（推薦精選）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)價(jià)

1、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)價(jià)1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查1營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)22一 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查3 4營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良：指因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)度導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良的影響。 營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩營(yíng)養(yǎng)不足國(guó)家病人類型營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國(guó)普外科病人24-40美國(guó)普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定(Nutritional State Assessment) 眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：大部分的住院病人都處于營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)之中。數(shù)據(jù)來(lái)源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;S

2、mit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.56臨床?？芅RS2002適用率（%）營(yíng)養(yǎng)不良（%）營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（%）普外99.712.429.0呼吸95.020.537.9消化95.827.246.8腎內(nèi)95.130.043.0神經(jīng)86.711.337.8總計(jì)/平均95.718.738.6國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2006,14:263 營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見(jiàn)，有研究報(bào)道發(fā)生率最 高可達(dá)到40%，且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。7 營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)果營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能下降抗應(yīng)激反應(yīng)能力下降骨骼肌力量下降胃腸道功能完整性

3、下降并發(fā)癥發(fā)生率增加傷口愈合延遲吸收不良機(jī)械通氣、住ICU時(shí)間延長(zhǎng)住院病死率增加醫(yī)療費(fèi)用支出增加8存在營(yíng)養(yǎng)不良再進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？如何更能早的得知并干預(yù)？晚了！營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查9NRS定義ADA：是發(fā)現(xiàn)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題和是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的過(guò)程。ASPEN：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是識(shí)別與營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題相關(guān)特點(diǎn)的過(guò)程，目的是發(fā)現(xiàn)個(gè)體是否存在營(yíng)養(yǎng)不足和有營(yíng)養(yǎng)不足的危險(xiǎn)。2002年，由丹麥腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)開(kāi)發(fā) NRS 2002 ，被ESPEN認(rèn)可和推薦，適用于成年住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。10 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：是指現(xiàn)有或潛在的營(yíng)養(yǎng)有關(guān)因素導(dǎo)致患者不利結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。 是以患者是否受益(結(jié)局)為終點(diǎn) 并發(fā)癥發(fā)生率 住院時(shí)間

4、 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 生活質(zhì)量 生存率、死亡率 不以患者是否發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良為終點(diǎn)（營(yíng)養(yǎng)不良不是結(jié)局）NRS定義11營(yíng)養(yǎng)篩查工具主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)表（SGA）簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（MNA）營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutrition Risk Screening 2002,NRS2002）12 NRS 2002 在國(guó)際的應(yīng)用2002年以后,丹麥Kondrup等發(fā)表的多中心臨床研究(有212個(gè)中心參加)表明，NRS 2002在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢(shì)。因此，NRS 2002被歐洲推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選工具。對(duì)于不能確切測(cè)量身高體重

5、的一小部分患者(如嚴(yán)重水腫等患者)，無(wú)法得到可靠的體質(zhì)指數(shù) (BMI)數(shù)據(jù)，歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平( 30 g/L)來(lái)評(píng)估這一小部分患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良。 13NRS 2002 在中國(guó)的應(yīng)用2004年，陳偉等進(jìn)行了NRS2002對(duì)中國(guó)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的可行性研究，結(jié)果證實(shí)結(jié)合中國(guó)人群BMI正常值，應(yīng)用NRS2002對(duì)中國(guó)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查并判斷是否需要營(yíng)養(yǎng)支持是可行的。2004年， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)主持了中國(guó)首次大城市大醫(yī)院住院患者應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)大城市三級(jí)甲等醫(yī)院15098例住院患者進(jìn)行篩查的報(bào)告顯示，結(jié)合中國(guó)人BMI正常值，NRS2002適用于

6、99以上的中國(guó)住院患者。14NRS 2002的優(yōu)勢(shì)與不足優(yōu)勢(shì)：是國(guó)際上第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)資料開(kāi)發(fā)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。 有RCT的支持、有助于醫(yī)患溝通。 簡(jiǎn)便易行，醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、護(hù)士都可以操作。 是未來(lái)臨床營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)化操作的有用工具。不足： 患者臥床無(wú)法測(cè)量體重 有水腫或胸腹水時(shí)不能測(cè)得精確體重 意識(shí)不清無(wú)法回答評(píng)估者的問(wèn)題護(hù)士在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中的作用1516NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查綜合評(píng)分+年齡原發(fā)疾病體質(zhì)指數(shù)3月內(nèi)體重變化一周飲食變化 NRS-2002是: 任何問(wèn)題有“是”的回答, 進(jìn)行表2的評(píng)估.否: 所有問(wèn)題, 患者需要每周再進(jìn)行評(píng)估(如：患者接受了大型手術(shù)), 需要考慮采用預(yù)防

7、性的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃以避免可能的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)第一步 : 開(kāi)始評(píng)估YesNo1BMI 5%或食物攝入比正常需要量低25%50。輕度 1分需要量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者:肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者中度 2分一般情況差或2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或者食物攝入比正常需要量低50%75。中度 2分需要量中度增加：腹部大手術(shù)，卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度 3分BMI5%（或3個(gè)月體重下降15）或者前一周食物攝入比正常需要量低75%100。重度 3分需要量明顯增加：顱腦損傷，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值分值總分年齡 超過(guò)70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分

8、值） 總評(píng)分計(jì)算方法：疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分年齡評(píng)分￥。第二步：第二次營(yíng)養(yǎng)篩查 19NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果結(jié)論：總分值3分：患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃?？偡种?分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。NRS不是評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 病史簡(jiǎn)介（XXX，男，71歲）主訴：胃部不適、偶感隱痛半年，近日時(shí)有嘔吐，飲食差。現(xiàn)病史：4個(gè)月前起常感胃部不適，時(shí)伴隱痛；近2-3個(gè)月食量明顯減少，消瘦，體重減輕近7公斤。近日常感胃脹，有時(shí)嘔吐宿食；無(wú)嘔血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃復(fù)安”或止酸類藥物后癥狀有所改善。體格檢查：T37.2，HR 90次/分，BP 140/88mmHg；身高1

9、70cm，體重55kg。神情，消瘦；腹平，無(wú)明顯壓痛，腸鳴音少；皮膚彈性略差；兩下肢輕度凹陷性水腫。胃鏡檢查：胃竇部增殖性病灶；見(jiàn)少量宿食和液體潴留病理檢查：胃竇部腺癌心肺功能：無(wú)明顯異常20 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：NRS-2002 第一步篩查項(xiàng)目是否1BMI20.52患者在過(guò)去3個(gè)月體重是否下降 ?3患者在過(guò)去1周內(nèi)飯量是否減少?4患者有無(wú)嚴(yán)重疾病 ?？ 如果任一問(wèn)題回答是, 進(jìn)入第二步21 NRS-2002 第二步：評(píng)分=4分（存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)） 胃癌 近2-3個(gè)月食量明顯減少；體重減輕近5公斤 年齡：73歲22 營(yíng)養(yǎng)篩查的目的23二、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)2425人體測(cè)量生化及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)人體組分檢查臨

10、床檢查營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià) 26營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)臨床檢查病史采集 27體重身高體質(zhì)指數(shù)皮褶厚度與臂圍營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量28營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)人體測(cè)量體重：過(guò)度降低或增加可視為營(yíng)養(yǎng)不良 個(gè)月 個(gè)月 理想體重的20%體質(zhì)指數(shù)（） 體重身高（米）三頭肌皮褶厚度（） 代表體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備量上臂肌圍（AMC） 上臂中點(diǎn)周徑（cm）3.14*TSF(mm) 皮褶厚度皮下脂肪約占總脂肪的50%，通過(guò)皮下脂肪的含量的測(cè)定可推算體脂含量。臨床上常用皮褶厚度估計(jì)皮下脂肪含量的情況，并作為評(píng)價(jià)能量攝入或肥胖的指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)人體測(cè)量29 皮褶厚度WHO推薦測(cè)：臍旁、肩胛下和三頭肌 瘦 中等 肥胖 男 10mm 1040mm 40mm 女 20mm

11、2050mm 50mm30 皮褶厚度31 測(cè)量?jī)x的卡鉗的卡口連線與皮褶走向垂直，測(cè)量皮褶捏提點(diǎn)下方1厘米處的厚度。右上臂肩峰后面與鷹嘴連線中點(diǎn)處。沿上肢長(zhǎng)軸方向縱向捏提皮褶。 (1)上臂部測(cè)量點(diǎn)肩峰鷹嘴32 右肩胛骨下角下方1厘米處。與脊柱成450方向捏提皮褶。(2)肩胛部肩胛下角33 臍水平線與右鎖骨中線交界處沿軀干長(zhǎng)軸方向縱向捏提皮褶(3)腹部皮褶臍水平線鎖骨中線34 354231營(yíng)養(yǎng)成分的血液濃度營(yíng)養(yǎng)代謝產(chǎn)物的測(cè)定吸收代謝相關(guān)酶活性頭發(fā)指甲中營(yíng)養(yǎng)素臨床應(yīng)用較多的是血清蛋白測(cè)定營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)生化及實(shí)驗(yàn)室檢查35 36白蛋白：半衰期1421天，正常值：3555g/L 2834輕度不足；2127中度

12、不足；21重度不足轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期810天，正常值24g/L 1.52.0輕度不足；1.01.5中度不足；1.0重度不足前白蛋白：半衰期23天，正常值0.20.4g/L 0.160.2輕度不足；0.10.15中度不足；90%為正常 80%90%表示瘦組織群輕度消耗 60%80%表示瘦組織群中度消耗 60%表示瘦組織群輕度消耗是衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平較敏感的指標(biāo) 生化及實(shí)驗(yàn)室檢查肌酐身高指數(shù)（CHI）40總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）：是評(píng)價(jià)細(xì)胞免疫功能的簡(jiǎn)易方法。 正常值：（2.53.0） 109/L 輕度營(yíng)養(yǎng)不良：（1.51.8） 109/L 中度營(yíng)養(yǎng)不良：（0.91.5） 109/L 重度營(yíng)養(yǎng)不良：0.9 109/L遲發(fā)性皮膚過(guò)敏反應(yīng)補(bǔ)體水平測(cè)定 生化及實(shí)驗(yàn)室檢查免疫功能41生物電阻抗原理測(cè)量8點(diǎn)電極接觸法測(cè)量多頻檢測(cè) 人體部位分析測(cè)定 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)人體組分檢查42營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)價(jià)的綜合應(yīng)用病人達(dá)到最佳狀態(tài)調(diào)整監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)評(píng)估與實(shí)施篩查 43評(píng)估與實(shí)施監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并制定病人的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃并實(shí)施