脊柱脊髓損傷及骨盆骨折-ppt課件

1、脊柱脊髓損傷及骨盆骨折第一節(jié) 脊柱骨折Fracture of the Spine【概述】脊柱骨折十分常見，其發(fā)病率約占全身骨折的5%-/6%。地震或戰(zhàn)爭時，其發(fā)病率可高達(dá)10.2%-14.8%。脊柱骨折常并發(fā)脊髓損傷，嚴(yán)重的可致殘、致死。腰椎解剖：腰椎解剖前縱韌帶后縱韌帶棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶 Denis提出三柱理論：將人體脊柱在解剖學(xué)上分三柱： 前柱包括前縱韌帶、椎體及椎間盤的前2/3. 中柱包括椎體和椎間盤的后1/3、后縱韌帶。 后柱包括椎弓根、椎板、小關(guān)節(jié)、后方韌帶復(fù)合體。 中柱是維持脊柱穩(wěn)定的關(guān)鍵，只要中柱是完整的，則脊柱的力學(xué)性能穩(wěn)定，能承受正常載荷。若前、中柱或后、中柱受損，則脊柱

2、是不穩(wěn)定的，同時有可能并發(fā)神經(jīng)損傷。【病因和分類】病因：暴力性損傷脊柱有6種運(yùn)動:Y軸：壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn)X軸：屈伸和側(cè)方運(yùn)動Z軸：側(cè)屈和前后移動Y【脊柱骨折分類】單純性楔形壓縮性骨折穩(wěn)定性爆裂型骨折不穩(wěn)定性爆裂型骨折Chance骨折屈曲-牽拉型損傷脊柱骨折-脫位 根據(jù)損傷機(jī)制和生物力學(xué)的綜合分類（一）胸腰椎骨折的分類1、單純性楔形壓縮性骨折多為高空墜落暴力來自X軸的旋轉(zhuǎn)前柱損傷穩(wěn)定性好T12壓縮性骨折暴力來自Y軸的軸向壓縮前柱和中柱損傷穩(wěn)定性尚可可合并脊髓損傷2、穩(wěn)定性爆裂型骨折暴力來自Y軸的軸向壓縮， 可合并旋轉(zhuǎn)前、中、后柱同時損傷脊柱不穩(wěn)定3、不穩(wěn)定性爆裂型骨折臨床少見。（高速汽車，腰部系

3、安全帶；高空仰面落下時，腰部被物體阻擋，使脊柱背伸）暴力來自Y軸的牽拉和X軸的旋轉(zhuǎn)為椎體水平撕裂性損傷屬于不穩(wěn)定性骨折4、Chance骨折（安全帶骨折）暴力來自X軸的屈曲、Y軸的牽拉和旋轉(zhuǎn)前柱因壓縮而損傷，中后柱因牽拉而損傷所有韌帶都有撕裂不穩(wěn)定及脊髓損傷5、屈曲-牽拉型損傷車禍、高空墜落物砸傷暴力來自Z軸脊柱三柱均毀于剪切力脊髓嚴(yán)重?fù)p傷多伴有小關(guān)節(jié)交鎖6、脊柱骨折-脫位（二）、頸椎骨折的分類Jefferson骨折Hangman骨折齒狀突骨折1、頸椎解剖部位上頸椎：C1-C2下頸椎：C3-C7Jefferson骨折前方半脫位（過屈型扭傷）雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位單純性楔形（壓縮性）骨折2、根據(jù)損傷機(jī)

4、制和生物力學(xué)綜合分類屈曲型損傷垂直壓縮所致?lián)p傷第一頸椎雙側(cè)前后弓骨折（Jefferson骨折）下頸椎爆裂性骨折過伸損傷第一頸椎雙側(cè)前后弓骨折（Jefferson骨折）下頸椎爆裂性骨折不甚了解機(jī)制的骨折： 齒狀突骨折齒狀突骨折分類：頸椎過伸性脫位：【臨床表現(xiàn)、檢查和診斷】有嚴(yán)重外傷史（就診時詳細(xì)詢問受傷方式、受傷姿勢）。局部疼痛，活動障礙腹脹、腹痛等癥狀，需與腹腔臟器損傷相鑒別。臨床表現(xiàn)：一般檢查：局部腫脹、局限性后突畸形、壓痛等 （檢查脊柱時應(yīng)充分暴露、雙側(cè)對比） 感覺、運(yùn)動和括約肌功能、深淺反射情況（應(yīng)詳細(xì)檢查有無脊髓和馬尾神經(jīng)損傷）。注意有無胸、腹、顱腦等合并傷 影像學(xué)檢查： 有助于明確診

5、斷，確定部位、類型和移位情況X-ray:檢查首選，常規(guī)拍攝脊柱正側(cè)位片，必要時加拍斜位片。CT：了解椎體等骨性結(jié)構(gòu)的骨折移位情況MRI：了解脊髓損傷及血腫情況 【急救搬運(yùn)】急救搬運(yùn)總原則：防止?fàn)坷靶D(zhuǎn)，防止脊髓再損傷嚴(yán)禁如此搬運(yùn)：正確的搬運(yùn)方法：正確的搬運(yùn)方法：（2）平托法【治療】搶救生命積極治療復(fù)合傷盡早治療脊髓損傷搶救脊髓功能治療原則：單純壓縮性骨折，壓縮小于1/5. 臥床+鍛煉壓縮大于1/5，青少年及中年患者 二桌過伸復(fù)位或雙踝懸吊復(fù)位+外固定穩(wěn)定性爆裂型骨折：體位復(fù)位+外固定 不穩(wěn)定性爆裂型骨折：切開復(fù)位+內(nèi)固定Chance骨折 屈曲-牽拉型骨折 切開復(fù)位+內(nèi)固定 脊柱骨折-脫位1、

6、胸腰椎骨折或脫位的治療：希波克拉底文集一書中關(guān)于治療椎骨骨折的方法 脊柱骨折閉合復(fù)位法（A）兩桌法 （B）懸吊法石膏背心固定箭頭示：胸骨上緣、恥骨聯(lián)合、脊柱過伸位凹點(diǎn)三處固定，即可維持復(fù)位后的過伸位脊柱骨折功能鍛煉方法（13）拱橋式鍛煉法 （46）飛燕式鍛煉法腰1椎體骨折經(jīng)后路切開復(fù)位椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形經(jīng)后路截骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)壓縮或移位較輕者：四頭帶牽引復(fù)位后頭頸胸石膏固定3個月有明顯壓縮、移位或有關(guān)脫位者：頸椎牽引復(fù)位后頭頸胸石膏固定3個月頸椎骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者：復(fù)位慎重，失敗后手術(shù)治療爆裂性骨折伴有脊髓、神經(jīng)損傷：早期手術(shù)過伸性損傷：大都采用非手術(shù)治療上頸椎

7、骨折：穩(wěn)定性-非手術(shù)治療，不穩(wěn)定性-手術(shù)治療2、頸椎骨折或脫位的治療：【頸椎骨折或脫位治療】壓縮或移位較輕者： 四頭帶牽引復(fù)位【頸椎骨折或脫位治療】有明顯壓縮、移位或有關(guān) 脫位者：顱骨牽引復(fù)位頸5、6椎體骨折脫位前后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)第二節(jié) 脊髓損傷脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥椎體移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)使脊髓或馬尾神經(jīng)不同程度損傷胸腰段損傷-截癱；頸段脊髓損傷-四肢癱。必須明白的幾個概念：1.脊髓損傷 損傷平面以下的感覺、運(yùn)動 、反射和括約肌功能喪失 有病理性錐體束征2.不完全性脊髓損傷 脊髓半切征（Brown-Sequard征） 脊髓前綜合征 脊髓中央管周圍綜合征 【臨床表現(xiàn)】脊髓半切征同側(cè)感覺、運(yùn)動

8、和對側(cè)痛溫覺消失脊髓前綜合征脊髓前方受壓嚴(yán)重，壓迫脊髓前中央動脈，下肢癱瘓重于上肢脊髓中央管周圍綜合征多發(fā)生于頸椎過伸傷，椎管容積急劇變小所致，四肢癱，上肢重于下肢，預(yù)后差多并發(fā)于胸腰段骨折馬鞍區(qū)感覺消失、大小便及性功能障礙下肢感覺及運(yùn)動可正常 【臨床表現(xiàn)】3.脊髓圓錐損傷正常人脊髓終于第一腰椎下緣為弛緩性癱瘓，多為不完全性有感覺、運(yùn)動障礙、括約肌功能喪失肌張力降低、反射消失、無病理征【臨床表現(xiàn)】4.馬尾神經(jīng)損傷ASIA脊髓損傷分級標(biāo)準(zhǔn)分級標(biāo)準(zhǔn)A級完全性損害在脊髓損傷神經(jīng)平面以下包括骶段無任何感覺運(yùn)動功能保留B級不完全性損害在脊髓損傷神經(jīng)平面以下包括骶段（S4S5）存在感覺功能，但無運(yùn)動功能C

9、級不完全性損害在脊髓損傷神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動功能，并且大部分關(guān)鍵肌的肌力小于3級D級不完全性損害在脊髓損傷神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動功能，并且大部分關(guān)鍵肌的肌力大于或等于3級。E級正常感覺和運(yùn)動功能正常 【脊髓損傷并發(fā)癥】1.呼吸衰竭與呼吸道感染 高位截癱患者，肋間肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵患者咳嗽，定期翻身、拍背，吸痰器吸痰，合理應(yīng)用抗生素，必要時行氣管切開，或安裝呼吸機(jī)輔助呼吸。由于括約肌功能喪失，患者尿液潴留需長期留置導(dǎo)尿，易引發(fā)泌尿道的感染與結(jié)石，男性患者還會引發(fā)附睪炎。預(yù)防措施： 導(dǎo)尿時嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)尿管每周更換1次 每日膀胱沖洗1-2次 鼓勵

10、患者多飲水3000ml/日。 合理應(yīng)用抗生素治療?！炯顾钃p傷并發(fā)癥】2.泌尿生殖道的感染和結(jié)石患者長期臥床，感覺喪失，皮膚神經(jīng)營養(yǎng)改變，長期壓迫引起感染和炎性滲出，并可向深部發(fā)展達(dá)骨骼，引起骨髓炎。褥瘡不易愈合，甚至可因大量消耗和感染而死亡?！炯顾钃p傷并發(fā)癥】3.褥瘡褥瘡分度：分度臨床表現(xiàn)一度表皮無損傷，只是皮膚發(fā)紅，周圍水腫，。二度表皮發(fā)紅、糜爛，有水泡，創(chuàng)面色澤紫黑，組織缺損未及真皮層，痛覺敏感。三度皮膚全層壞死，組織缺損伴有滲出和感染，無痛覺，有壞死組織四度壞死范圍深達(dá)韌帶和骨骼，如有神經(jīng)損傷則伴有劇烈疼痛。 脊髓損傷后，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能發(fā)汗，對體溫的變化喪失了

11、調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力。【脊髓損傷并發(fā)癥】4.體溫失調(diào)合適固定，防止繼發(fā)損傷（脊柱骨折合并脊髓損傷者，應(yīng)盡早手術(shù)解除脊髓壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性）。綜合治療，減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害手術(shù)治療【治療】脫水法。甘露醇靜滴激素治療。地塞米松靜滴甲基潑尼松龍沖擊療法。脊髓傷后8小時內(nèi)患者適用 此法，首次劑量按30mg/kg給藥，15分鐘內(nèi)靜脈注射完，休息45分鐘，在以后的23小時內(nèi)按5.4mg/(kg.h)持續(xù)靜滴。綜合治療高壓氧治療自由基清除劑治療：維生素E、A、C、輔酶Q等神經(jīng)營養(yǎng)藥物：神經(jīng)節(jié)苷脂等。綜合治療恢復(fù)脊柱解剖序列解除脊髓壓迫重建脊柱穩(wěn)定性手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥脊柱骨折-脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者脊柱骨折復(fù)位

12、不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者影像學(xué)顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者。第三節(jié) 骨盆骨折（Fracture of the Pelvis) 骨盆是承上啟下的重要的樞紐結(jié)構(gòu)，是連接脊柱與下肢的橋梁 具有將重力傳達(dá)到下肢，將下肢的震蕩向上傳導(dǎo)到脊柱的重要作用【分類】 由于骨盆解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，致傷暴力多樣，使骨盆骨折有許多分類方法，目前常見的有：Tile分類、AO分類、Young分類等，但所有這些分類都不外乎是按解剖部位、暴力方向及損傷機(jī)制進(jìn)行分類。（一） 按骨折位置與數(shù)量分量1.骨盆邊緣撕脫性骨折穩(wěn)定性骨折 間接暴力致傷，肌肉猛烈收縮造成，多見于青少年足球運(yùn)動員。髂骨翼骨折則由側(cè)方直接暴力所致，骨盆環(huán)不受影響。 髂前上棘撕脫骨折：縫匠肌猛烈收縮 髂前下棘撕脫骨折：股直肌猛烈收縮 坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折：繩肌猛烈收縮（一） 按骨折位置與數(shù)量分量2.骶尾骨骨折穩(wěn)定性骨折 骶骨骨折：有時會引起骶神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)的損傷。 I區(qū)骶骨翼；II區(qū)骶孔處；III區(qū)正中骶管區(qū) 尾骨骨折：通常在滑跌坐地時發(fā)生，常伴有骶骨末端骨折，移位常不明顯。 1（一） 按骨折位置與數(shù)量分量3.骨盆環(huán)單處骨折穩(wěn)