（推薦精選）AIH,自身免疫性肝炎

1、自身免疫性肝炎（AIH）1 背景及概念發(fā)病機(jī)制及病因診斷治療預(yù)后2 自身免疫性肝病的概念自身免疫性肝病是一種慢性進(jìn)展性肝臟疾病，女性多見，大多數(shù)患者都為40歲以上者，超過40%患者至少并發(fā)一種其他肝外自身免疫病，干燥綜合癥，系統(tǒng)性硬化等，早期有的患者沒有癥狀，病情較重時(shí)具有肝炎的癥狀及體征；化驗(yàn)檢查特點(diǎn)是血中出現(xiàn)抗核抗體(ANA)、抗線粒體抗體(AMA)、抗平滑肌抗體(SMA)等自身抗體。肝功能異常：出現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)持續(xù)升高，丙種球蛋白(GLO)明顯增高，血清白蛋白正常或降低，膽紅素也可明顯增高；如果肝損害嚴(yán)重，白蛋白降低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，引起出血。3

2、自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎 (Autoimmune Hepatitis AIH）：肝實(shí)質(zhì)損害原發(fā)性膽汁性肝硬化( Primary Biliary Cirrhosis PBC)：膽管損害原發(fā)性硬化性膽管炎 (Primary Sclerosing Cholangitis PSC)：膽管損害重疊綜合征 (Overlap Syndromes)：肝實(shí)質(zhì)及膽管損害4 是一種較少見的、進(jìn)行性的、以匯管周圍性肝炎為主的肝臟疾病通常伴有高丙種球蛋白血癥和組織自身抗體陽(yáng)性,大多數(shù)病例免疫抑制劑治療有效其病程慢性、波動(dòng),可自發(fā)地發(fā)展成肝硬化和肝功能衰竭。臨床上常缺乏特異性的癥狀和體征,診斷時(shí)需認(rèn)真排除有類似臨

3、床和實(shí)驗(yàn)室征象的其他肝臟疾病AIH發(fā)病以女性多于男性（4:1）,任何年齡均可發(fā)病,大多數(shù)病例發(fā)生于40歲以后。兒童少見,最小發(fā)病年齡為6個(gè)月。所以有關(guān)AIH資料大多取自成人研究結(jié)果自身免疫性肝炎5 該病最先由Amberg于1942年提出1950年，Leber將其概括為一種年輕女性高發(fā)，以血漿蛋白及球蛋白增高為特點(diǎn)的慢性肝病。1951年，Kunkel等總結(jié)為高球蛋白血癥性慢性肝炎。此后，該病有多種不同的命名，包括慢性活動(dòng)性肝炎、慢性進(jìn)展性肝炎、漿細(xì)胞性肝炎和自身免疫性慢性活動(dòng)性肝炎。Cowling和Mackay發(fā)現(xiàn)該病與自身免疫綜合征和狼瘡細(xì)胞現(xiàn)象有相關(guān)性，將該病命名為類狼瘡性肝炎。AIH的研究

4、背景6 免疫介導(dǎo)的肝細(xì)胞損害病理特點(diǎn)為界面性肝炎和漿細(xì)胞浸潤(rùn)-球蛋白增高自身抗體女性多見 (4:1)激素治療有效自身免疫性肝炎7 AIH的分型根據(jù)出現(xiàn)的抗體將其分為兩型：型ANA和/或SMA抗體陽(yáng)性（也稱為經(jīng)典型或狼瘡樣肝炎），成人中最常見類型，起病年齡較大（40%在兒童期確診），確診時(shí)多有肝硬化發(fā)生型LKM-1或LC-1抗體陽(yáng)性，兒童最常見類型，發(fā)病年齡小（80%在兒童期確診），起病急，常見爆發(fā)型，需長(zhǎng)期免疫抑制劑治療無自身抗體檢查型：20%。8 AIH的分型特征 I型 II型 III型特征 I型 II型 III型自身抗體 ANA，SMA 抗LKM1（90） 抗SLA/LP（100）相關(guān)自身

5、抗體 pANCA, 抗ASGPR 抗LC-1，抗ASGPR ANA，SMA，抗ASGPR 發(fā)病年齡 3045 214歲 任何年齡共存免疫性疾病 自身免疫性甲狀腺炎， 扁平苔癬, I型糖尿病 與I型一致 潰瘍性結(jié)腸炎，關(guān)節(jié)炎 自身免疫性甲狀腺炎遺傳因素 DRB10301，0401， HLA-B14, HLA-DR3 不確定自身抗原 不定 P-450 IID6(CYP2D6) tRNP(Ser)Sec P-450 IA2(APS1) P-450 IA6(APS1)治療 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素抗ASGPR：抗唾液酸糖蛋白受體(antibodies to asialoglycoprotei

6、n receptor);抗LC1: 抗肝細(xì)胞質(zhì)I型抗體(antibodies to liver cytosol type 1);抗SLA/LP: (antibodies to soluble liver antigen/liver pancreas);APS1:自身免疫多腺性綜合征(autoimmune polyglandular syndrome type 1)pANCA: 核周抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(periunclear antineutrophil cytoplasmic antibodies)tRNP(Ser)Sec:絲氨酸轉(zhuǎn)換核糖核酸復(fù)合體( transfer ribonucleic

7、 acid complex for ser protein)9 感染因素遺傳因素肝細(xì)胞或膽管的受體病原體的抗原肝細(xì)胞膜成分-病原體蛋白抗原肝細(xì)胞及/或膽管細(xì)胞免疫性損傷發(fā)病機(jī)制10 發(fā)病機(jī)制遺傳易感性：HLA在其發(fā)病機(jī)制中起重要作用，研究表明HLA-DR3 及HLA-DR4與AIH密切相關(guān)誘發(fā)因素：各類噬肝病毒如HBV、HCV、麻疹病毒，某些藥物如利尿藥替尼酸、麻醉藥氟烷、異煙肼等均可誘發(fā)AIH HCV：有報(bào)道HCV合并AIH，同時(shí)HCV在PEG-IFN治療過程中發(fā)生AIH（Saudi J Gastroenterol. 2011 Sep-Oct;17(5):348-52.） HAV/HEV：這

8、兩種病毒感染后發(fā)生AIH已有多個(gè)報(bào)道（Vopr Virusol. 2011 Jul-Aug;56(4):27-9）免疫耐受的打破：導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)尤其是細(xì)胞免疫對(duì)自身抗原的攻擊11 AIH的臨床表現(xiàn)有尿色暗、納差、乏力、全身不適或不安、腹脹、全身奇癢、停經(jīng)，并且慢性反復(fù)發(fā)作，伴有關(guān)節(jié)疼痛等。肝活檢顯示有慢性活動(dòng)性肝炎特征，肝功能異常、血沉增高、丙種球蛋白 （或免疫球蛋白）增高。該病的常見并發(fā)癥有肝硬化、肝功能衰竭和肝細(xì)胞癌。 12 兒童AIH臨床表現(xiàn)與成人顯著不同,50%65%病例表現(xiàn)不典型,且有69%I型和38% II型在AIH發(fā)病初期即表現(xiàn)為肝硬化進(jìn)程。根據(jù)Vergani夫婦報(bào)道,兒童AI

9、H的臨床表現(xiàn)主要有以下三種:急性起病:50%的型和65%的型患兒與急性病毒性肝炎難以區(qū)別,出現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐、腹痛、食欲下降、繼而出現(xiàn)黃疸,膽紅素尿,大便顏色變淺等征象;其中部分患兒(以型多見)在起病2周2個(gè)月內(nèi)(平均1個(gè)月)出現(xiàn)暴發(fā)性肝功能衰竭和肝性腦病。此型診斷需10天5個(gè)月,平均118個(gè)月。隱匿起病:38%型和25%的型患兒起病隱匿,出現(xiàn)進(jìn)行性疲勞、間歇性黃疸、年長(zhǎng)兒述有頭痛、納差、消瘦。因癥狀不典型,不易診斷,常在起病6個(gè)月2年,平均9個(gè)月后才能明確診斷。少數(shù)患兒無黃疸史,卻以出現(xiàn)門脈高壓的并發(fā)癥如咯血、慢性腹瀉、嘔吐、消瘦來就醫(yī)而診斷。兒童AIH的臨床表現(xiàn)13 分型 N 性別 年齡

10、 ALT AST Glo ANA LKM1 積分 (F/M) (U/L) (U/L) (%) 或SMA (%) I型 21 19/2 40.5 287.2 206.1 42.6 95.2 0 18.6 II型 5 5/0 12.5 389.6 319.8 26.1 0 100 19.1 I型病人血漿球蛋白高于II型，而II型血清轉(zhuǎn)氨酶明顯高于I型；趙景民等，中華實(shí)驗(yàn)與臨床病毒學(xué)雜志 2002，16：2730我國(guó)AIH比較（臨床，生化，自身抗體及評(píng)分）14 AIH的診斷診斷AIH的必備條件:(1)組織學(xué):肝匯管區(qū)和其周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn),主要是淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞;(2)生物化學(xué):轉(zhuǎn)氨酶增高,不伴血清堿

11、性磷酸酶顯著增高;(3)免疫學(xué):血球蛋白或r-球蛋白或IgG濃度較正常增高1.5倍以上?？购丝贵w伴或不伴平滑肌抗體陽(yáng)性(AIH型);或肝腎微粒體抗體陽(yáng)性(AIH 型)。尚須與以下疾病鑒別:(1)甲、乙、丙型肝炎;(2)Wilson病;(3)A1-抗胰蛋白酶缺乏;(4)硬化性膽管炎。15 兒童AIH的診斷注意事項(xiàng):兒童AIH急性起病常見(約占50%),10%表現(xiàn)為肝功能衰竭成人AIH診斷依靠自身抗體滴度等于或高于1:80;然而兒童只要出現(xiàn)陽(yáng)性即為異常,因?yàn)檎和療o自身抗體20%兒童AIH患者IgG正常40% LKM-1陽(yáng)性兒童AIH患者有IgA缺陷IgG增高和ANA或SMA陽(yáng)性也可出現(xiàn)在Wil

12、son病、慢性乙型和丙型肝炎以及硬化性膽管炎患者LkM-1陽(yáng)性可出現(xiàn)在5%10%的慢性乙型肝炎患者和5%的硬化性膽管炎患者兒童硬化性膽管炎與兒童AIH在血清學(xué)和組織學(xué)方面難以區(qū)別,只能通過膽管造影來加以診斷有學(xué)者認(rèn)為,肝細(xì)胞質(zhì)抗體1型(LC1)陽(yáng)性是AIH II型的附加標(biāo)志AIH的診斷16 診療指南：第一份AIH的診療指南是由IAIHG在1993年制定，并于1999年修訂2008年IAIHG又提出了一份簡(jiǎn)化了的診療指南， 這一指南敏感度增高 (85% versus 100%),但特異性更高 (99% versus 93%)，主要用于診斷比較典型的AIH，而對(duì)非典型的AIH病例意義不大，因此容易

13、漏診2010年AASLD又更新了AIH的診療指南AIH的診斷17 AIH的診斷18 AIH的診斷19 AIH的診斷當(dāng)同時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室異常、血清學(xué)及組織學(xué)改變時(shí)，可診斷AIH，但應(yīng)排除其它導(dǎo)致慢性肝炎的疾病，包括病毒性、遺傳性、代謝性、膽汁淤積和藥物性疾病（1類 B級(jí)）有較少或非典型臨床、實(shí)驗(yàn)室、血清學(xué)和組織學(xué)改變的疑診患者，應(yīng)通過診斷性評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估（ a類 B級(jí)） 疑是AIH而常規(guī)自身抗體檢查陰性患者，應(yīng)檢查其它血清學(xué)標(biāo)記物，至少應(yīng)包括抗SLA和非典型pANCA（ 類 B級(jí)）合并多發(fā)性內(nèi)分泌失調(diào)的AIH患者，必須檢查AIRE基因典型突變排除APECED綜合征（ 類 C級(jí)）20 2

14、1 22 23 AIH的自身抗體自身抗體抗核抗體（ANA）抗平滑肌抗體（SMA） 抗肝腎微粒體I型抗體（抗LKM-1）抗肝特異性細(xì)胞質(zhì)I型抗原抗體（抗LC-1）抗可溶性肝/胰抗原抗體（抗SLA/LP）相關(guān)自身抗體 核周抗中性粒細(xì)胞胞漿抗原抗體（pANCA） 抗唾液酸糖蛋白受體抗體（抗ASGPR） 24 25 ANAANA：是AIH最常見的自身抗體之一，約有75的I型AIH患者（單獨(dú)陽(yáng)性13，和SMA同時(shí)陽(yáng)性54）。迄今還沒有哪一種肝病特異性ANA被證實(shí)對(duì)I型AIH有明顯的特異性。此ANA亞型對(duì)I型AIH的診斷價(jià)值有限。26 SMASMA在AIH陽(yáng)性率為87（單獨(dú)陽(yáng)性33，和ANA同時(shí)陽(yáng)性54）

15、。在抗SMA是I型AlH患者血清中能檢測(cè)到的唯一抗體且滴度較低時(shí)抗F一肌動(dòng)蛋白抗體陽(yáng)性對(duì)I型AIH有更大的診斷價(jià)值SMA靶抗原是肌動(dòng)蛋白?？笷一肌動(dòng)蛋白抗體陽(yáng)性的I型AIH患者往往發(fā)病年齡小，治療效果差。27 抗肝腎微粒體抗體 (抗LKM1)包括 三種亞型，其中抗LKM一1，抗體被認(rèn)為是型AIH的特異性抗體陽(yáng)性率為70一95抗LKM一1抗體陽(yáng)性的AIH患者往往年齡較輕。臨床表現(xiàn)較重。并且IgA缺陷抗LKM一1抗體還可見于超過10的HCV感染患者，有研究表明抗LKMl抗體高滴度陽(yáng)性的HCV感染患者應(yīng)用干擾素后病情惡化28 抗肝腎微粒體抗體 (抗LKM1)包括 三種亞型，其中抗LKM一1，抗體被認(rèn)

16、為是型AIH的特異性抗體陽(yáng)性率為70一95抗LKM一1抗體陽(yáng)性的AIH患者往往年齡較輕。臨床表現(xiàn)較重。并且IgA缺陷抗LKM一1抗體還可見于超過10的HCV感染患者，有研究表明抗LKMl抗體高滴度陽(yáng)性的HCV感染患者應(yīng)用干擾素后病情惡化29 抗肝特異性細(xì)胞質(zhì)I型抗原抗體（LC-1抗體）是器官特異性而非種屬特異性抗體在 型AIH患者中的陽(yáng)性率約為30抗LC一1抗體為型AIH的特異性抗體在型AIH患者的 血清中可與抗LKM一1抗體同時(shí)存在。也可作為唯一的自身抗體出現(xiàn)該抗體的滴度與疾病的活動(dòng)度有關(guān) 。說明它可能參與了疾病的發(fā)病過。30 抗唾液酸糖蛋白受體抗體（ASGPR抗體）是I型AIH的又一特異性

17、抗體在I 型AIH中的陽(yáng)性率8OASGPR主要表達(dá) 門靜脈周圍的肝細(xì)胞表面該抗體與疾病活動(dòng)度密切相關(guān)經(jīng)免疫抑制治療后抗體滴度下降疾病復(fù)發(fā)時(shí)又重新出現(xiàn)可作為判斷疾病活動(dòng)度、監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)的指標(biāo)31 抗中性粒細(xì)胞核周抗體（pANCA） pANCA在AIH約90為陽(yáng)性。在隱源性慢性肝炎中，檢測(cè)pANCA常常有助于AIH的診斷。但pANCA目前尚未作為AIH診斷的常規(guī)指標(biāo)，其診斷AIH的特異性和對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)的意義尚不明確。 32 Autoantibodies in autoimmune hepatitis33 34 35 界面炎（與門管區(qū)或纖維間隔相鄰的肝細(xì)胞的壞死 ，稱為界面性肝炎或碎屑樣壞死，界面性肝

18、炎對(duì)于 AIH的診斷具有特征性而非特異性 ，它同樣存在于其他慢性肝病，如病毒或藥物導(dǎo)致的慢性肝炎，甚至膽汁淤積性肝病 PBC中也可見界面性肝炎 ）和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞侵潤(rùn)(局限于界板處的漿細(xì)胞聚集往往提示 AIH而非病毒性肝炎)是其病理學(xué)特征，進(jìn)展時(shí)發(fā)展成橋狀壞死，全小葉或多小葉壞死以及肝硬化SMA/ANA陽(yáng)性患者（69%）肝硬化發(fā)生率較LKM-1陽(yáng)性患者（38%）為多兒童AIH 型中則可出現(xiàn)以小葉中央性壞死為突出表現(xiàn)免疫組化法顯示肝組織浸潤(rùn)的細(xì)胞以CD4+T細(xì)胞為主，也有較多的CD8+T細(xì)胞和少數(shù)B細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞和K細(xì)胞AIH的病理改變36 37 38 39 40 41 42

19、 AIH的治療藥物治療肝移植43 44 AIH的治療藥物治療：強(qiáng)的松：強(qiáng)的松單一治療開始劑量為2mg/kg.d（最大60mg）治療2周，轉(zhuǎn)氨酶正常后，4-8周內(nèi)逐漸減量至能維持轉(zhuǎn)氨酶正常的最小維持量5mg/d，初期的6-8周內(nèi)每周檢查肝功能 巰唑嘌呤：?jiǎn)我粡?qiáng)的松治療，肝功能不能維持正常，則需加用巰唑嘌呤，初始劑量0.5mg/kg.d，可增至最大劑量2mg/kg.d,轉(zhuǎn)氨酶正常后，強(qiáng)的松逐漸減至維持量，巰唑嘌呤劑量不變 治療過程中肝功能持續(xù)正常1-2年，整個(gè)過程無復(fù)發(fā)，肝活檢無活動(dòng)性炎癥可考慮停藥觀察。停藥后復(fù)發(fā)率約60%-80%，2型更易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后可重復(fù)原方案治療 環(huán)孢菌素 其它免疫抑制劑：布地奈德、他克莫司等45 AIH的治療肝移植:對(duì)免疫抑制劑治療無效或不能耐受的患者需要原位肝移植治療,移植后生存率理想。5年生存率可83%92%,10年生存率可達(dá)75%。2年內(nèi)自身抗體轉(zhuǎn)陰,血高丙種球蛋白恢復(fù)正常。約有17%的患兒在肝移植后1年復(fù)發(fā),尤其是免疫抑制治療不正確患者。復(fù)發(fā)患者很少發(fā)展成為肝硬化或肝功能衰竭。兒童患者肝移植治療經(jīng)驗(yàn)不多,且較成人