各種急性大出血的處理供參考

1、種大出血的初步診斷及急救1 急診工作方法掌握生命體征始終放在首位先救命，后辨病2 常見急性出血病因出血急癥外傷出血出血性疾病頭頸部外傷胸部外傷腹部外傷四肢外傷神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)其他3 外傷急救流程院前急救急診室急救ICU急救4 外傷大出血院內(nèi)急救急診室急救ICU急救5 第一階段檢查生命體征：意識狀態(tài)、血壓、呼吸、脈搏、體溫、瞳孔大小和對光反射、四肢活動等。 時間要求：2min盡快把握致命傷的情況：上呼吸道阻塞、張力性氣胸、出血性休克、腦疝、心包填塞等。6 第二階段確保氣道通暢（氣管插管，呼吸機），充分供氧。保持、新建靜脈通路（留置針，中心靜脈置管），采血（血型及交叉試驗）、多路靜

2、脈輸液，及時開始抗休克治療，測定中心靜脈壓?？刂瞥鲅▔浩戎寡?、止血帶等）。監(jiān)護心電圖和中心靜脈壓。7 第三階段留置鼻胃管、導(dǎo)尿管（取尿送檢、觀察尿量）。詳細追問現(xiàn)在史和過去史。全身系統(tǒng)的體格檢查。最主要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。8 第四階段 進行輔助性診斷檢查（X線、B超、CT）或簡單的診斷性操作（胸穿、腹穿等）。9 第五階段主要損傷的特殊治療和監(jiān)護（按先后順序排列）胸部及心臟大血管傷：胸腔閉式引流、心包穿刺、開胸手術(shù)等；腹部：剖腹探查術(shù)；顱腦損傷或顱內(nèi)血腫：在緊急情況下與和同時或先后進行；四肢、顏面和骨盆：骨折的整復(fù)、固定、牽引。10 外出血的緊急止血一、指壓法止血 頭面部出血：壓迫同側(cè)面動脈（下頜

3、骨角前23橫指處向下頜骨壓迫）； 頸部出血：壓迫同側(cè)頸動脈（一般于第5頸椎橫突水平向后壓迫，不得同時壓迫兩側(cè)頸動脈）； 肩部出血：鎖骨上凹捫及鎖骨下動脈搏動后對準第一肋骨壓迫； 上臂出血：腋窩中點壓向肱骨頭（腋動脈），肱二頭肌內(nèi)側(cè)壓向肱骨干； 下肢出血：可壓迫腹股溝韌帶下方的股動脈。11 外出血的緊急止血二、止血帶的使用：主要用于四肢的止血。1. 類型：常用充氣止血帶和橡皮管止血帶。充氣止血帶：接觸面廣、壓力均勻，能準確控制壓力的大小，但現(xiàn)場搶救時不易獲得； 橡皮管止血帶：現(xiàn)場搶救使用最廣，但施壓面窄、容易造成神經(jīng)和皮膚損傷。12 外出血的緊急止血二、止血帶的使用：2. 止血帶的纏扎部位：上肢

4、：上臂上1/3處下肢：大腿中、下1/3交界處禁區(qū)：上臂中、下1/3處容易損 傷橈神經(jīng)！13 外出血的緊急止血二、止血帶的使用：3. 止血帶的壓力：上肢：40kPa（300mmHg）下肢：66.5kPa（500mmHg）橡皮管：能阻斷動脈血流的最低壓力（經(jīng)驗控制），要有墊襯（減少神經(jīng)和皮膚損傷）。14 外出血的緊急止血二、止血帶的使用：4. 注意事項： 做好標記，寫明扎止血帶的時間，一般不超過1小時。如須纏扎時間較長，應(yīng)定時放松至少30秒，放松止血帶期間用指壓法或傷口處加壓包扎法暫時止血。15 外出血的緊急止血三、其他止血法：1. 加壓包扎止血法：適用于頭頸、軀干和四肢體表出血；2. 填塞止血法

5、：一般只用于大腿跟部、腋窩或肩部等處難以用一般加壓包扎的較大出血。16 內(nèi)出血的診處早期診斷是關(guān)鍵！17 血 胸血容量減少：面色蒼白，口渴，脈快而弱，血壓下降，甚至休克；胸膜腔積液：胸悶氣短，呼吸急促，氣管下段偏向健側(cè)，傷側(cè)肋間隙飽滿，呼吸運動減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失；X線檢查、診斷性胸腔穿刺可確診。18 血 胸 絕大多數(shù)的出血都會自動停止。一般而言，在X光片上看得到的血胸都需要大口徑的胸管引流。若立刻引流出1500毫升的血液或持續(xù)四小時的出血量超過每小時200毫升，就要考慮開胸止血手術(shù)。胸腔內(nèi)的出血量達1500毫升以上稱大量血胸，臨床表征是休克，頸靜脈可以因缺血性休克造成平陷，也

6、可能因大量血胸造成縱隔腔移位使得血液回流不順而鼓脹，呼吸音消失，扣診實音加強。 19 大量血胸處理大量輸液，并校正休克現(xiàn)象(必要時須輸血)插入胸管引流，并避免肺臟被血塊擠壓而塌陷由合格醫(yī)師行剖胸探查術(shù)，并修補創(chuàng)傷之血管或肺臟20 血 腹血容量減少表現(xiàn)，甚至休克；腹部體征：腹膨隆，可有腹肌緊張，壓痛、反跳痛（+），叩診濁音或移動性濁音（+）；B超、CT或診斷性腹腔穿刺可確診。21 血 腹輸液（必要時輸血），防治休克，預(yù)防感染；血流動力學(xué)穩(wěn)定、輔助檢查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔積液量少，可考慮先非手術(shù)治療，密切觀察生命體征、HB、HCT、尿量等變化；出現(xiàn)血流動力學(xué)變化（HR、BP）、休克或HB

7、、HCT進行性下降，應(yīng)急診行剖腹探查術(shù)。22 失血性休克的液體治療23 休克的診斷診斷條件：）發(fā)生休克的病因）意識異常）脈搏快超過100次min）四肢濕冷胸骨部位皮膚指壓陽性、皮膚發(fā)花、粘膜蒼白紫紺，尿量小于17ml/h 或無尿）收縮壓小于80mmHg）脈壓小于20mmHg）原有高血壓者收縮壓較遠有水平下降30以上凡符合1），以及2）3）4）中的兩項，和5）6）7）中的一項者，即可診斷。24 臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估計失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦表情，精神緊張口渴開始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，尚有力收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓增高，脈壓差縮小

8、正常正常20以下（800ml以下）休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100200次/分鐘收縮壓為9070mmHg，脈壓小表淺靜脈塌陷毛細血管充盈遲緩尿少2040（8001600ml）重度意識模糊，甚至昏迷非?？诳?，可能無主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速而細弱，或摸不清收縮壓在70mmHg以下或測不到毛細血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40以上（1600ml以上）25 失血量估計休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）：正常為0.45。指數(shù)為1，失血量約1000ml;指數(shù)為2，失血約2000ml。收縮壓：10.7kPa（80mmHg）以下，失血約1500ml以上。凡有以下情況之一

9、，失血量約1500ml以上：皮膚蒼白、口渴；頸外靜脈塌陷；快速輸平衡液1000ml，血壓仍不回升；一側(cè)股骨開放性骨折或骨盆骨折。26 失血性休克輸液輸血原則 失血的后果：1、低血容量；2、失血性貧血 治療：第一步：迅速補充血容量（組織灌注）第二步：提高血液的攜氧能力第三步：糾正可能存在的止血或凝血障礙 * * * * 晶體液還是膠體液？三個難點 紅細胞還是全血？ 庫血還是新鮮血？27 首批晶體液擴容 早期有效擴容是改善預(yù)后的關(guān)鍵； 失血性休克補充血容量和組織間液都很重要； 動物實驗證實先輸晶體液好； 經(jīng)驗證明首批擴容液應(yīng)“先晶后膠”； 晶體液用量至少為失血量的34倍；28 首批2000ml林格

10、氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇措施 首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反應(yīng) 迅速反應(yīng) 短暫反應(yīng) 無反應(yīng)生命體征 恢復(fù)正常 短暫改善 無改善估計失血量 20% 20%40% 40%追加晶體液 不一定 必 需 必 需輸 血 不一定 需 要 急 需備 血 配血備用 配好即輸 緊急發(fā)血手術(shù)干預(yù) 有可能 很可能 極有可能29 急性失血的輸液輸血療法容量損失 建議的液體和血液小于20% 晶體液為主，不輸血20%50% 晶體液或并用膠體液 紅細胞50%100% 晶體液、膠體液 紅細胞，可輸部分全血大于100% 除上述外，白蛋白、 血小板、新鮮冰凍血漿 酌情選用30 急性失血補充療法中的血液學(xué)指標 指

11、標 達到的水平血容量 接近正常血紅蛋白 大于100g/L血細胞比容（HCT） 大于0.32 血清總蛋白 大于50 g/L血小板 大于50109/LPT，APTT 小于1.5倍對照31 小 結(jié)1、急性失血應(yīng)迅速輸液擴容而不是輸血；2、輸液要先“晶”后“膠”；3、在擴容的基礎(chǔ)上合理輸血（主要是輸紅細胞）； 32 消化道出血的急救處理消化道出血上消化道出血下消化道出血33 消化道出血概述： 消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中最常見的急癥 之一，常因出血量大，病情嚴重而危及生命 分類： （部位） 以屈式韌帶為界：其上-上消化道出血 其下-下消化道出血 34 上消化道出血定義：是指屈式韌帶以上的消化道出血 出血

12、部位和病因食管胃十二指腸胰腺膽道吻合術(shù)胃空腸空腸消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張急性胃粘膜損害腫瘤Mallory-Weiss綜合征憩室Dieulafory病 膽道疾病35 下消化道出血定義：是指屈式韌帶以下的消化道出血 出血部位和病因空腸回腸盲腸結(jié)腸直腸炎性病變腫瘤性疾病血管疾病腸道憩室全身性疾病36 急性消化道大出血客觀指標： 在單位時間內(nèi)失血量超過 1000 毫升 或循環(huán)血量丟失 20% 以上 2. 常伴有急性周圍循環(huán)衰竭（休克狀態(tài)） 3. 臨床表現(xiàn)不同形式的嘔血、黑便（血便） 37 出血嚴重程度的估計 糞便潛血出現(xiàn)（ 陽性）：消化道出血 5 l0ml 黑便：出血在 50100ml 嘔血：胃內(nèi)儲

13、積血量在 250300ml 出血量400ml不引起全身周圍循環(huán)衰竭 出血量400ml - 500ml引起全身癥狀 1000ml引起周圍循環(huán)衰竭 38 出血嚴重程度的估計 注意： 出血積存于胃腸道 嘔血中混有胃內(nèi)容物 黑便、血便中混有糞便 39 出血嚴重程度的判斷指標 血壓 脈率 HB 周圍循環(huán)狀況 mmHg 次/分 g/L輕度 15% 基本正常 正常 無變化 興奮緊張頭暈 中度 20% 下降 100 70-100 口渴少尿壓差 重度 30% 120 70 心悸冷汗 四肢涼恍惚輸血指征： 血壓 120 次/分 或 加快 10 次/分 40 消化道出血的治療 治療原則： 及早糾正失血 防治繼續(xù)出血

14、 病因治療急救措施 積極補充血容量 止血措施 內(nèi)科（藥物.內(nèi)鏡） 手術(shù)介入治療方法： 41 消化道出血的治療 （一） 一般急救措施臥床（體位） 氧氣 禁食心電監(jiān)護（ P.BP.R） 尿量、神志 動態(tài)觀察（嘔血、黑便、血便） 復(fù)查 HB.RBC.BUN 42 消化道出血的治療 （二）積極補充血容量 1. 立即配血（血型鑒定、交叉配合） 2. 盡快建立靜脈通道（靜脈切開、中心靜脈置管） 3. 補液：先輸平衡液或葡萄糖（宜快）后輸血、血漿代用品（低右、林格、706 代血漿） 4. 另開通道予止血治療 43 消化道出血的治療 緊急輸血指征： 突發(fā)暈厥（改變體位） 血壓下降 (收縮壓 90mmHg 較基

15、礎(chǔ)血壓120 次/分） 失血性休克 HB 低于 70 g/L 或血細胞比積 25%44 如何判斷活動性出血1. 反復(fù)嘔血、黑便、血便次數(shù)： 增多，糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進； 2. 周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)： 經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時 好轉(zhuǎn)而又惡化； 3. HB 濃度、RBC 計數(shù)： 繼續(xù)下降, 4. 網(wǎng)織紅細胞： 持續(xù)增高； 5. 血尿素氮： 持續(xù)或再次增高 45 止血措施 方法：藥物治療 局部治療 內(nèi)鏡治療 介入治療 手術(shù)治療 46 食管靜脈曲張所致大出血的止血治療 （一）藥物止血 1. 血管加壓素（腦垂體后葉素） 推薦療法: 20u+5%GS 200ml，20min滴完 ， 4h后可

16、重復(fù) 作用機制：內(nèi)臟小動脈收縮，減少門 V 血流和 壓力 不良反應(yīng)：腹痛.血壓升高.心絞痛.心律失常.心梗 47 食管靜脈曲張所致大出血的止血治療2. 三甘氨酰賴氨酸加壓素（特立加壓素，可立新，glypressin） 推薦療法: 12mg靜滴，Q6h，有效率可達70% 作用機制：為合成的加壓素衍生物，對平滑肌無作用，半衰期長，不良反應(yīng)少。 48 食管靜脈曲張所致大出血的止血治療3. 生長抑素： 機制：減少內(nèi)臟血流量，門脈血量減少（奇靜脈） 用法：思他寧 （14 肽天然生長抑素） 首劑250ug iv，以后250ug/h iv drip 24d 奧曲肽（8 肽生長抑素） 首劑50ug iv，以后

17、2550ug/h iv drip 24d49 食管靜脈曲張所致大出血的止血治療 （二）局部治療 三腔二囊管壓迫止血 目的：短期止血，贏得手術(shù)時機 方法：插入胃腔，胃囊注氣150200ml，0.250.5kg重物牽引，洗胃，如仍出血則食管囊注氣60100ml，放置2472h。 指征：食管靜脈曲張所致大出血 注意事項：壓迫時間-糜爛出血 插管-反流.滑脫-窒息 50 食管靜脈曲張所致大出血的止血治療（三）內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡硬化劑注射（EVS）是通過內(nèi)鏡將硬化劑注入曲張靜脈內(nèi) 常用硬化劑：油酸乙純胺.魚肝油酸鈉.無水酒精 經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎（EVL）是通過內(nèi)鏡將皮圈套扎住曲張靜脈 目的：緊急止血 防止早

18、期再出血 并發(fā)癥：形成潰瘍.出血.穿孔.疤痕狹窄 （術(shù)后護理， 熟練操作） 51 非食管靜脈曲張大出血的止血治療 常用種類 H2組織胺受體阻滯劑 質(zhì)子泵抑制劑 西米替定(cimetidine) 奧美拉唑(omeprazole) 雷尼替定 潘妥拉唑 法莫替定 蘭索拉唑 尼扎替定 雷貝拉唑 52 非食管靜脈曲張所致大出血的藥物治療 （二）局部治療 是通過不同的給藥途徑.是藥物出血局部止血 給藥途徑： 常用種類 胃管內(nèi)注入. 去甲腎上腺素 內(nèi)鏡下噴灑 凝血酶 口服 云南白藥 適應(yīng)癥：PU.AGMD 孟式液（鹼式硫酸亞鐵）53 非食管靜脈曲張所致大出血的藥物治療1. 去甲腎上腺素 機制：使胃腸黏膜出血的小動脈收縮，減少胃酸分泌 劑量：8mg+NS100ml 途徑：分次口服或注入胃管 方法：每隔1/2h-1h灌注一次 重復(fù)3-4次，無效停用 54 非食管靜脈曲張所致大出血的藥物治療 2. 凝血酶 機制: 使胃腸粘膜小動脈出血凝固 劑量：2000u + NS 100ml 途徑：分次口服或注入胃管 方法：每隔 2h - 4h 灌注一次 首次2000u 3000u，以后3-4h重復(fù) 出血停止、潛血陰轉(zhuǎn)停藥，食管出血可用本 法。55 非食管靜脈曲張所致大出血的治療 （三