B型鈉尿肽供參考

1、B型鈉尿肽 用數(shù)字診斷心衰的生物標志物1 無論是把BNP檢測還是NT-proBNP檢測應用于臨床，這對于醫(yī)學界、對于臨床來說都是一個偉大的進步。 Dr Alan Maisel2 心衰的定義 心力衰竭是各種不同病因心臟疾病發(fā)展到終期，心臟雖有足夠的前負荷但由于心臟收縮功能障礙，導致收縮期排血能力下降，從而不能滿足組織代謝需要而產生的一種綜合征。臨床上以心臟擴大，心室收縮末容積增加，射血分數(shù)下降，肺循環(huán)與（或）體循環(huán)淤血，以及組織血液灌注不足為主要特征，又稱充血性心力衰竭。3 心衰的分類及特點一 左心衰竭：肺循環(huán)淤血癥狀二 右心衰竭：體循環(huán)淤血癥狀三 全心衰竭：同時具有左右心衰表現(xiàn)，但以其中之一為

2、主,左心衰癥狀可由右心衰出現(xiàn)而減輕 四 舒張型心力衰竭： 心室舒張期主動松馳能力受損和心肌僵硬度增加致左室舒張期充盈受損，左室舒張 末壓力增高，使肺靜脈壓力增高而導致肺淤血。常見于冠心病高血壓性心臟病心功能不全早期或原發(fā)性肥厚型心肌病。 4 心衰的分類及特點臨床特點： 1 心肌肥厚 2 心腔大小正常 3 左心室射血分數(shù)正常 4 左室舒張期充盈降低 5 左室舒張末壓力增高（超聲心動圖示A峰E峰）5 定 義 B 型鈉尿肽(Brain natriuretic peptide , BNP ,又稱腦鈉素)是繼心鈉素(ANP) 后鈉尿肽系統(tǒng)的又一成員,由于它首先是由日本學者Sudoh 等于1988 年從豬

3、腦分離出來的因而得名 ,而實際上它主要來源于心室。心室壓力、心室容量和心臟負荷是BNP釋放的主要刺激因素 6 定 義 BNP 是一個由32 個氨基酸殘基構成的多肽類神經激素,分子量為3500。其氨基端第7 位和第23 位氨基酸殘基(均為半胱氨酸) 通過二硫鍵形成一個環(huán)型結構,此即為BNP 的功能域。BNP 通過此構象與其相應的受體結合,在諸多生理過程中發(fā)揮作用。它具有利鈉、利尿、舒張血管、降低血壓的作用，是交感神經系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系的拮抗劑。7 鈉尿肽家族發(fā)現(xiàn)歷程 時間 發(fā)現(xiàn)20世紀50年代 Gauer 發(fā)現(xiàn)右心房擴張引起利尿及尿 鈉排泄1981年 De bold 發(fā)現(xiàn)心房中一種

4、小顆粒含 利鈉物質 1982年 Needleman and Forssmann發(fā)現(xiàn)了ANP 1988年 Sudoh等發(fā)現(xiàn)B型鈉尿肽（BNP) 1990年 Sudoh等發(fā)現(xiàn)C型鈉尿肽（CNP) 1991年 Takei等在鱔魚發(fā)現(xiàn)第四種鈉尿肽VNP 1992-1999年 Schweitz 和Schirger分別在蛇和人 體中發(fā)現(xiàn)DNP8 的起源和應激反應Peptide 全稱 主要起源 促使其生成的刺激 ANP 心房促尿鈉排泄縮氨酸 心房 心房膨脹 BNP B型促尿鈉排泄縮氨酸 心室肌 心室膨脹 CNP C型促尿鈉排泄縮氨酸 內皮細胞 內皮細胞壞死9 鈉尿肽受體分布及親和力情況 分布 親和力NPR-

5、A 內皮和大血管 ANPBNPCNPNPR-B 腦、血管平滑肌 CNPANPBNP NPR-C 血管內皮、平滑肌 心肌、腎上腺和腎臟 ANPCNPBNP10 RAAS和NPS的生理作用RAAS(血管緊張素系統(tǒng)) NPS(促尿鈉排泄縮氨酸系統(tǒng)) ANP,BNP CNP 血管舒張 血管舒張 利鈉 降低血管壓力 降低醛固酮水平 降低醛固酮水平 抑制RAA 系統(tǒng) 抑制交感神經興奮 血管收縮 保鈉 促進醛固酮分泌 促進內皮細胞生長 交感神經興奮11 鈉 尿 肽 生 化 及 生 理 特 性 比 較 ANP BNP 肽鏈長度 28個氨基酸 32個氨基酸 同源受體 NPR-A, NPR-C NPR-A,NPR

6、-C前體 PreproANP(151aa) PreproBNP(134aa)激素原 ProANP(126aa) proBNP(108aa)激素原的儲存 心房顆粒 不儲存，主要由心室分沁主要循環(huán)縮氨酸片段 NT-proANPs(1-30;31-67; NT-proBNP(1-76)BNP(77-108) 79-98)ANP(99-126) 激素生物活性 ANP(99-126) BNP(77-108)血漿半衰期 3分鐘 1分鐘釋放激發(fā)因素 心房壁牽張 心室 壁牽張合成地點 心房 心室生理作用 促尿鈉排泄、 血管減壓 促尿鈉排泄、血管減壓 抑制RAA系統(tǒng)、抗有絲分裂 抑制醛固酮、有絲分裂12 BNP

7、的主要作用機制鳥苷三磷酸 BNP+ NPR-A cGMP(環(huán)鳥苷單磷酸） 血管擴張 NPRB主要作用于腦NPR-C結合BNP 使其從血循環(huán)中清除13 心 肌 細 胞 BNP 的 釋 放PreproBNP(134aa)proBNP(108aa)信號縮氨酸(26aa)NT-proBNP(1-76)BNP(77-108)分泌物肌細胞14 B型鈉尿肽（BNP)與NT-ProBNP心衰檢驗對比特點 BNP NT-ProBNP分析檢測物 BNP(77-108) NT-ProBNP(1-76)分子量 3.5KD 8.5KD活性激素 是 否，非活動肽來源 由proBNP裂解而來 由proBNP裂解而來半衰期

8、20min 120min主要的清除機制 鈉尿肽受體 腎清除隨年齡增長 + +CHFcut-off值 100pg/ml 75:125pg/ml 75:450pg/ml可床旁檢測 是 否完成論文 較多 較少進入美國市場 2000年11月 2002年12月15 急性呼吸困難患者體格檢查胸片心電圖血漿BNP水平原有左室功能障礙的肺部疾病：如肺癌、肺栓塞或COPDBNP100400pg/ml心衰 惡化可能性25心衰可能性75心衰 可能性2心衰 可能性95BNP100pg/mlBNP400pg/ml有無 急性呼吸困難診斷思路16 BNP與NYHA心功能分級關系級別 NYHA分級標準 血漿BNP濃度（pg/

9、ml) 正常人 80 心臟有病患但無明顯癥狀，無運動限制 95 勞累時有輕度癥狀，休息時無癥狀 221勞累時有嚴重癥狀 ，輕微勞動時有癥狀， 456 休息時無癥狀 休息時有癥狀 100617 診 斷心力衰竭( HF) 的診斷: HF 的診斷在早期通常較困難,病人只有一些非特異的癥狀如下肢水腫以及運動后容易疲勞等。以往的診斷依賴于心臟彩超,其應用受到限制。而HF 病人由于心臟容量負荷或壓力負荷增加，心肌受到牽張或室壁壓力增大，血漿BNP濃度增高,對于有嚴重癥狀的HF 患者,其BNP 水平升高尤為明顯18 診 斷血漿BNP 水平與心力衰竭的NYHA 分級呈正相關,通常以100pg/ ml為診斷HF

10、 臨界值，但心衰合并慢性腎功能不全時BNP（估計GFR低于60MLMIN）合適的Cut-off值約為 200pg/ml。NT-ProBNP與GFR的相關性明顯大于BNP ,當GFR 60-90ml/min時，NT-ProBNP即可升高。19 診 斷當eGFR低于60ml/min時，NT-ProBNP可能顯著升高，這種情況下NT-ProBNP用于評估心衰的價值尚不清楚。特別說明：患者可能表現(xiàn)為心衰而BNP水平正常，或者比預期值低，可能在以下情況下發(fā)生：突發(fā)性肺水腫癥狀發(fā)作的1-2小時內；心衰由于左室返流所致（例如因乳頭肌斷裂引起急性二尖瓣關閉不全）；以及肥胖患者（體重指數(shù)BMI大于30Kg/)2

11、0 2003中國成人超重和肥胖癥 預防控制指南 BMI值24為中國成人超重的界限 BMI值28為肥胖的界限 男性腰圍85cm; 女性80cm為腹部脂肪蓄積的界限. 應注意肥胖癥并非單純體重增加，若體重增加是肌肉發(fā)達，則不應認為是肥胖癥。21 治 療 由于BNP 具有利鈉、利尿、舒張血管的作用,而且對腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)產生抑制,無致心律失常作用，對心室重構有逆轉作用，因此具有良好的臨床應用價值。 對于HF 病人,靜脈輸入重組的人BNP (nesiritide，奈西利肽) ,可以協(xié)調動脈和靜脈的擴張,增加每搏輸出量,在不改變心率的情況下增加心輸出量19。22 治 療因左心室收縮功能紊

12、亂而導致的HF 病人,按0.030g/ kg/ min 的劑量治療,可使肺毛細血管楔壓從28mmHg 降至18mmHg , 心指數(shù)從1.9L/ min/ m2 升至2.3L/ min/ m2 。Nesiritide（奈西利肽） 降低醛固酮和兒茶酚胺的水平,進而利尿利鈉。23 治 療該療法不足之處在于,它降低了收縮壓(約降低10mmHg) ,有10 %15 %的病人不得不停止治療。鑒于它的明顯療效,美國FDA 已于2001 年批準nesiritide（奈西利肽） 為治療急性失代償性HF 病人的臨床用藥。24 治 療奈西利肽治療未來方向包括：心梗后減少左室重構作用；心肺旁路后減輕手術后腎功能不全和

13、改善心臟結果；心臟移植前作為移植的過渡；慢性非臥床心力衰竭開始利用皮下給予B型鈉尿肽作為慢性循證心力衰竭處置的附加治療25 總 結BNP 血漿濃度與心功能狀態(tài)密切相關,正常BNP 濃度可以在很大程度上否定存在心功能受損。但是,由于不同實驗室條件不同,采取的測定方法和研究方法不盡相同,所得的正常值均有差別,還需進一步完善。而且要注意BNP 不是特異性的診斷工具,因為升高的血漿BNP 濃度并不一定由心衰引起,某些心臟病、腎衰、肝硬化等也可使血漿BNP 濃度升高。 26 總 結所以當BNP升高時應綜合考慮患者臨床情況，如進行心臟彩超、胸片、心電圖等以證實診斷。盡管受到一定限制,但BNP 對于心功能的

14、診斷、預后及治療已展示了良好前景。尤其是在篩選ALVD 、心肌梗死后危險度評價方面、出院后再入院治療風險及ACS（急性冠脈綜合征）后死亡率預測表現(xiàn)出明顯優(yōu)越性.27 總 結總之,隨研究深入,血漿BNP 濃度測定很有可能作為評估心功能的一項重要補充,成為一項簡便易行的常規(guī)檢查。特別是BNP與肌鈣蛋白和C反應蛋白聯(lián)合檢測對臨床應用更有價值.28 共同聲明1： 總論關于BNP檢測1.1在鈉尿肽檢測時，分析結果應考慮到實驗室間及生物學的變異，包括性別、肥胖、腎功能等；1.2檢測結果有賴于你所使用的檢測類型。NTproBNP的檢測結果與具有生物活性的BNP不可互換。29 共同聲明2： 使用BNP水平幫助

15、治療篩選急診呼吸困難的患者2.1由于BNP水平隨年齡升高，而且受性別、病理狀態(tài)和藥物治療的影響，血漿BNP檢測在應用時不應脫離臨床情況；2.2如果BNP100pg/ml，心衰的可能性極小，其陰性預測值為90%；2.3如果BNP500pg/ml，心衰的可能性極大，其陽性預測值為90%；30 2.4當BNP值介于100500pg/ml之間時，應該考慮以下一些方面：因穩(wěn)定的潛在功能障礙引起B(yǎng)NP基線值升高；肺心病的右心衰表現(xiàn)；急性肺動脈栓塞或腎衰2.5患者可能表現(xiàn)為心衰而BNP水平正常，或者比預測值低，可能在以下情況下發(fā)生：突發(fā)性肺水腫癥狀發(fā)作的12小時內；心衰由于左室返流所致（例如：因乳頭肌斷裂引

16、起急性二尖瓣關閉不全）；以及肥胖患者（體重指數(shù)BMI30kg/）31 2.6BNP所提供的補充信息可幫助客觀地確定心衰的嚴重性，所以非常有助于治療篩選決定是否入院、轉院或從急診出院。32 共同聲明3： 共同病癥影響B(tài)NP水平的特別說明3.1慢性腎功能不全BNP有變化（估計GFR低于60ml/min），合適地Cut-off值標準約為200pg/ml。但當BNP水平非常低或非常高時，對評估呼吸困難的病人是否由于心衰引起有幫助。NT proBNP 與GFR的相關性大于BNP，當估計的GFR在6090ml/min時，NT proBNP即可升高3.2當eGFR低于60ml/min時，NT proBNP可

17、能顯著升高，這種情況下NT proBNP用于評估心衰的價值尚不清楚。33 3.3BNP基線水平可能對透析患者很重要，因為基線水平以上的改變表現(xiàn)了以上所述腎血流量的改變。因而，血液透析之前進行BNP檢測有助于確定腎血流量總的情況。到目前為止，沒有明顯的證據(jù)表明在血液透析期間BNP水平有助于糾正血液透析病人應該進行多長時間的血液透析。BNP對腎功能不全的作用將有助于透析治療強度的確定。34 共同聲明4： 肺部疾病伴發(fā)與不伴心臟疾病 的病人應用BNP測試的價值4.1約20%肺部疾病的病人BNP水平升高，提示同時存在心力衰竭，或呼吸困難的真正病因為心力衰竭而被誤診為肺部疾病。4.2肺栓塞患者1/3BN

18、P水平升高，這些患者右室壓力高、死亡率也高。BNP水平升高對肺栓塞并無診斷意義，但有預后意義，特別是當cTn水平也升高時，預后較差。35 403慢性肺動脈高壓中BNP水平的意義仍有待于研究，肺部疾病所致的肺動脈高壓及右心室壓力和容量負荷過大可使BNP水平升高，通常在100500pg/ml之間。36 共同聲明5：BNP與舒張功能障礙5.1BNP可用于檢測舒張功能障礙患者。BNP水平增高同時有舒張期充盈異常有助于增強診斷舒張功能不全的力度。5.2BNP濃度超過年齡相應校正的界值，可鑒別舒張功能障礙的老年患者。37 共同聲明6：BNP與肥胖6.1肥胖病人（BMI30kg/）BNP水平的表達低，解釋這類病人的BNP水平時需注意6.2對肥胖的心衰病人，連續(xù)測定BNP水平，仍然可能作為心力衰竭穩(wěn)定的準確指數(shù)38 共同聲明7： 猝死、急性冠脈綜合征和冠心病中的BNP檢測7.1BNP對預測心衰死亡率是一個非常獨立的預測指標。BNP隨時間改變與發(fā)病率和死亡率相關聯(lián)。這給內科醫(yī)師們提供了一個積極治療這些患者的機會。39 7.2很多研究表明BNP水平可預測心源性猝死。因此，BNP水平可幫助我們更進