合理選擇輸液工具茅昌敏-PPT課件

1、 合理選擇輸液工具靜脈輸液治療發(fā)展簡(jiǎn)史各類輸液工具簡(jiǎn)介合理選擇輸液工具輸液工具選擇面臨的問題一二三四 內(nèi) 容靜脈輸液治療發(fā)展簡(jiǎn)史一靜脈輸液治療的發(fā)展1628年，英國(guó)醫(yī)生哈維發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)，認(rèn)識(shí)到血液的運(yùn)輸作用，從而奠定了靜脈輸液的基礎(chǔ)。1656年，英國(guó)醫(yī)生克里斯朵夫和羅伯特用羽毛管針頭，把藥物注入狗的靜脈，為歷史上首例注入血流的行為。 1662年，德國(guó)一名叫約翰的醫(yī)師，首次將藥物注入人體，但由于感染病人未被救活。 1832歐洲的一次瘟疫流行，蘇格蘭醫(yī)生托馬斯將鹽類物質(zhì)輸入人體，成功奠定靜脈輸液治療模式 靜脈輸液治療的發(fā)展 從1628年英國(guó)醫(yī)生哈維發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)，到1832年英格蘭醫(yī)生托馬斯把煮沸

2、的鹽水注入病人的血管，再到在今天靜脈輸液治療是一種普遍性、技術(shù)性、專業(yè)性的治療方式，它經(jīng)歷了幾個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，特別是從20世紀(jì)60年代起，靜脈輸液治療得到了迅速的發(fā)展，輸液器具、輸注液體和輸液方式發(fā)生了巨大的演變靜脈輸液治療的發(fā)展近20-30年藥物的迅速發(fā)展藥物治療的復(fù)雜性綜合療法：發(fā)皰劑/ 刺激性藥物/ 溶液護(hù)理工作由醫(yī)院向家庭轉(zhuǎn)移需要可靠和安全，中長(zhǎng)期的靜脈通路通過改進(jìn)導(dǎo)管的設(shè)計(jì)嘗試減少導(dǎo)管引致的并發(fā)癥結(jié)果是比以前有更多工具的選擇各類輸液工具簡(jiǎn)介二多樣化的輸液工具輸液工具的分類外周靜脈輸液工具中心靜脈輸液工具頭皮鋼針非隧道式中心靜脈導(dǎo)管（CVC）靜脈留置針（PVC）隧道式中心靜脈導(dǎo)管(TCV

3、C)中等長(zhǎng)度導(dǎo)管(Midline)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)植入式輸液港(PORT)以導(dǎo)管尖端是否到達(dá)腔靜脈為標(biāo)準(zhǔn)適 用 范 圍外周靜脈導(dǎo)管不適宜持續(xù)性腐蝕性藥物治療胃腸外營(yíng)養(yǎng)PH值小于5或大于9的液體/藥物滲透壓超過600mOs/L的液體/藥物中心靜脈導(dǎo)管適用短期或長(zhǎng)期、連續(xù)或間歇的靜脈輸液給藥抗腫瘤藥物、持續(xù)性腐蝕性藥物或已知刺激性藥物胃腸外營(yíng)養(yǎng)、各種抗生素PH值小于5或大于9的液體/藥物滲透壓超過600mOs/L的液體/藥物輸液工具的應(yīng)用頭皮鋼針套管針中等長(zhǎng)度導(dǎo)管外周中心靜脈導(dǎo)管深靜脈導(dǎo)管植入式輸液港2-4 Hours72-96Hours2-4 Weeks2-4 Weeks 1 Yea

4、r2-4 Weeks 15Year頭皮鋼針 適用范圍單次抽血檢查單劑量或輸液治療時(shí)間少于4小時(shí)非刺激性藥物/溶液合作的病人頭皮鋼針優(yōu)點(diǎn)價(jià)格低操作簡(jiǎn)單，容易穿刺靜脈選擇區(qū)域較廣泛缺點(diǎn)活動(dòng)受限高滲透率、不能保留反復(fù)穿刺的痛苦 針刺傷概率增加 靜脈留置針適用范圍：間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療非刺激性藥物/溶液老人、兒童、躁動(dòng)不安的患者24G22G20G18G16G靜 脈 留 置 針優(yōu)點(diǎn)保護(hù)血管，藥液不易外滲可以較長(zhǎng)時(shí)間留置，7296小時(shí)，減少患者反復(fù)穿刺的痛苦，減少護(hù)士工作量有的留置針有多個(gè)接頭，可以多條有效治療通道缺點(diǎn)靜脈炎發(fā)生率高堵塞率、脫出率高藥物可能過分刺激外周血管病人最終可能沒有可以穿

5、刺的血管中等長(zhǎng)度導(dǎo)管從貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈植入，導(dǎo)管尖端位置在腋窩水平或肩下部，新生兒和兒童患者經(jīng)頭皮靜脈置管，導(dǎo)管尖端位于頸外靜脈，不需要X線攝片適用于治療時(shí)間大于7天的中短期輸液治療中心靜脈導(dǎo)管（CVC）適用范圍間歇或連續(xù)的靜脈輸液留管置1-4周刺激性的藥物/溶液極端的滲透壓或PH值治療-TPN血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)需要輸注大容量多樣、不相容的治療用藥中心靜脈導(dǎo)管（CVC）優(yōu)點(diǎn)用于所有類型的靜脈治療可用于監(jiān)測(cè)中心靜脈置管 低值器材缺點(diǎn)操作較復(fù)雜損傷較大容易引起并發(fā)癥感染率較高 需要頻繁更換導(dǎo)管外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）適用范圍短期或長(zhǎng)期、間歇或連續(xù)的靜脈輸液刺激性的藥物/溶液輸注高滲性或粘稠

6、性液體，如胃腸外營(yíng)養(yǎng)、脂肪乳等缺乏血管通路傾向（外周和中心）的病人免疫力低下的病人：早產(chǎn)兒、艾滋病人家庭病床病人外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）優(yōu)點(diǎn)適用廣泛、使用方便提供安全有效的靜脈通路操作方便，可進(jìn)行床旁操作（病房、社區(qū)、家里）并發(fā)癥少、感染率較低留置時(shí)間長(zhǎng)缺點(diǎn)必須有可穿刺靜脈必須要有維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)攜管期間生活稍受限植入式輸液港（PORT）適用范圍間歇性、持續(xù)性或每日IV治療長(zhǎng)期治療發(fā)泡性和刺激性藥物/溶液-間歇或連續(xù)滴注需用極限的滲透性和酸堿度(藥物)治療10% 葡萄糖溶液植入式輸液港（PORT）優(yōu) 點(diǎn)減少反復(fù)穿刺痛苦和難度將藥物直接送到中心靜脈防止刺激性藥物對(duì)外周靜脈的損傷維護(hù)頻率減少提高了生活

7、質(zhì)量缺 點(diǎn)需要手術(shù)放置卸除費(fèi)用高合理選擇輸液工具三靜脈輸液的風(fēng)險(xiǎn)化療性靜脈炎藥物外滲靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo)血管保護(hù)安全留置成功穿刺正確的輸液工具選擇意味著成功的開始！如何合理選擇輸液工具呢輸液工具選擇的原則INS標(biāo)準(zhǔn) ：根據(jù)治療方案、治療時(shí)間、 留置時(shí)間、血管的完整性、 患者的意愿以及護(hù)理裝置的 現(xiàn)有資源，選擇適宜患者血 管通路需要的導(dǎo)管類型在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)、長(zhǎng)度最短、創(chuàng)傷最小的輸液裝置 輸液工具選擇的多因素評(píng)估患者因素病人偏好、治療費(fèi)用、血管情況等治療因素治療時(shí)間、用藥方式、藥物因素等器材因素外周/中心靜脈導(dǎo)管短期、中期、長(zhǎng)期導(dǎo)管單腔、多腔評(píng)估患者情況年齡、性別病情：現(xiàn)病史、

8、既往史 病人活動(dòng)狀況 病人的配合程度 皮膚狀況 穿刺部位 文化程度評(píng)估穿刺部位 評(píng)估患者皮膚狀況、靜脈能見度、靜脈彈性、靜脈瓣情況吧、靜脈直徑和長(zhǎng)短、靜脈穿刺難易度、肢體活動(dòng)度，選擇穿刺部位血管選擇最佳靜脈條件：柔軟、粗直、有彈性充盈良好、容易觸及、 不易滑動(dòng)有完整、有彈性的皮 膚支持避免：關(guān)節(jié)部位已損傷的部位最近穿刺過的靜脈之下部位下肢末端受限制的部位評(píng)估血管情況血 管管 徑流速(ml/min)上腔靜脈20mm20002500無名靜脈19mm800鎖骨下靜脈19mm800腋靜脈16mm333貴要靜脈8mm95頭靜脈6mm40根據(jù)治療方案選擇的靜脈需能容納輸液量的傳輸及提供必需的血液稀釋評(píng)估治

9、療方案治療目的：化療、靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液療程：短或長(zhǎng)療程、保存靜脈、長(zhǎng)期考慮輸液速度：治療需求、藥物粘稠度藥液性質(zhì)：滲透壓、PH值藥物引起靜脈損傷的機(jī)理化療藥物的細(xì)胞毒性滲透壓PH值輸注時(shí)間、速度、材質(zhì) 型號(hào)、靜脈粗細(xì)腐蝕性、高刺激性藥物選用中心靜器脈材輸液臨床常見化療藥腐蝕性刺激性非刺激性柔紅霉素氮希米胺(DTIC)阿糖胞苷(Ara-C)阿霉素足葉乙甙(VP-16)健擇氮芥(NH2)鬼臼甲叉甙（VM-26）氨甲喋啶諾維本(NVB)卡氮芥環(huán)磷酰胺(CTX)吡柔比星(THP)氟尿嘧啶(5-Fu)異環(huán)磷酰胺（IFO）表阿霉素(EPI)奧沙利鉑更生霉素米托蒽醌(MA)長(zhǎng)春花堿紫杉醇長(zhǎng)春新堿(VCR)絲裂霉

10、素(MMC)藥液滲透壓滲透壓是描述溶液中顆粒的數(shù)量血漿滲透壓為240-340mOsm/L，290mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)低滲 Hypotonic等滲Isotonic高滲Hypertonic藥液滲透壓滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn) 600mOsm/L中度危險(xiǎn) 450-600mOsm/L低度危險(xiǎn) 600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎所有高滲藥物都應(yīng)使用中心靜脈器材完成輸液常見藥物滲透壓藥物 滲透壓右旋糖苷20005-FU650環(huán)磷酰胺352長(zhǎng)春新堿6103%氯化鈉1030 TPN140020%甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526

11、藥物的PH值PH值是衡量液體酸堿度的指標(biāo)，正常7.357.45PH9時(shí)，外周靜脈會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的靜脈炎PH2.3或PH11時(shí)，細(xì)胞接觸后很快死亡PH4時(shí)，細(xì)胞存活只有10分鐘動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)外周靜脈輸液6小時(shí)PH4.5時(shí)100%發(fā)生靜脈炎PH5.9時(shí)50%發(fā)生輕至中 等程度靜脈炎PH6.3時(shí)20%出現(xiàn)輕度靜 脈炎穿刺工具的選擇合理選擇工具的類型穿刺導(dǎo)管材料的選擇穿刺導(dǎo)管型號(hào)的選擇穿刺并發(fā)癥 單腔與多腔的選擇治療方案的復(fù)雜性多藥方案有刺激性溶液不相容的藥物/溶液頻繁的輸血和抽血檢查多腔經(jīng)常用于：ICU、手術(shù)室、腫瘤科、急診室創(chuàng)傷、移植、癌癥、HIV/AIDS導(dǎo)管的大小選擇管徑和長(zhǎng)度的目的插管時(shí)較小的血管

12、創(chuàng)傷保證足夠的輸液速度減少留置的并發(fā)癥導(dǎo)管型號(hào)與血管相適宜：內(nèi)徑大于導(dǎo)管外徑的2倍Power PICC -耐高壓注射型具有傳統(tǒng)PICC特點(diǎn)之外 聚氨酯材質(zhì) 入血流變軟 高流速 5ml/s 耐高壓 300psi 多通路 單、雙、三 監(jiān)測(cè)CVP 輸液工具選擇面臨的問題四臨 床 現(xiàn) 狀醫(yī)生較少考慮靜脈通路需求護(hù)士大量重復(fù)開展外周穿刺病人缺乏輸液器材相關(guān)認(rèn)知藥師只負(fù)責(zé)藥物調(diào)配如 何 解 決醫(yī)技-更新理念護(hù)士-提升技能病人-推廣宣教三位一體多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作Nurse should collaborate with the pharmacist and the licensed independent practitioner to assist in selection of the most appropriate vascular access device based on the projected tr