿生殖器官等肺外結核 三、實驗室及其他檢查（一）痰結核菌檢查確定診斷、傳染性及治療的主要指標標本采集：按醫(yī)囑多次采集檢查方法1. 痰涂片檢查2. 結核菌培養(yǎng) （二）影像學檢查 胸部X線檢查 胸部CT（三）結核菌素（PPD）試驗 皮內(nèi)注射0.1ml（5IU） 結果判定時間： 4872（一般為72）小時測量皮膚硬結平均直徑并判定結果1. 皮下注射PPD2. 4872小時后判斷結果3. 測量并計算硬結均徑硬結平均直

7、徑4mm59mm1019mm20mm或 20mm伴水泡、壞死等結果判定陰性 （-）弱陽性 （+）陽性 （+）強陽性 （+）結核菌素試驗結果判定結素試驗意義陽性僅表示曾有結核感染，不一定患病強陽性常提示有活動性TB；其對嬰幼兒的診斷價值較成人大陰性真、假陰性四、診斷要點診斷依據(jù) 癥狀和體征、肺結核接觸史 結合胸部X線檢查及痰結核分枝桿菌檢 查多可做出診斷 胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺結核的主要方法肺結核的診斷程序 可疑癥狀病人篩選 明確病變性質(zhì) 明確活動性無活動性肺結核胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結或纖維化痰檢查不排菌，無任何癥狀是否排菌肺結核分類標準和診斷要點分類 包括原發(fā)型肺結核 原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結核

8、血行播散型肺結核 急性及亞急性、慢性繼發(fā)型肺結核 浸潤、空洞、干酪性肺炎等結核性胸膜炎 干性、滲出性及結核性膿胸其它肺外結核 按部位及臟器命名（如腎結核）成人最常見類型急性血行播散型（粟粒型）肺結核的記錄方式按結核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化學治療史、并發(fā)癥、并存病、手術等順序書寫。記錄舉例：纖維空洞型肺結核 雙上 涂（+），復治，肺不張 糖尿病 肺切除術后五、治療要點 化學治療對結核病的控制起著決定性作用 （一）化學治療 尤其 directly observed treatment short-course （ DOTS ）是控制TB主要手段1. 化療原則早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則和全程

9、2. 常用藥及其副作用 異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E) 復合劑型：衛(wèi)非特(HRZ)（一）化學治療異煙肼(H)：殺菌藥肝臟毒性、神經(jīng)毒性利福平(R) ：殺菌藥肝損害吡嗪酰胺(Z) ：半殺菌藥肝損害、痛風者禁用鏈霉素(S) ：半殺菌藥耳毒性發(fā)生率高乙胺丁醇(E) ：抑菌藥視神經(jīng)炎常用藥及其副作用3. 化療方案 標準化療方案兩階段：強化（2月）和鞏固（4月6月）每日或間歇用藥 （1）初治涂陽2HRZE/4HR2H3R3 Z3 E3/4H3R3（2）復治涂陽2HRZSE/46HRE2H3R3 Z3 S3E3/6H3R3E3 （3）初治涂陰 (有空洞形成或粟粒型

10、肺結核見（1）)2HRZ/4HR2H3R3 Z3 /4H3R3（二）對癥治療1. 結核毒性癥狀2. 咯血及咯血窒息的預防和急救3. 結核性胸膜炎抽胸水 （三）手術六、常用護理診斷/問題、措施及依據(jù)1. 知識缺乏：缺乏結核治療的相關知識2. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 3.潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息知識缺乏：缺乏配合結核病治療的相關知識 （1）指導病人合理用藥 （2）正確留取痰標本 初診病人應留3份痰標本（3）合理休息 癥狀明顯、嚴重或大量胸腔積液者應臥床休息 輕癥病人應避免勞累和重體力勞動 有效抗結核治療后無傳染性或傳染性極低者應恢復正常的家庭和社會生活 即時痰、清晨痰和夜間痰七、其他護理診斷/問題體溫過高 與結核菌感染有關疲乏 與結核病毒性癥狀有關有孤獨的危險 與隔離性治療有關八、健康指導1. 疾病預防指導控制傳染源 切斷傳播途徑 保護易感人群 2. 疾病知識指導3.用藥指導與病情監(jiān)測 1. 疾病