消化道出血的急救和護理供參考

1、急性上消化道出血的急救和護理概述 病因臨床表現緊急處理流程病情評估護理診斷健康教育概 述定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管、胃、 十二指腸、胰腺、膽道)的急性出血, 是臨床常見急癥病因分類：非靜脈曲張性出血 靜脈曲張性出血十二指腸懸?。?十二指腸懸韌帶，Treitz韌帶) 十二指腸空腸曲病 因上胃腸道疾病門靜脈高壓上胃腸道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病食管疾??；胃、十二指腸疾??；空腸疾病肝硬化；門靜脈阻塞膽道疾病；胰腺疾病累及十二指腸；主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破入食管；胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管血液??；尿毒癥；血管性疾??；結締組織??；應激性潰瘍；全身感染臨床表現嘔血黑便或便血失血性周圍

2、循環(huán)衰竭其他典型臨床表現伴隨貧血和血常規(guī)變化發(fā)熱氮質血癥臨床表現：嘔血上消化道出血的特征性癥狀嘔吐物的顏色 取決于是否經過胃酸的作用出血量嘔血者一般都伴有黑便，通常幽門 以上大量出血表現為嘔血臨床表現：黑便黑便色澤有黑便者不一定伴有嘔血臨床表現：失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大，出血速度快時，可出現不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥，尿少以及意識改變少數患者就診時僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需要注意避免漏診臨床表現：貧血和血常規(guī)變化急性大量出血后均有失血性貧血出血早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數與血細胞比容可無明顯變化上消化道大量出血25小時，白細胞計數升高達

3、（1020）109 /L，止血后23天可恢復正常肝硬化患者如同時有脾功能亢進，則白細胞計數可不增高貧血的實驗室診斷標準性別HbRBCHCT男120g/L4.51012/L0.42女110g/L4.01012/L0.37妊娠期婦女100g/L3.51012/L0.30貧血嚴重度的劃分標準貧血嚴重度血紅蛋白濃度臨床表現輕度90g/L癥狀輕微中度6090g/L活動后感心悸氣促重度3059g/L靜息狀態(tài)下仍感心悸氣促極重度30g/L常并發(fā)貧血性心臟病臨床表現：發(fā)熱多數患者在24小時內會出現低熱， 持續(xù)數日至一星期發(fā)熱的原因：血容量減少貧血周圍循環(huán)衰竭血分解蛋白的吸收體溫調節(jié)中樞功能障礙導致臨床表現：氮

4、質血癥出血后數小時血尿素氮開始上升，2448小時可達高峰， 34天后降至正常若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎而發(fā)生腎功能衰竭急性上消化道出血（嘔血、黑便、胃管吸取物呈血性等）緊急處理1.嚴密監(jiān)測出血征象2.備血、建立靜脈通道3.快速補液，輸血糾正休克4.藥物治療(PPI*+生長抑素 +抗菌藥物)初步診斷(除外口、鼻、咽部或呼吸道病變)病情緊急評估(病情嚴重程度，有無活動性出血及出血預后的評估)急診內鏡檢查緊急治療期(68小時)*PPI：質子泵抑制劑急診內鏡檢查經驗性診斷評估+治療病因診斷1.重視病史及體征2.內鏡檢查是病因診斷中的關鍵，

5、應盡早在 出血后2448小時進行3.內鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查、血管 造影，胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描否是靜脈曲張出血1.藥物治療(生長抑素+抗菌藥物)2.內鏡治療(EVL+EIS)*3.出血無法控制，可行三腔管壓 迫止血、介入或手術治療非靜脈曲張出血1.藥物治療(PPI+生長抑素+抗菌藥物)2.內鏡下止血治療3.介入或手術治療加強治療期(37天)*(EVL：內鏡套扎 EIS：內鏡硬化劑)加強治療期(37天)治療后病情再次評估：出血是否控制否是考慮重復內鏡治療或手術治療原發(fā)病和隨訪2012急性上消化道出血急診診治專家共識內鏡下皮圈套扎止血治療（EVL）內鏡下硬化劑治療（EIS）病情評估上

6、消化道出血病情嚴重程度分級分級失血量(ml)血壓(mmHg)心率(次/min)血紅蛋白(g/L)癥狀休克指數*輕度500基本正常正常無變化頭昏0.5中度5001000下降10070100暈厥、口渴、少尿1.0重度1500收縮壓8012070肢冷、少尿、意識模糊1.5*休克指數=心率/收縮壓休克指數：0.5血容量正常 1.01.5提示有休克 2.0為嚴重休克是否存在活動性出血的評估嘔血或黑便次數增多經快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現未見明顯改善；或雖暫時好轉又再惡化；中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再次下降紅細胞計數、血紅蛋白測定與HCT繼續(xù)下降，網織紅細胞計數持續(xù)升高補液與尿量足夠的情況下，血尿

7、素氮持續(xù)或再次升高胃管抽出有較多新鮮血出血預后的評估Rockkall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)變 量評 分0123年齡(歲)6060-7980休克狀況無休克a心動過速b低血壓c伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內鏡診斷無病變、Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留、黏糊血凝塊、血管顯露或噴血出血預后的評估Rockkall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)無休克a 收縮壓100mmHg,心率100次/分心動過速b 收縮壓100mmHg,心率100次/分低血壓c 收縮壓100mmHg,心率100次/分高危5

8、分；34為中危；02為低危護理診斷主要護理診斷：體液不足 與消化道大出血有關 活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關有受傷的危險 與誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管或 三腔氣囊管壓迫氣道有關組織灌注量改變與出血導致血容量減少有關心輸出量減少 同上知識缺乏 缺乏有關病因和防治的知識恐懼 與健康受到威脅有關體液不足：與上消化道出血有關 目標患者生命體征正常，沒有脫水征無繼續(xù)出血的征象護理措施休息和體位治療護理心理護理密切觀察病情變化飲食護理休息與體位大出血時患者絕對臥床休息，平臥位將下肢略抬高，以保證腦部供血保持呼吸道通暢，嘔血時頭偏向一側，避免誤吸必要時給予吸氧，吸氧可以改善 體內缺氧狀態(tài)心理護理

9、搶救工作迅速而不忙亂以減輕患者的緊張情緒解釋各項檢查、治療措施經常巡視，嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物關心患者，大出血時陪伴患者，使其有安全感 說明安靜休息有利于止血，解答患者 或家屬疑問，以減輕他們的疑慮 密切觀察病情變化根據病情監(jiān)測生命體征觀察嘔血、黑便和全身癥狀準確記錄出入量定期復查血常規(guī)必要時進行心電監(jiān)護飲食護理急性大出血者應禁食少量出血無嘔吐者遵醫(yī)囑可進溫涼、清淡流食出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食，開始少量多餐，后逐漸正常飲食食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后12天漸進高熱量、高維生素流質。限鈉和蛋白質攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，應細嚼慢咽，防止損

10、傷曲張靜脈而再次出血活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關目標 患者能獲得足夠休息逐漸增加活動耐力護理措施休息安全生活護理休息精神上的安靜和減少身體活動有利于減少出血。少量出血者應臥床休息，大出血者絕對臥床休息安全輕癥患者可起身稍活動，可上廁所大小便；但應注意活動性出血患者常在排便時或便后起立時暈厥。故應囑患者：坐起、站起時動作緩慢；出現頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士；必要時在床上排泄重癥患者應多巡視，并用床欄加以保護生活護理限制活動期間，協(xié)助患者完成個人日常生活活動，如進食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄，勿使患者用力而引致再次出血嘔吐后應及時漱口臥床者特別是老年人和重癥患者注意預防壓瘡，排便次數多者注意肛周皮膚清潔有受傷的危險：誤吸、窒息 目標 保持患者呼吸道通暢無窒息、誤吸及氣管、胃粘膜受傷護理措施嘔吐時，協(xié)助患者將頭側向一邊，防止窒息或誤吸做好口腔護理密切觀察昏迷患者有無突發(fā)呼吸困難床