非哺乳期乳腺炎診治專家共識解讀及體會供參考

1、非哺乳期乳腺炎診治專家共識解讀及體會 1 特點、分類非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是一組發(fā)生在女性非哺乳期、病因不明、良性、非特異性炎癥性疾病。包括：乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（mammary duct ectasia，MDE） /導(dǎo)管周圍乳腺炎（periductal mastitis，PDM）；肉芽腫性小葉乳 腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）。近年來該病發(fā) 病率呈明顯上升趨勢，亞裔最多。臨床上誤診為漿細(xì)胞性乳腺炎、乳腺癌等疾病。PDM 與 GM 有著相似的臨床表現(xiàn)，但治療方案不同。2 非哺乳期乳腺炎：病因病因：病因不明，

2、有以下危險因素。MDE/PDM發(fā)病 的危險因素主要包括乳管阻塞、細(xì)菌感染、吸煙史（包括二手煙）、乳頭內(nèi)陷等。雖然沒有確鑿證據(jù)，但是仍然傾向GLM是一類自身免疫相關(guān)的疾?。ㄈ橹嚓P(guān)），其發(fā)生還與泌乳因 素、感染因素（尤其是kroppenstetii棒狀桿菌感染）相關(guān)，其他可能的因素還包括創(chuàng)傷、體內(nèi)激素水平、口服避孕藥物、 種族差異等。3 非哺乳期乳腺炎：鑒別診斷4 非哺乳期乳腺炎：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：MDE/PDM發(fā)病可以影響各年齡段的成年女性，而GLM通常發(fā)生在生育期女性，尤其是妊娠后5年內(nèi)。主要表現(xiàn)：乳腺腫塊和乳頭內(nèi)陷、乳頭 溢液、乳腺疼痛，其中乳腺腫塊在慢性病變基礎(chǔ)上可繼發(fā)急性感染形成膿腫，

3、終末期膿腫破潰可形成乳腺瘺管、竇道或者潰瘍，經(jīng)久不愈。5 非哺乳期乳腺炎：實驗室檢查 血液檢查：血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率等炎癥指標(biāo)，IgG、IgM、IgA，抗核抗體譜等免疫指標(biāo)，催乳素（PRL）等內(nèi)分泌指標(biāo)，風(fēng)濕系列，腫瘤壞死因子，細(xì)胞因子等。細(xì)菌學(xué)檢查：有膿腫的行膿液細(xì)菌培養(yǎng)。棒狀桿菌（24小時有氧羊血瓊脂培養(yǎng)）。個人體會： 血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子、 IgM、IL-6會在急性期增高。自身抗體全套一般正常。6 非哺乳期乳腺炎：影像學(xué)檢查B超：為首選。乳腺X線攝影：適用于乳腺腫塊、乳頭溢液、乳腺皮膚異常、局部疼痛或腫脹的病人，對于35歲以下，超聲顯示典型良性特征的，可不做X

4、線檢查。乳管鏡檢查：無急性炎癥表現(xiàn)的乳頭溢液患者可選。磁共振成像（MRI）對NPM的診斷及鑒別意義不大，可以了解病變范圍，價格昂貴，不建議作為NPM的常規(guī)檢查項目。7 非哺乳期乳腺炎：病理檢查MDE/PDM：鏡下可見乳腺導(dǎo)管高度擴(kuò)張，囊腔內(nèi)充滿粉紅色顆粒狀濃稠物質(zhì)；擴(kuò)張導(dǎo)管周圍可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤。GLM：最主要的特征表現(xiàn)為以乳腺小葉單位為中心的非干酪樣 肉芽腫，呈多灶性分布，大小不等，伴或不伴微膿腫。8 非哺乳期乳腺炎導(dǎo)管周圍乳腺炎（PDM）肉芽腫性乳腺炎（GLM）9 導(dǎo)管周圍乳腺炎（PDM）（periductal mastitis ）乳頭下輸乳管竇變形和擴(kuò)張引起的一種非哺乳

5、期非特異性炎癥，臨床上常表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性炎癥過程，并常復(fù)發(fā)和治療困難。過去也稱乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和漿細(xì)胞性乳腺炎。主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析，在排除其它感染性炎癥和GM的基礎(chǔ)上作出診斷 。發(fā)病年齡見于性成熟后各個年齡段，國外報道發(fā)病高峰年齡為4049歲，國內(nèi)報道平均年齡為3446歲，40歲以下患者占64%，國外報告40歲以上患者占2/3。個人體會：1）未婚12-22歲 2）已婚30-50歲 3）男性 4）部分有導(dǎo)管上皮鱗化10 導(dǎo)管周圍乳腺炎（PDM）：臨床表現(xiàn)其首發(fā)癥狀常為乳房腫塊，乳房膿腫，乳頭溢液，乳腺疼痛，乳腺瘺或竇道。部分病例伴乳頭內(nèi)陷或伴急性炎癥。乳房腫

6、塊病變多位于乳暈2cm環(huán)以內(nèi)，常合并乳頭內(nèi)陷。在某些病例中乳頭溢液常為首發(fā)早期癥狀，且為唯一體征，乳頭溢液為淡黃色漿液性和乳汁樣，血性者較少。后期可出現(xiàn)腫塊軟化而成膿腫，可為“冷膿腫”，久治不愈或反復(fù)發(fā)作形成通向乳管開口的瘺管，膿腫破潰或切開引流后形成竇道。11 導(dǎo)管周圍炎 男性乳腺炎（ZUSKA?。?2 導(dǎo)管周圍炎（ZUSKA病）13 肉芽腫性乳腺炎：GM是一種少見的、局限于乳腺小葉的良性肉芽腫性炎癥性病變，好發(fā)于已婚、哺乳婦女, 發(fā)病年齡在1752歲之間,而以2535歲為多見，于回乳后短時期內(nèi)發(fā)病，部分患者有外傷、感染或應(yīng)用避孕藥物史。GM缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、微

7、生物學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析并隨訪觀察。14 肉芽腫性乳腺炎的可能病因1、免疫反應(yīng)2、炎癥反應(yīng)3、泌乳因素4、感染因素5、避孕藥因素6、外傷因素15 肉芽腫性乳腺炎：臨床表現(xiàn)以乳房腫塊為主，乳腺外周部位特別是外上象限為多，腫塊位于乳腺實質(zhì)內(nèi)，無痛或輕微痛，表面皮膚不紅或微紅，腫塊質(zhì)硬，邊界不清，可與皮膚或周圍組織粘連，伴同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，但很少有惡寒、發(fā)熱等全身癥狀。病程短，常見短期內(nèi)增大迅速，治療不當(dāng)常反復(fù)發(fā)作，皮下膿腫及破潰形成潰瘍是常見并發(fā)癥?？砂橛薪Y(jié)節(jié)性紅斑?？呻p側(cè)發(fā)病?？砂l(fā)生于妊娠和哺乳期。16 肉芽腫性乳腺炎圖片17 肉芽腫性乳腺炎 合并結(jié)節(jié)性紅斑1.脛前及足踝部可見紅斑，部分患

8、者下肢腫脹，行走困難。2.糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑有效，病情變化同肉芽腫性乳腺炎。3.個人體會：結(jié)節(jié)性紅斑發(fā)病率2%-5%左右。18 肉芽腫性乳腺炎：實驗室檢查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、CRP、血清泌乳素、抗核抗體檢測等。為鑒別乳腺結(jié)核還應(yīng)行PPD試驗檢測。組織或膿液應(yīng)行普通細(xì)菌、厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢測，抗酸桿菌檢測。有條件應(yīng)專門進(jìn)行棒狀桿菌培養(yǎng)。19 棒狀桿菌20 肉芽腫性乳腺炎：病理GM的診斷對組織量及取材部位有一定要求，所以該疾病的確診及與乳腺癌、乳腺結(jié)核等良惡性乳腺疾病的鑒別一定要采用經(jīng)皮活檢技術(shù)病理學(xué)檢查，不宜用針吸細(xì)胞學(xué)檢查，容易誤診漏診。GM病理改變?yōu)椋阂匀橄傩∪~單位為中心的肉芽腫性

9、炎，可伴微小膿腫；小葉內(nèi)有多種炎細(xì)胞浸潤，包括中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。21 肉芽腫性乳腺炎22 肉芽腫性乳腺炎：疾病評估超聲評估病變范圍及炎癥標(biāo)志物，如血清CRP水平，TNF水平，白介素及免疫球蛋白水平，亦是疾病活動性評估的重要參考指標(biāo)。皮質(zhì)類固醇激素治療后病情穩(wěn)定，且腫塊縮小至2cm左右，即可考慮手術(shù)。也可以繼續(xù)類固醇激素治療。也可以嘗試麥默通手術(shù)。23 肉芽腫性乳腺炎：鑒別診斷1.PDM：常見于有生育哺乳史的中年婦女，可有乳頭發(fā)育不良、哺乳不暢或中斷史。PDM常常以乳頭溢液為初期表現(xiàn)，也有患者以腫塊為始發(fā)癥狀。腫塊常位于乳暈下，其長軸多與乳腺導(dǎo)管走行一致。多

10、數(shù)腫塊病史較長，變化緩慢，可持續(xù)靜止在腫塊期數(shù)月或數(shù)年，亦有突然增大或縮小者，但絕少有消失者。大部分患者局部會出現(xiàn)皮膚潮紅，腫塊軟化、疼痛或隱痛，但化膿期無明顯跳痛，破潰后膿液中常夾有粉刺樣物，并形成通向輸乳孔的瘺管，創(chuàng)口久不收斂或反復(fù)潰破，同側(cè)腋下淋巴結(jié)可有腫大。確診需組織活檢，但應(yīng)注意PDM也可有肉芽腫改變，并非有肉芽腫改變就是GM。24 肉芽腫性乳腺炎：鑒別診斷 PDM GM 25 肉芽腫性乳腺炎26 27 肉芽腫性乳腺炎：鑒別診斷2.乳腺癌：腫塊大多質(zhì)地堅硬，邊界不清，活動度差，可與皮膚及周圍組織粘連固定，皮膚呈現(xiàn)“酒窩征”或“橘皮樣”改變。多伴有腋窩淋巴結(jié)腫大，甚至融合固定。晚期癌性

11、潰瘍呈菜花樣或邊緣高起基底凹陷。細(xì)胞學(xué)檢查常可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞；組織病理學(xué)檢查可明確診斷。28 4.乳腺結(jié)核：約占乳房疾病的1% 2%，以2040歲多見。需組織活檢確診，可見典型結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死，周圍未見擴(kuò)張的導(dǎo)管，且病變結(jié)節(jié)不以乳腺小葉為中心。在活檢未見干酪樣壞死性肉芽腫情況下，鑒別依靠對臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及活檢進(jìn)行綜合分析。伴有活動性肺結(jié)核，結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽性；結(jié)合鏡下見典型的干酪樣壞死，抗酸染色陽性，均傾向于乳腺結(jié)核的診斷。肉芽腫性乳腺炎：鑒別診斷29 活檢組織結(jié)核桿菌DNA檢測陽性有助乳腺結(jié)核診斷，-干擾素釋放試驗陰性有助排除乳腺結(jié)核。鑒別仍有困難者，予診斷性抗結(jié)核治療，治療1個月后病

12、變明顯好轉(zhuǎn)，可作出乳腺結(jié)核的臨床診斷。 但這一觀點仍存爭議，因目前非結(jié)核分支桿菌感染增加，臨床表現(xiàn)與結(jié)核表現(xiàn)相同，抗結(jié)核治療同樣有效，所以病理檢查不能診斷結(jié)核病變，并不能排除非結(jié)核分支桿菌感染。肉芽腫性乳腺炎：鑒別診斷30 肉芽腫性乳腺炎：療效標(biāo)準(zhǔn)（一）與激素治療相關(guān)的特定療效評價1.激素?zé)o效：經(jīng)相當(dāng)于潑尼松0.75mg/kg/d（潑尼松30-60mg/d或甲基潑尼松龍20mg/d）治療超過2-4周，疾病仍無緩解。2.激素依賴：雖能保持疾病緩解，但激素治療6周后，不能減量至維持劑量（潑尼松5mg/d或甲基潑尼松龍2-4mg/d；在停用激素3個月內(nèi)復(fù)發(fā)。31 肉芽腫性乳腺炎：療效標(biāo)準(zhǔn)（二）復(fù)發(fā)1

13、.臨床復(fù)發(fā)：在藥物治療結(jié)束后，復(fù)查乳腺超聲或臨床查體發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。2.術(shù)后復(fù)發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理損害。3.停藥反應(yīng)及反跳現(xiàn)象：防止應(yīng)用大劑量激素期間突然停藥引起癥狀反跳，患者應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑緩慢減量。32 肉芽腫性乳腺炎：治療一、藥物治療1.糖皮質(zhì)激素2.激素與甲氨蝶呤（MTX）合用3.免疫抑制劑二、外科手術(shù)治療33 肉芽腫性乳腺炎：治療藥物治療1.糖皮質(zhì)激素：是治療的首選。按潑尼松0.75-1mg /Kg/d（或折算）給藥，推薦至少治療6周，達(dá)到癥狀緩解開始逐漸緩慢減量至停藥，注意快速減量會導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。潑尼松30-60 mg /d或甲基潑尼松龍20mg/d口服2周，緩解后每周依次減5-

14、10mg，至第6周緩持劑量。注意藥物相關(guān)不良反應(yīng)并作相應(yīng)處理，宜同時補(bǔ)充鈣劑和維生素D。34 肉芽腫性乳腺炎：治療藥物治療2.激素與甲氨蝶呤（MTX）合用： 激素?zé)o效或激素依賴時加用甲氨蝶呤。有研究證明這類免疫抑制劑與激素合用對控制病情進(jìn)展有協(xié)同作用，在維持癥狀緩解下減少激素用量，MTX一般用量為20mg/w，同時每天加用葉酸5mg/d。癥狀緩解后減量維持治療，療程可持續(xù)1年，更長療程的療效及安全性目前尚無共識。國人的劑量和療程尚無共識，視病人具體情況而定。35 肉芽腫性乳腺炎：治療藥物治療 激素治療無效或依賴患者，或病變廣泛患者，或伴棒狀桿菌感染者可造成難治性GM，有報告可采用激素加MTX，

15、或加抗生素、抗分支桿菌藥物治療6個月至1年治愈而不用全乳切除。但要慎重選擇。注意MTX監(jiān)測藥物不良反應(yīng)：早期胃腸道反應(yīng)常見，葉酸可減輕胃腸道反應(yīng)，應(yīng)常規(guī)同用。頭4周每周之后每月定期檢測全血細(xì)胞和肝功能。妊娠為禁忌癥，用藥期間及停藥后數(shù)月內(nèi)應(yīng)避免妊娠。36 肉芽腫性乳腺炎抗結(jié)核治療37 肉芽腫性乳腺炎抗結(jié)核治療38 肉芽腫性乳腺炎：治療二、外科手術(shù)治療（乳暈旁切口）（一）絕對指征：經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，病變縮小至2cm左右并穩(wěn)定。（二）相對指征：內(nèi)科治療療效不佳或/及藥物不良反應(yīng)已嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者，可考慮外科手術(shù)。（三）禁忌癥 ：GM伴急性感染癥狀或處于疾病進(jìn)展期，GM病變范圍廣泛、皮損面積較大。39 肉芽腫性乳腺炎：治療術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防1.飲食指導(dǎo)：避免使用有催乳作用的食品。2.術(shù)后定期（尤其是術(shù)后第1年