2021版CSCO乳腺癌指南：HER2+早期乳腺癌新輔助治療更新要點解讀(全文)

1、2021版CSCO乳腺癌指南：HER2+早期乳腺癌新輔助治療更新要點解讀(全文)2021版CSCO乳腺癌指南關(guān)于HER2+早期乳腺癌術(shù)前新輔助治療的更新聚焦于三方面：新輔助治療適應證、新輔助治療I級推薦、新輔助治療后輔助治療選擇。新輔助治療適應證：將臨床分期與分子分型相結(jié)合作為依據(jù)2021版CSCO指南仍然強調(diào)，術(shù)前新輔助治療的適應證應結(jié)合腫瘤分子分型、臨床分期及患者意愿個體化確定。這一理念也是CSCO于2018年率先在國內(nèi)提出的，即對于HER2+乳腺癌的患者，若腫瘤A2cm(T2)或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(NA1),推薦給予新輔助治療。滿足収下條絆之一者可選程術(shù)前新輔肋藥物治療；1amt大scm)2膠

2、寓髀巴結(jié)辛殆新輔助治療的潼應證不再僅僅依據(jù)3HER-2陽性4三明性臨味分期.而應結(jié)合腫偷分子分里、臨床分期及思者意愿個協(xié)化確定5.育帰乳意應但胛瘤大小與乳房訪積比例大難以保乳有洼釋：1若乳房原發(fā)腫物大小2.0-S0cmZ間r應綜合冥也生物學指標選擇捷舌先彳離物治療.2,專家組成員認同.僅以HER-2陽性或三陰性作為乳媒癌術(shù)前新輔助藥物治療選揮的標準時.腫瘤應大于2cm;或可以初入嚴格設計的臨床研究，圖12021版CSCO指南關(guān)于術(shù)前新輔助治療的適應證對于美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)指南，2018版仍然僅依據(jù)臨床分期確定新輔助治療適應證；2020版和2021版則指出，對于HER2+、三陰性乳

3、腺癌，若T2或N1,推薦給予新輔助治療?？梢?，CSCO指南提出的分子分型與臨床分期相結(jié)合的理念比NCCN指南早了2年。SsKhwhIC*wnfTthcruivetJancrr鶯ClW4*kMNCCN指南（2018版）NCCNGuidelinesVersion3.2018InvasiveBrea&tCancerFREOPERAT1VESBTMICTHERAPYFORDFERABLEDISEASEHVORKUPCLIMICALSTAGtT2NO.MOT2.N1.IACIn.NO.MQT3.Ml.MOAYldFulfillcflltruIcrXcmKnln曹Ajrgafynzcvpl!l4tEufr

4、iorllnHtftory帥和昵耐HN4nDtiliri1mMFimagramnnllFAAau：nditnKfear白16葉出幡烏曲叭-WI01*M*n.unreiuri|orertMrImiigiHgmAtxrtuEarwikiaftiopiyortnnpiEiCHftnodt-D-*w*rmmji4HlumoniERPRtUlwtHidHER2UMu:-GfHltWEWfli4UHg沖ptiHlJ*Hlfihrrt*gM*唱it/呼c*n*dBremNRI*#ilhipecialcoRiidcrilManformAmmorapfiIIIyocutt-CHMIRW4inoMfbi1rwit

5、hEonlTiiWtAnttuna#4njiHNCCN指南（2020版NationaJC*ric4fNTwOrkNCCNGuidelinesVersion3JD20InvasiveBreastCancer-PfiiMCiFLtSQFPHEQFERATIWElYVTfHiCTHERAPYKnOtrirhBtntfuidHitliWllATBHMhFACitlUIMEirAdrliELbTLvF*nrmd#rlumiaritopKiuMfer0WiKrvtprDQHQifllK：IP-ifEmfHlKIR片1冃曲1104*1VtMMl4wl4Mi4idnnmpAHai*日p*rtvcuiartyt

6、npMMHMiwithifipM-ITNBCHER2-i|MnHib-r4HlciflctfAlkwi191*FTimlrH41101!orAddNnj4d|UVV19Htgum刑MHOrE|pl;崛!*mihMil.R.2mlTHBCwriwidwsldivMAlwMmf-jfl*鼻wr1unrlJatakflY前|14.0I9HVl|Hxrl：uH-rivIs-frtbiWHicEf*unnrirfnoPFV9phiEJyr1h*fa-prFni&rvKcrponmamEB恫iliwMk滬rMllQthPppo-rtiorIvinliMllcEtwsf-apv1W臚ftAdjbl用n審宣w

7、ExlHiftitpiarifiHni#giifvfvfi甘耳超Mdicnivi*Pft.feih4evft-nJftlHWIM*nhAyVMRiH.4MTA0Vfl耳IttflJtiM，曲9htO*rBdeof血會I1也r-idlcHlhKaiiyifEliniCAi.tt”hiurxia*a4inHidP電tImII許sidiM-114pFhgrKiiduringprr4*111ThcrwvFwbffliAviih氏l-iMofm址!N2nod-H-NJncChtFrieyiprtTrr*dIffrShvwrthHwithprop4F-iliirilintiicHi4r*py*rn*4a4

8、W4vid4-IWHac|fHi4-nlerPrtefrtirfeLivi!$盯1片哇TrwmFMitilBi1hMldirwBv*iniirtudFk*H-i,twhnLijam*olirrvAiivCBFClVIQmAHiIWll4w!ll4If-FlFT恤帀*4*41gr|Rnorwwi-Miv圖22018版和2020版NCCN指南推薦然而，2021版美國臨床腫瘤學會（ASCO）指南指出，對于T1a和T1b的患者，不應常規(guī)給予新輔助治療。這意味著T1c的患者可予新輔助治療。鑒于“對T1c患者予新輔助治療”這一理念尚未經(jīng)過臨床硏究和實踐驗證，CSCO乳腺癌指南仍采用目前認為的最先進、最可行

9、選擇標準，即對于HER2+、T2或NA1的患者給予新輔助治療。NeoadjuvantChemotherapy,EndocrineTherapyfandTargetedTherapyforBreastCancer:IaSCOGuideline:I2021JHlChocktorupdutn序觀Kc2cmAC-TH(1A)ACTHP(2A)H后摩貴來郁材尼孔耳館危議因庶TCbH(1A)TCbHP(2A(2B)(M1ER陰性)抵結(jié)陰性且脾fiSKHniTC+H(2A)wTH(2B)4t存后再用H(2B)瀕玉覺博陽性H+內(nèi)分泌治疔2A)無需ft療或不旄胡受代療薔圖42021版CSCO乳腺癌指南推薦對于N

10、CCN指南，2020版對HER2+乳腺癌新輔助/輔助治療方案推薦了8種方案；然而，2021版更加強調(diào)去蔥環(huán)化，推薦首選TCHP，而次選AC-THP，但仍是對新輔助和輔助治療給予統(tǒng)一推薦。那么，當輔助治療時，不用AC-THP，而首選TCHP嗎？這令人質(zhì)疑。NaiionaJCanoarNCCNGuidelinesVersion3.2020InvasiveBreastCancer曹EOF虛雹豊TlE段DJU0樹匸RtCfimmfncSfRtQlmnlACtollowflHdby*Irircuzunriiab111fWcwdbvpuiAClollowdbydoeHER2FrvfirFMlWnimMwA

11、Cfoll4wabyt*l*tttuturH4bb*IidciManibMEkruci|rEliptiQtipAniiElfahoadbyplu*uattuihiffi*bfAftauttcbtduhttiAClollcmclbyThftuiumabh*prtuiLimAbniIdtindhdbbClCytl&piIhMiphAfnteb#gluttraituiurnjbpfiuertuiuniibR+trMluurHbh11TCHfdoMiuHlicrbip44iflilriituiumjapFtoptrBEivaUhitrepupId*n*yr曲HE胃悄M劉withlYMtufumMbff

12、tagcipy1J*pertuiuiiiab”HrniuildllM-ilMrfenfphtpFfrtlrvvIfhtripyitliuiumabmlAntmaUvtagcry11alaHrIfM10lrAfltuiuniitadk*ceril1nu*dltortOlHiCnyihtnErMlulum*IcMVBQfy1!)ipMlusumAblacampMtanaywFEtbaran1*1UitiuliinCtniiqCrcwm4MctibacectiH*qrciciphatphiimHat*irtMuivmPwwfl訶7litt|FWSimMVryllMdtar理口K：1MMiMqiwwu

13、*rMmIKMnfMliiRfeWPwwfl訶7litt|FWSimMVryllMdtar理口K：1MMiMqiwwu*rMmIKMnfMliiRfeWNCCN昭岀inc各iMteETateWCnntEribDiicuww器需：=嘶NCCNGuidelinesVersion1.2021NCCN護呼invaSjveBreastCancerNetworkP皿Reciiin住前號f*Paclrtaiel*traujumab11-5i*TCH【如朝鴕叱n卿汕nJV禪個珂?/；|TCHP也凹更也追理FngireildEaT3iMeiffiTpiYelberjip/grnoprepperatirvetlw

14、ipy：CornspleleupIdoneyearofHER2-ifgljedlhe耳lywithtrHtuzumsb(cj網(wǎng)ory卄盤ptrtmumab甲Q：hH恥MME日曲dRUrin豐1$Ifresichjjldtsewtafterpreopralivcthfp/:Ado4rtuzumjbmlan%mw4cjeegofy1)ilon#qIfAdo-trEuzufnabewtAfinneducoinihniiied財I。劇lyIhenu齡恤FumabM忙artgor廠，tpatMumaibiot色mpfet*ow實罰Mth津wpym*AClollawedl!bydocetaxel+Iris

15、tuzumjbn(doKorubtCNcyclophc&phimidtfollowedbydocetud+trasliizumab)ACfollowedbydkctsKd*irj&luxijmAb*pMluzkimabdgMQTubcirudFtlo神mpMin承MowedbydoceldMH*irastLinNTHb+peftunifiuib)DmlJifl+cjrtlcplio&phamide+trastLi2unubhACfdliwed&T*trlu2uoubn(ctoicofubiic：祁cycloplw劇ha鼎MdefollowtdbypjflrtixtllrastuzLiimt,v

16、ui&u&tchedulM*ACIdUtwMMT*tfasELLhJirMb*uertuiumaibH|曲訥訕和qrclo-phosphamidefoIlQwtdibypjKlrEaielplIrasiiiztimabplupertimjmb,jrariw*chedulei|i圖52020版和2021版NCCN指南推薦然而，在2021年St.Gallen會議上，對于HER2+無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，84.62%的專家認為不需要給予蔥環(huán)類藥物；對于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，61.82%的專家認為應給予蔥環(huán)類藥物。那么，對于NCCN指南和St.Gallen共識，必然存在兩個爭論點：一是，新輔助治療應選用輔助治

17、療方案嗎？二是，由于BCIRG006硏究情結(jié)，輔助AC-TH的生存二新輔助的生存？即輔助治療中含蔥環(huán)方案獲得的很好療效一定要放到新輔助領域嗎？對于爭論一，王教授解釋說：新輔助治療與輔助治療其實存在著很多不一致之處，新輔助治療的背景是腫瘤存在，近期目標是腫瘤縮小甚至獲得病理學完全緩解（pCR）,遠期目標是提高生存無事件生存（EFS）;輔助治療的背景則是腫瘤已切除，追求的目標只有提高生存無病生存（DFS）或總生存（OS）。因此，對于新輔助治療而言，可選用輔助治療方案，但不是最優(yōu)。對于爭論二，BCIRG006硏究10年隨訪結(jié)果（生存曲線）讓大家腦海里牢牢記住的是，AC-TH的生存曲線一直在TCH之上

18、；雖然10年時TCH不劣于AC-TH，但前者也不優(yōu)于后者。BGRG006OverallSurvival（103聲）10ffDFSlOQOS圖6BCIRG006硏究10年隨訪結(jié)果然而，對于新輔助方案的推薦，除了常規(guī)考慮輔助方案的DFS以外，還要考慮新輔助階段是否疾病進展（PD）,是否要獲得更好的pCR,將兩者結(jié)合才是新輔助考量的生存指標EFS。因此，對于含蔥環(huán)方案與不含蔥環(huán)方案的對比，就是對比哪種方案在前34個周期治療中能獲得更好的局部控制率。EFS定文輔肋治療DFS*LjPDtta.亡圖7無事件生存的定義口期TRYPHAENA硏究告訴我們，對比FEC（氟尿嘧啶+表柔比星+環(huán)磷酰胺）序貫紫衫+雙

19、靶（帕妥珠單抗+曲妥珠單抗）與雙靶+紫衫方案，結(jié)果顯示不含蔥環(huán)的TCHP方案的pCR達66%，高于含蔥環(huán)的TCHP方案；無HR陽性還是陰性，結(jié)果均一致。TRYPHAENA:StudyDesignCyd41-3“圖8TRYPHAENA硏究設計和pCR結(jié)果TRAIN-2硏究則顯示，6周期TCHP+蔥環(huán)+雙靶方案的pCR并不優(yōu)于不含蔥環(huán)的TCHP方案，兩組EFS結(jié)果也相似。TRAIN-2:試驗設計U1)E1JXPTC*Rl11JXFECT*PtaXFTC*Pti手術(shù)站呼怙的!pKCypTO/iin呼NOICTGkE4.03)R踐.BOS，05P*075L4(vmptr1；圖9TRAIN-2硏究設計和

20、pCR結(jié)果此外，我國的臨床硏究顯示，新輔助治療階段增加蔥環(huán)和雙靶藥物，會增加發(fā)熱性中性粒細胞減少的風險，并且約有1/3患者出現(xiàn)了左室功能下降?！盎谝陨涎C醫(yī)學證據(jù)以及中國專家的共識，2021版CSCO乳腺癌指南仍是I級推薦TCbHP、THP，口級推薦AC-THP?！蓖踅淌趶娬{(diào)。新輔助治療后輔助治療選擇：分層模式針對新輔助階段用單靶還是用雙靶治療，2021版CSCO指南對后面的輔助治療策略進行了分層分析。由于在前些時間雙靶還沒有普及的情況下，有部分患者用了單靶治療，而CSCO指南對于單靶治療后沒有獲得pCR的情況，給出了HP方案和T-DM1兩個選擇，這是非常符合目前國內(nèi)治療實踐的。HER2pMirt