頜面骨炎癥課件

1、頜面骨炎癥inflammatory lesions of facial and jaw bones頜骨X線解剖分類X線診斷升支切線位頜面骨炎癥：頜面骨炎癥過程的總稱，臨床上稱為頜骨骨髓炎(Osteomyelitis)osteo- derived from the Greek word osteon, meaning bone, myelo- meaning marrow, and -itis meaning inflammation) 分類：急性、慢性化膿性、非化膿性Suppurative osteomyelitis牙源性化膿性頜骨骨髓炎 牙源性中央性頜骨骨髓炎/牙源性邊緣性頜骨骨髓炎嬰幼兒頜

2、骨骨髓炎Nonsuppurative osteomyelitis 慢性硬化性頜骨骨髓炎 Garre骨髓炎其他： 物理性：放射性、冷凍 特異性：結(jié)核、放線菌、梅毒 化學(xué)性：砷、磷、雙磷酸鹽相關(guān)骨壞死感染途徑？主要由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌厭氧性細(xì)菌化膿性骨髓炎牙源性：90%，根尖周炎、智齒冠周炎、牙周炎損傷：開放性骨折血源性感染：化膿性病灶經(jīng)血行擴(kuò)散引起膿 毒血，多為兒童)化膿性感染侵入健康人體時(shí)，宿主的防御機(jī)制使炎癥局限細(xì)菌毒力強(qiáng)及合并減低宿主抵抗力的疾病時(shí)，感染在骨內(nèi)擴(kuò)散 易感因素： 全身：營養(yǎng)不良、糖尿病、白血病、貧血、 慢性酒精中毒等。 局部：影響骨血循環(huán)的病變： 放療、

3、 巨大型牙骨質(zhì)瘤 骨纖維異常增殖癥、石骨癥等 Conventional radiography CT (computed tomography) MRI (magnetic resonance imaging) Bone Scintigraphy Location, Extent, soft tissue involvementLocation of sequestra影像學(xué)檢查方法影像學(xué)檢查方法影像學(xué)檢查方法MRI：T2加權(quán)像顯示髓腔內(nèi)液體和水腫Scintigraphy:局部血流量增加及骨生長活躍區(qū)放射性核素聚集影像學(xué)檢查方法部位、范圍、邊界髓質(zhì)骨（溶解破壞、增生硬化）骨膜（連續(xù)性、骨膜新骨

4、形成）死骨形成病理性骨折病原牙軟組織腫脹影像學(xué)表現(xiàn) 第1節(jié) 化膿性頜骨骨髓炎 （Suppurative osteomyelitis of jaws）一、牙源性化膿性頜骨骨髓炎牙源性中央性頜骨骨髓炎牙源性邊緣性頜骨骨髓炎（一）牙源性中央性頜骨骨髓炎(Odontogenic central osteomyelitis of jaws)1.病因病理：根尖感染 穿破頰舌側(cè)骨板 局限性骨髓炎根尖感染 沿骨內(nèi)擴(kuò)散 彌散性骨髓炎，骨質(zhì)溶解破壞慢性期，死骨形成和骨修復(fù) 2.臨床表現(xiàn)下頜骨多見，上頜骨較少且較局限，與局部解剖有關(guān)。上頜骨：疏松、血運(yùn)豐富、無強(qiáng)大肌群下頜骨：致密骨板、血運(yùn)差、咀嚼肌腫脹、疼痛，牙齒

5、松動(dòng)開口受限發(fā)熱，全身不適，局部淋巴結(jié)腫大下唇麻木（感染累及下頜管）瘺管形成病理性骨折臨床表現(xiàn)3. X線表現(xiàn)骨髓炎初期，骨質(zhì)雖已發(fā)生破壞，但因脫鈣量較少，因此X線片上不能發(fā)現(xiàn)病變。脫鈣量達(dá)到30時(shí)才能在X線片上觀察到骨質(zhì)改變。通常在發(fā)病10-14天后，才能顯示出骨質(zhì)改變。X線表現(xiàn)分期：(1) 彌散破壞期(2) 病變開始局限期(3) 新骨顯著形成期(4) 痊愈期臨床分期：急性期亞急性期慢性期X線表現(xiàn)：急性期骨小梁影像模糊骨髓腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)點(diǎn)狀、片狀透射影像下頜管管壁骨質(zhì)不連續(xù)密質(zhì)骨破壞X線表現(xiàn)：慢性期 骨破壞區(qū)周圍骨質(zhì)硬化，密質(zhì)骨板增厚 死骨形成 骨膜成骨 病理性骨折死骨：壞死的骨質(zhì)從頜骨逐漸分

6、離而形成 的不規(guī)則致密團(tuán)塊男，64歲。半年前左下頜后牙痛，牙體治療后出現(xiàn)面部腫脹，伴開口受限及疼痛，下唇麻木。死骨形成、移位周圍骨質(zhì)硬化巨大牙骨質(zhì)瘤繼發(fā)感染男，58歲。左下頜腫痛5月。檢查：左下頜骨體骨性膨隆，36頰側(cè)瘺口、溢膿(二)牙源性邊緣性頜骨骨髓炎1病因病理：以第三磨牙冠周炎最多。 感染途徑：炎癥經(jīng)頜周組織引起頜周間隙感染（咬肌下間隙），形成骨膜下膿腫，進(jìn)一步發(fā)展破壞骨密質(zhì)，骨質(zhì)溶解破壞。2臨床表現(xiàn)：多見于青少年，常有冠周炎或其他牙痛史。表現(xiàn)為腮腺咬肌區(qū)腫脹，軟組織變硬、壓痛，開口受限。瘺管形成。全身癥狀輕微。3X線表現(xiàn)檢查方法：升支側(cè)位（曲面體層），升支切線位特點(diǎn)：兩類 骨質(zhì)破壞較少

7、，新骨顯著增生 （Garre骨髓炎） 少部分骨質(zhì)破壞為主升支側(cè)位： 骨質(zhì)致密及骨膜反應(yīng)。可以見到小的破壞灶。升支切線位：密質(zhì)外骨質(zhì)增生，線狀或不規(guī)則的成堆增生，骨密質(zhì)正常。二、 嬰幼兒頜骨骨髓炎(Infantile osteomyelitis of jaws)非牙源性化膿性炎癥感染途徑：遠(yuǎn)處化膿性病灶血行感染（臍帶、皮膚癤腫） 口腔粘膜或顏面部皮膚破損臨床特點(diǎn)：上頜骨多見全身癥狀：精神不振、食欲減退、嘔吐、低熱局部癥狀：眶下區(qū)蜂窩織炎，上頜牙槽突腫脹、瘺管形成X線表現(xiàn) 早期：骨質(zhì)疏松 晚期：骨質(zhì)破壞 死骨形成 牙胚壞死第2節(jié) 慢性硬化性頜骨骨髓炎chronic sclerosing osteo

8、myelitis of jaws有很多名稱：骨化骨髓炎干性骨髓炎慢性硬化性非化膿性骨髓炎病因病理：由低毒性感染引起，但炎癥的起因不明，可能是宿主抵抗力與細(xì)菌毒力達(dá)到平衡的結(jié)果。chronic sclerosing osteomyelitis of jaws分為局限性和彌漫性兩種。發(fā)生于任何年齡。多見于老年人；女性更多見。局限性：牙髓感染導(dǎo)致的由于宿主不能完全控制低毒感染，使病變范圍相對(duì)較廣泛。病變通常發(fā)生于下頜骨致密性骨炎chronic sclerosing osteomyelitis of jaws 反復(fù)疼痛和腫脹，由于骨膜下骨沉積，使病變區(qū)骨膨隆。實(shí)驗(yàn)室檢查：病變嚴(yán)重時(shí)可有低熱、血沉加快、

9、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。影像學(xué)表現(xiàn)早期：邊界不清的密度減低區(qū)與密度硬化區(qū)交織在一起隨病變進(jìn)展，則主要以硬化為主：髓質(zhì)骨骨小梁結(jié)構(gòu)消失、髓質(zhì)骨與密質(zhì)骨界限消失、患骨體積增大，通常邊界不清，有時(shí)其中可見局限性透影區(qū)。女性，61歲，右下頜疼痛3年余，拔牙后癥狀無好轉(zhuǎn)第3節(jié) Garr 骨髓炎骨化性骨膜炎（periostitis ossifican)非化膿性骨髓炎特點(diǎn)是骨膜成骨，不形成膿腫，無骨壞死發(fā)生Garr osteomyelitis1893年 Carl Garr 提出病因：根尖周感染 冠周炎或牙濾泡 血源性感染臨床表現(xiàn)：好發(fā)于25歲以下。局部腫脹、疼痛和開口受限影像學(xué)表現(xiàn)：骨硬化伴骨膜新骨形成，頜骨膨隆,

10、無死骨形成12歲，左面部反復(fù)腫脹、疼痛3個(gè)月，曾抗炎治療3次女性，5歲女，11歲，右下頜角腫脹2個(gè)月，47部分萌出。開口度2cm, 46及47齦頰溝豐滿，無破潰及流膿。第4節(jié) 牙源性上頜竇炎(Odontogenic maxillary sinusitis)概念： 牙齒的根尖周感染直接擴(kuò)散至上頜竇內(nèi)，引起上頜竇炎，稱牙源性上頜竇炎。感染來源上頜牙根尖感染上頜牙根推入上頜竇內(nèi)搔刮拔牙創(chuàng)不當(dāng)根管治療器械穿通竇底多為單側(cè)?；紓?cè)顏面有緊張壓迫感，鼻阻塞，鼻腔分泌物增多；發(fā)熱，頭痛。檢查眶下部及下瞼腫脹腫及壓痛。病原牙急性者未經(jīng)治療，或者慢性牙源性感染持續(xù)存在，可轉(zhuǎn)為慢性。臨床表現(xiàn)口內(nèi)同側(cè)上頜可見病灶X線

11、表現(xiàn)：. 華特位片：粘膜肥厚：表現(xiàn)為患側(cè)上頜竇環(huán)繞竇壁的帶狀陰影或上頜竇彌漫性密度增高，產(chǎn)生均勻模糊的影像。積液：急性期坐位投照可見。竇壁骨質(zhì)多正常：炎癥明顯則竇壁骨質(zhì)模糊不清；慢性期則可見到竇壁骨質(zhì)硬化。X線表現(xiàn)殘根、根尖周炎、斷根進(jìn)入上頜竇；表現(xiàn)為病變牙根周骨質(zhì)破壞，侵及上頜竇底則相應(yīng)部位竇底骨質(zhì)致密線條影消失。X線表現(xiàn).根尖片或錐形束CT幫助檢查病原牙牙根進(jìn)入上頜竇第5節(jié)頜骨放射性骨壞死 OsteoradionecrosisOsteoradionecrosis is a radiation-induced, nonhealing wound rather than true osteom

12、yelitis of irradiated bone. 放射治療是口腔頜面部惡性腫瘤常用治療方法放射線對(duì)鄰近軟硬的生物學(xué)效應(yīng)引起嚴(yán)重并發(fā)癥 粘膜炎 粘膜萎縮 口干及放射性齲 放射性骨壞死 頜骨放射性骨壞死（osteoradionecrosis, ORN） 60年代以前，以輻射、感染、創(chuàng)傷三大發(fā)病因素學(xué)說占主導(dǎo)地位。細(xì)菌感染侵犯受照射骨組織引起的炎癥過程，稱為“放射性骨髓炎”Marx（1983）:輻射誘發(fā)的骨組織缺血性壞死 輻射導(dǎo)致組織低氧、細(xì)胞減少、血流減低，進(jìn)而發(fā)生自發(fā)性或感染/創(chuàng)傷誘發(fā)的組織崩解。各種組織成分的損害均直接來自放射線的生物效應(yīng)。ORN的發(fā)生:與個(gè)體敏感性、照射劑量、放射線種類

13、、照射方式、組織類型有關(guān)。同一劑量下，各種組織及細(xì)胞損害程度不同。在骨組織中，成骨細(xì)胞損害最重。臨界劑量：50-60GY，5000-6000rad1. 發(fā)病情況：25個(gè)體敏感性照射野總劑量分次劑量正常組織的防護(hù)放療前及放療后的口腔保健臨床表現(xiàn) 2部位：下頜骨多于上頜骨，下頜骨以體部后部及下頜角為主。臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)間：0.53年3.癥狀反復(fù)發(fā)作的局部腫脹、疼痛，多與局部炎癥有關(guān)，如牙髓炎、牙周炎、根尖周炎、蜂窩織炎。不同程度的開口受限：與炎癥或放療引起的軟組織纖維化有關(guān)骨外露、瘺管形成、病理性骨折口干、放射性齲或牙周病。臨床表現(xiàn) 牙及牙周：涎腺及口腔粘膜的損害，唾液發(fā)生質(zhì)、量的改變。（）牙周膜間

14、隙增寬，骨硬板密度減低。牙槽突吸收，高度減低。（）放射性齲，以牙頸部為典型的發(fā)病區(qū)域。X線表現(xiàn) 頜骨密度：病變早期，正常骨紋理消失，骨質(zhì)呈彌散性疏松，散在增粗的骨小梁和密度高的團(tuán)塊，出現(xiàn)點(diǎn)片狀陰影與斑塊狀密度增高區(qū)交替。病變邊界：不清。死骨形成：病變范圍擴(kuò)大，骨質(zhì)破壞加重，可見到大小不一的死骨，并可累及下頜下緣密質(zhì)骨。死骨不易分離。病理性骨折：均發(fā)生在下頜骨。X線表現(xiàn)無骨膜反應(yīng)M/62，左咬肌區(qū)反復(fù)腫脹8個(gè)月伴開口受限8年前因鼻咽癌放療7000rad 99年8月扁桃體癌7000rad02年5月4年前鼻咽癌放療70Gy第6節(jié) 頜骨化學(xué)性壞死(Osteochemonecrosis) 砷毒性骨壞死(

15、arsenical osteonecrosis)三氧化二砷作為牙髓失活劑在臨床上廣泛應(yīng)用。使用不當(dāng)可引起骨壞死。三氧化二砷對(duì)組織的作用不能自限。封藥時(shí)間過長、藥量過大、臨面齲封藥不嚴(yán)密、髓底穿通、藥物滲出根尖孔、直接與齦組織接觸均可造成骨組織壞死。疼痛牙齒松動(dòng)牙齦紅腫牙槽骨暴露臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)牙槽突骨質(zhì)彌散性破壞骨質(zhì)破壞局限，有小死骨形成雙膦酸鹽相關(guān)骨壞死Bisphosphonate-related osteonecrosis of jaws） 靜脈注射：多發(fā)性骨髓瘤、實(shí)性惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移口服：骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的并發(fā)癥 Paget病 下頜骨多見，多繼發(fā)于牙科手術(shù)如拔牙、牙周手術(shù)、種植手術(shù)和活檢術(shù)等

16、，或與修復(fù)體壓力過大有關(guān)。美國口腔頜面外科醫(yī)師協(xié)會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙膦酸鹽用藥史頜骨暴露時(shí)間超過8周沒有頭頸部放療史X線表現(xiàn)：無特異性與雙膦酸鹽相關(guān)的骨改變：牙周膜間隙增寬、骨硬板增厚、局部骨硬化、拔牙窩愈合不良死骨形成和骨膜成骨 2008年右腎癌，術(shù)后髂骨轉(zhuǎn)移，博寧治療。2011年1月2011年6月2012年10月 松質(zhì)骨 破壞：朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥、原發(fā)性惡性腫瘤 硬化：骨纖維異常增殖癥 密質(zhì)骨 破壞 骨膜成骨：尤文肉瘤、成骨肉瘤 死骨形成: 化膿性骨髓炎 放射性骨壞死 化學(xué)性骨壞死鑒別診斷小結(jié)：頜面骨炎癥 Odontogenic supprative osteomyelitis of jaws chronic sclerosing osteomyelitis of jaws Garre osteomyelitis Odontogenic maxillary sinusitis Osteoradionecrosis Chemical osteonecrosis of jaws (arsenical osteonecreosis) Tuberculosis of facial