（推薦精選）營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評價

1、營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評價1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查1營養(yǎng)狀況評價22一 營養(yǎng)風(fēng)險篩查3 4營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良：指因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度導(dǎo)致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良的影響。 營養(yǎng)過剩營養(yǎng)不足國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28住院病人營養(yǎng)狀況評定(Nutritional State Assessment) 眾多的臨床經(jīng)驗告訴我們：大部分的住院病人都處于營養(yǎng)不良的風(fēng)險之中。數(shù)據(jù)來源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;S

2、mit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.56臨床?？芅RS2002適用率（%）營養(yǎng)不良（%）營養(yǎng)不良風(fēng)險（%）普外99.712.429.0呼吸95.020.537.9消化95.827.246.8腎內(nèi)95.130.043.0神經(jīng)86.711.337.8總計/平均95.718.738.6國內(nèi)住院患者營養(yǎng)風(fēng)險中國臨床營養(yǎng)雜志 2006,14:263 營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，有研究報道發(fā)生率最 高可達到40%，且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。7 營養(yǎng)不良的結(jié)果營養(yǎng)不良免疫功能下降抗應(yīng)激反應(yīng)能力下降骨骼肌力量下降胃腸道功能完整性

3、下降并發(fā)癥發(fā)生率增加傷口愈合延遲吸收不良機械通氣、住ICU時間延長住院病死率增加醫(yī)療費用支出增加8存在營養(yǎng)不良再進行營養(yǎng)支持？如何更能早的得知并干預(yù)？晚了！營養(yǎng)風(fēng)險篩查9NRS定義ADA：是發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)問題和是否需要進一步進行全面營養(yǎng)評估的過程。ASPEN：營養(yǎng)風(fēng)險篩查是識別與營養(yǎng)問題相關(guān)特點的過程，目的是發(fā)現(xiàn)個體是否存在營養(yǎng)不足和有營養(yǎng)不足的危險。2002年，由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會開發(fā) NRS 2002 ，被ESPEN認可和推薦，適用于成年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查。10 營養(yǎng)風(fēng)險：是指現(xiàn)有或潛在的營養(yǎng)有關(guān)因素導(dǎo)致患者不利結(jié)局的風(fēng)險。 是以患者是否受益(結(jié)局)為終點 并發(fā)癥發(fā)生率 住院時間

4、 藥物經(jīng)濟學(xué) 生活質(zhì)量 生存率、死亡率 不以患者是否發(fā)生營養(yǎng)不良為終點（營養(yǎng)不良不是結(jié)局）NRS定義11營養(yǎng)篩查工具主觀全面營養(yǎng)評價表（SGA）簡易營養(yǎng)評價法（MNA）營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（Nutrition Risk Screening 2002,NRS2002）12 NRS 2002 在國際的應(yīng)用2002年以后,丹麥Kondrup等發(fā)表的多中心臨床研究(有212個中心參加)表明，NRS 2002在預(yù)測營養(yǎng)不良風(fēng)險和患者對營養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢。因此，NRS 2002被歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險評估的首選工具。對于不能確切測量身高體重

5、的一小部分患者(如嚴(yán)重水腫等患者)，無法得到可靠的體質(zhì)指數(shù) (BMI)數(shù)據(jù)，歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平( 30 g/L)來評估這一小部分患者是否存在營養(yǎng)不良。 13NRS 2002 在中國的應(yīng)用2004年，陳偉等進行了NRS2002對中國住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的可行性研究，結(jié)果證實結(jié)合中國人群BMI正常值，應(yīng)用NRS2002對中國住院患者營養(yǎng)風(fēng)險進行篩查并判斷是否需要營養(yǎng)支持是可行的。2004年， 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會主持了中國首次大城市大醫(yī)院住院患者應(yīng)用NRS2002進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，對大城市三級甲等醫(yī)院15098例住院患者進行篩查的報告顯示，結(jié)合中國人BMI正常值，NRS2002適用于

6、99以上的中國住院患者。14NRS 2002的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢：是國際上第一個采用循證醫(yī)學(xué)資料開發(fā)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。 有RCT的支持、有助于醫(yī)患溝通。 簡便易行，醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥師、護士都可以操作。 是未來臨床營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)化操作的有用工具。不足： 患者臥床無法測量體重 有水腫或胸腹水時不能測得精確體重 意識不清無法回答評估者的問題護士在營養(yǎng)風(fēng)險篩查中的作用1516NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查綜合評分+年齡原發(fā)疾病體質(zhì)指數(shù)3月內(nèi)體重變化一周飲食變化 NRS-2002是: 任何問題有“是”的回答, 進行表2的評估.否: 所有問題, 患者需要每周再進行評估(如：患者接受了大型手術(shù)), 需要考慮采用預(yù)防

7、性的營養(yǎng)治療計劃以避免可能的營養(yǎng)風(fēng)險第一步 : 開始評估YesNo1BMI 5%或食物攝入比正常需要量低25%50。輕度 1分需要量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者:肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者中度 2分一般情況差或2個月內(nèi)體重丟失5%或者食物攝入比正常需要量低50%75。中度 2分需要量中度增加：腹部大手術(shù)，卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度 3分BMI5%（或3個月體重下降15）或者前一周食物攝入比正常需要量低75%100。重度 3分需要量明顯增加：顱腦損傷，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值分值總分年齡 超過70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分

8、值） 總評分計算方法：疾病嚴(yán)重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分年齡評分￥。第二步：第二次營養(yǎng)篩查 19NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果結(jié)論：總分值3分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險，開始制定營養(yǎng)治療計劃?？偡种?分：每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險篩查。NRS不是評定營養(yǎng)狀態(tài) 病史簡介（XXX，男，71歲）主訴：胃部不適、偶感隱痛半年，近日時有嘔吐，飲食差。現(xiàn)病史：4個月前起常感胃部不適，時伴隱痛；近2-3個月食量明顯減少，消瘦，體重減輕近7公斤。近日常感胃脹，有時嘔吐宿食；無嘔血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃復(fù)安”或止酸類藥物后癥狀有所改善。體格檢查：T37.2，HR 90次/分，BP 140/88mmHg；身高1

9、70cm，體重55kg。神情，消瘦；腹平，無明顯壓痛，腸鳴音少；皮膚彈性略差；兩下肢輕度凹陷性水腫。胃鏡檢查：胃竇部增殖性病灶；見少量宿食和液體潴留病理檢查：胃竇部腺癌心肺功能：無明顯異常20 營養(yǎng)風(fēng)險篩查：NRS-2002 第一步篩查項目是否1BMI20.52患者在過去3個月體重是否下降 ?3患者在過去1周內(nèi)飯量是否減少?4患者有無嚴(yán)重疾病 ?？ 如果任一問題回答是, 進入第二步21 NRS-2002 第二步：評分=4分（存在營養(yǎng)風(fēng)險） 胃癌 近2-3個月食量明顯減少；體重減輕近5公斤 年齡：73歲22 營養(yǎng)篩查的目的23二、營養(yǎng)評價2425人體測量生化及實驗室檢查綜合評價指標(biāo)人體組分檢查臨

10、床檢查營養(yǎng)狀況評價 26營養(yǎng)評價臨床檢查病史采集 27體重身高體質(zhì)指數(shù)皮褶厚度與臂圍營養(yǎng)評估人體測量28營養(yǎng)評價人體測量體重：過度降低或增加可視為營養(yǎng)不良 個月 個月 理想體重的20%體質(zhì)指數(shù)（） 體重身高（米）三頭肌皮褶厚度（） 代表體內(nèi)脂肪儲備量上臂肌圍（AMC） 上臂中點周徑（cm）3.14*TSF(mm) 皮褶厚度皮下脂肪約占總脂肪的50%，通過皮下脂肪的含量的測定可推算體脂含量。臨床上常用皮褶厚度估計皮下脂肪含量的情況，并作為評價能量攝入或肥胖的指標(biāo)。營養(yǎng)評價人體測量29 皮褶厚度WHO推薦測：臍旁、肩胛下和三頭肌 瘦 中等 肥胖 男 10mm 1040mm 40mm 女 20mm

11、2050mm 50mm30 皮褶厚度31 測量儀的卡鉗的卡口連線與皮褶走向垂直，測量皮褶捏提點下方1厘米處的厚度。右上臂肩峰后面與鷹嘴連線中點處。沿上肢長軸方向縱向捏提皮褶。 (1)上臂部測量點肩峰鷹嘴32 右肩胛骨下角下方1厘米處。與脊柱成450方向捏提皮褶。(2)肩胛部肩胛下角33 臍水平線與右鎖骨中線交界處沿軀干長軸方向縱向捏提皮褶(3)腹部皮褶臍水平線鎖骨中線34 354231營養(yǎng)成分的血液濃度營養(yǎng)代謝產(chǎn)物的測定吸收代謝相關(guān)酶活性頭發(fā)指甲中營養(yǎng)素臨床應(yīng)用較多的是血清蛋白測定營養(yǎng)評價生化及實驗室檢查35 36白蛋白：半衰期1421天，正常值：3555g/L 2834輕度不足；2127中度

12、不足；21重度不足轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期810天，正常值24g/L 1.52.0輕度不足；1.01.5中度不足；1.0重度不足前白蛋白：半衰期23天，正常值0.20.4g/L 0.160.2輕度不足；0.10.15中度不足；90%為正常 80%90%表示瘦組織群輕度消耗 60%80%表示瘦組織群中度消耗 60%表示瘦組織群輕度消耗是衡量機體蛋白質(zhì)水平較敏感的指標(biāo) 生化及實驗室檢查肌酐身高指數(shù)（CHI）40總淋巴細胞計數(shù)（TLC）：是評價細胞免疫功能的簡易方法。 正常值：（2.53.0） 109/L 輕度營養(yǎng)不良：（1.51.8） 109/L 中度營養(yǎng)不良：（0.91.5） 109/L 重度營養(yǎng)不良：0.9 109/L遲發(fā)性皮膚過敏反應(yīng)補體水平測定 生化及實驗室檢查免疫功能41生物電阻抗原理測量8點電極接觸法測量多頻檢測 人體部位分析測定 營養(yǎng)評價人體組分檢查42營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評價的綜合應(yīng)用病人達到最佳狀態(tài)調(diào)整監(jiān)測與評價評估與實施篩查 43評估與實施監(jiān)測與評價營養(yǎng)評估并制定病人的營養(yǎng)治療計劃并實施