醫(yī)學(xué)專題血液透析相關(guān)知識(shí)1

1、血液透析相關(guān)知識(shí) -血液凈化中心 郭唐麗12021/7/20 星期二22021/7/20 星期二32021/7/20 星期二一、什么是血液透析及作用簡(jiǎn)單地講，血液透析就是血液從病人的一條血管中（動(dòng)脈）引出來(lái)，經(jīng)過(guò)特殊構(gòu)造的過(guò)濾器（我們稱之為透析器），清除血液中多余水分與毒素，然后從另一條血管（靜脈）回輸于病人體內(nèi)。2.血液透析的作用: a.清除血液中的毒素：如肌酐、尿素氮、胍類等42021/7/20 星期二b:清除水分：清除病人體內(nèi)多余的水分?？梢越鉀Q病人容量負(fù)荷過(guò)重引起的高血壓，急性左心衰等。C:糾正電解質(zhì)紊亂，調(diào)節(jié)酸堿平衡：血液透析時(shí)各離子是自由通過(guò)半透膜的，如高鉀、高鈉、低鈉等，可以通過(guò)

2、透析進(jìn)行解決,但因?yàn)槠胀ㄍ肝鲆衡洕舛容^低需注意低鉀的發(fā)生。所以透析前電解質(zhì)化驗(yàn)是十分必要的。d:透中輸血輸?shù)鞍祝悍乐辜又匦呐K負(fù)擔(dān)。52021/7/20 星期二二、血液透析的適應(yīng)癥及禁忌癥 血液透析是一項(xiàng)安全有效的治療技術(shù)。在透析學(xué)來(lái)說(shuō)，血液透析只有相對(duì)禁忌癥，而沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥。在我院有一不成文的規(guī)定，那就是透析適應(yīng)癥：凡是用常規(guī)中西藥治療無(wú)效而用透析能解決的所有情況均為透析指征。62021/7/20 星期二透析的適應(yīng)癥：1、終末期腎病透析指征：非糖尿病腎病eGFR10ml/min/1.73m2；糖尿病腎病eGFR15ml/min/1.73m2。當(dāng)有下列情況時(shí)，可酌情提前開(kāi)始透析治療：嚴(yán)重并發(fā)癥

3、，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。72021/7/20 星期二2、急性腎損傷。3、藥物或毒物中毒。4、嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。5、其它：如嚴(yán)重高熱、低體溫等。82021/7/20 星期二透析的禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：1、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。2、藥物難以糾正的嚴(yán)重休克。3、嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭。4、活動(dòng)性出血。5、精神障礙不能配合血液透析治療。92021/7/20 星期二三、透析的原理在原先許多資料中認(rèn)為血液透析的原理主要有兩個(gè)：一是擴(kuò)

4、散，二是超濾。隨著現(xiàn)在技術(shù)的發(fā)展，已不單單停留在原先理論上，而增加了對(duì)流和吸附。也就是說(shuō)，現(xiàn)在透析原理包括：1、擴(kuò)散；2、超濾；3、對(duì)流；4、吸附。1、擴(kuò)散：溶質(zhì)從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)運(yùn)動(dòng)的過(guò)程。 影響擴(kuò)散的因素：（1）、溶質(zhì)的濃度梯度：溶質(zhì)濃度梯度越大，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的速率就越大。（2）、溶質(zhì)的分子量：溶質(zhì)分子量越小，通過(guò)半透膜的速率就越大。相反，溶質(zhì)分子量越大，通過(guò)半透膜的速率就越小。 比如血肌酐分子量113，尿素氮分子量60，所以透析器對(duì)肌酐的清除率是對(duì)尿素氮清除率的80。102021/7/20 星期二（3）半透膜的阻力：在這里所指的阻力包括半透膜的面積、膜孔大小、膜的厚度等。膜的面積越大，厚度

5、越薄，膜孔越大阻力就越小。112021/7/20 星期二2、超濾：利用壓力差將溶質(zhì)或溶劑從一側(cè)向另一側(cè)運(yùn)動(dòng)的過(guò)程就是超濾。例如透析時(shí)脫水。3、對(duì)流：在這里所說(shuō)的對(duì)流是最近開(kāi)展新透析技術(shù)所提出的。血液濾過(guò)就是利用對(duì)流原理進(jìn)行的。4、吸附：主要是利用活性炭的吸附原理。如血液灌流，就是用炭腎清除血液中的大分子及中分子物質(zhì)。122021/7/20 星期二透析液成分目前透析分為乳酸鹽透析、醋酸鹽透析、碳酸氫鹽透析三種，現(xiàn)在都是碳酸氫鹽透析。碳酸氫鹽透析液成份及濃度：成份濃度 (mmol/L)鈉 135145鉀 04鈣 1.251.75鎂 0.50.75氯 100115醋酸根 24碳酸氫根 3040葡萄糖

6、 05.5二氧化碳分壓(mmHg) 40110pH 7.17.3132021/7/20 星期二 透析液成分（一） 鈉常用透析液鈉離子濃度為135145mmol/L，少數(shù)特殊病情（如低鈉血癥、高鈉血癥等）患者用低鈉（鈉離子濃度低于130mmol/L）或高鈉（鈉離子濃度高于145mmol/L）透析液。（二） 鉀透析液鉀離子濃度為04mmol/L，常用鉀濃度為2mmol/L，臨床應(yīng)依據(jù)患者血鉀濃度適當(dāng)調(diào)整。142021/7/20 星期二（三） 鈣終末期腎衰竭患者有低鈣血癥傾向。常用透析液鈣離子濃度一般為1.5mmol/L；當(dāng)患者患高鈣血癥時(shí)，透析液鈣離子濃度調(diào)至1.25mmol/L；當(dāng)患者患低鈣血癥

7、時(shí)，透析液鈣離子濃度調(diào)至1.75mmol/L。（四） 鎂透析液鎂濃度一般為0.50.75mmol/L。（五） 氯透析液濃度與細(xì)胞外液氯離子濃度相似，一般為100115mmol/L。152021/7/20 星期二（六） 葡萄糖分含糖透析液（5.511mmol/L）和無(wú)糖透析液2 種。（七） 透析液堿基目前醋酸鹽透析液使用得越來(lái)越少，代之以碳酸氫鹽透析液。透析液碳酸氫鹽濃度為3040mmol/L。堿性濃縮液以固體形式保存，使用時(shí)現(xiàn)配。（八） 醋酸根酸性濃縮液中常加入24mmol/L 醋酸，以防止鈣、鎂沉積。162021/7/20 星期二影響透析效果的因素：經(jīng)過(guò)以上所述，我們可以總結(jié)出有以下因素可以

8、影透析效果：1、血流量：血流量越快，透析效果越好。但要注意血流量過(guò)快所帶來(lái)的副作用，如加重心臟負(fù)擔(dān)，可加重透析失衡等。2、透析時(shí)間：透析時(shí)間越長(zhǎng)，相對(duì)來(lái)說(shuō)透析效果越好。但透析時(shí)間并不是無(wú)限期延長(zhǎng)的，要因人而異，因病情而異。對(duì)于常規(guī)透析病人來(lái)說(shuō)，要保證透析充分，每周透析時(shí)間不能低于10小時(shí)。也就是說(shuō)，每周三次，每次4.0-4.5小時(shí)；每周兩次，每次5-5.5小時(shí)。172021/7/20 星期二3、透析器面積及膜材料：透析器面積越大透析效果相對(duì)越好。不同膜材料，透析效果也不相同。目前，常用的有聚砜膜、三醋酸纖維膜、聚酰胺膜、聚碳酸酯膜、乙烯聚乙烯醇膜等，這些膜材料是高分子合成膜，具有生物相容性好，

9、清除率高，耐受壓力大，殘留血量少等優(yōu)點(diǎn)。4、病人體內(nèi)毒素高低：毒素越高，相同情況下清除率會(huì)越高。5、超濾量：理論上，在脫水時(shí)膜兩側(cè)會(huì)產(chǎn)生一定壓力，使毒素分子與膜碰撞的幾率增加，所以通過(guò)膜孔的分子會(huì)增多，182021/7/20 星期二透析過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥1、低血壓：低血壓是血液透析過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。（1）、原因：a、有效循環(huán)血量不足：超濾過(guò)多過(guò)快。b、血漿滲透壓下降：透析開(kāi)始由于肌酐、尿素氮的清除，使血漿滲透壓降低，水分由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，一是可引起有效循環(huán)血量減少；二是可引起細(xì)胞內(nèi)水腫，使去甲腎上腺素減少，前列腺素分泌增加，血壓進(jìn)一步下降。c、病人因素： 原有心臟血管系統(tǒng)疾病，心包炎，

10、心功能不全，心律不齊等 影響心輸出量減少,透析前服用降壓藥，重度貧血，低蛋白血癥，嚴(yán)重感染，劇烈疼痛，出血，嚴(yán)重創(chuàng)傷等均可引起血壓下降。192021/7/20 星期二（2）處理：a、停止超濾；b、0.9NS100200ml快速輸入；c、非糖尿病患者50GS4060ml推入；d、減慢血流量；e、病人平臥位，吸氧；f、輸血、輸?shù)鞍?、輸血漿；g、在補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上可使用升壓藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺，并進(jìn)一步查找原因。h、回血。以確保病人生命安全。202021/7/20 星期二2、高血壓：（1）、原因：a、超濾不足：體內(nèi)水鈉過(guò)多；b、超濾過(guò)多過(guò)快：激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，使外周血管收縮，心輸出

11、量增加；c、失衡綜合癥；d、透析過(guò)程中輸血、輸?shù)鞍?、輸血漿：過(guò)快或量過(guò)多，使血容量增加；e、透析液鈉濃度偏高；f、體內(nèi)降壓藥被透出；g、精神緊張，恐懼，焦慮：引起交感神經(jīng)興奮增高，兒茶酚胺分泌增多，外周血管收縮；h、內(nèi)皮素分泌過(guò)多：對(duì)血管有強(qiáng)大的收縮作用。212021/7/20 星期二（2）處理：a、根據(jù)導(dǎo)致高血壓的原因進(jìn)行處理。如超濾不足時(shí)加強(qiáng)脫水；輸血輸?shù)鞍讜r(shí)減慢滴速；減慢血流量等b、合理使用降壓藥：心痛定、卡托普利、哌唑嗪、可樂(lè)定、心得安、甲基多巴等降壓藥，也可配用鎮(zhèn)靜劑。c、輕、中度高血壓：可反復(fù)交替使用克甫定、心痛定舌下含化，一般15分鐘見(jiàn)效。d、嚴(yán)重高血壓：硝酸甘油510g/min

12、靜脈點(diǎn)滴。適用于伴心絞痛，心衰病者。硝普鈉50mg加入5GS500ml中靜脈點(diǎn)滴。e、頑固性高血壓：改做血液濾過(guò)。222021/7/20 星期二3、肌肉痙攣：（1）原因：a、超濾過(guò)多過(guò)快；b、低鈉透析；c、低血鈣癥；d、低氧血癥；e、低溫透析。（2）處理：a、科學(xué)評(píng)估病人干體重，合理制定脫水量，避免一次性脫水過(guò)多過(guò)快。b、提高透析液鈉濃度：透析液鈉濃度比病人血鈉濃度要高。232021/7/20 星期二c、改進(jìn)透析技術(shù)：序貫透析，血液濾過(guò)，單純超濾等。d、發(fā)生時(shí)立即減慢超濾速度或停止超濾，給予0.9NS100-200ml快速輸入；非糖尿病患者給予50GS4060ml靜推。e、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和鈣劑。f

13、、嚴(yán)重時(shí)回血以減輕病人痛苦。4、頭痛（1）、原因：大多數(shù)原因不明。常見(jiàn)的有：a、失衡綜合癥：腦水腫引起;b、高血壓;242021/7/20 星期二c、高鈣血癥：硬水綜合癥;d、情緒緊張：焦慮所致;e、顱內(nèi)出血：顱內(nèi)壓升高;f、醋酸鹽透析：血管擴(kuò)張g、使用某些藥物：如硝酸甘油、心痛定、潘生丁等。（2）、防治：針對(duì)病因，進(jìn)行處理:a、避免失衡綜合癥的發(fā)生。b、控制好血壓。c、顱內(nèi)出血者，停止透析，使用魚(yú)精蛋白并按顱內(nèi)出血進(jìn)行處理。252021/7/20 星期二5、發(fā)熱：（1）、原因：a、感染性發(fā)熱：病人原有感染或隱性感染灶，經(jīng)透析后內(nèi)環(huán)境改善而表現(xiàn)。b、致熱源反應(yīng)：大多在透析開(kāi)始11.5小時(shí)發(fā)生。

14、大多為透析器及透析管路沖洗不徹底所致，殘留福爾馬林或纖維蛋白；透析液污染內(nèi)毒素進(jìn)入病人血內(nèi)。c、插管病人感染。d、脫水熱或吸收熱e、硬水綜合癥或液體反應(yīng)：可成批出現(xiàn)。f、透析機(jī)溫度失控：較少見(jiàn)。262021/7/20 星期二(2)處理：a、嚴(yán)格無(wú)菌操作，徹底沖洗透析器及透析管路。b、對(duì)水質(zhì)，透析液，透析機(jī)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。c、插管病人及早進(jìn)行拔管。d、控制感染，及早應(yīng)用抗生素。e、體溫升高時(shí)，藥物降溫及物理降溫。f、經(jīng)藥物處理后癥狀不改善或改善不明顯時(shí)應(yīng)立即停止透析，查找原因，對(duì)癥處理。272021/7/20 星期二6、空氣栓塞：（1）原因：a、血泵前部分破損或連接不緊密。b、液體輸完時(shí)未及時(shí)關(guān)閉

15、進(jìn)液夾。c、動(dòng)脈穿刺針或插管脫出。d、透析結(jié)束空氣回血時(shí)未及時(shí)關(guān)閉靜脈夾。e、冷凍透析液含有大量空氣，透析液加溫空氣進(jìn)入病人血內(nèi)。f、透析機(jī)出現(xiàn)故障或設(shè)備本身問(wèn)題。（2）處理：空氣栓塞一旦發(fā)生將十分危險(xiǎn)，無(wú)特效藥物進(jìn)行治療，措施 如下:282021/7/20 星期二a、一旦發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入病人體內(nèi)，應(yīng)立即夾住靜脈管路，采取左側(cè)臥位，并頭胸部低位，使空氣停留在右心室頂端而緩慢溶入血中吸收。b、當(dāng)空氣量太多時(shí)應(yīng)考慮右心室穿刺抽氣。c、病人清醒時(shí)面罩吸純氧，有條件時(shí)高壓氧艙治療。d、若病人意識(shí)喪失則要?dú)夤懿骞?，機(jī)械通氣，切忌心臟按摩，否則空氣進(jìn)入肺毛細(xì)血管或左心室導(dǎo)致全身動(dòng)脈栓塞。e、可應(yīng)用氟美松減輕腦

16、水腫，用肝素和低分子右旋糖酐改善微循環(huán)。292021/7/20 星期二7、低血糖：（1）原因： a、使用外源性胰島素控制血糖，而腎衰時(shí)外源性胰島素降解減少，半衰期延長(zhǎng)，且胰島素為大分子物質(zhì)，不可被血透析清除。b、腎功衰竭時(shí)，腎臟對(duì)胰島素滅活能力受損，而經(jīng)過(guò)透析后機(jī)體對(duì)胰島素的反應(yīng)性增強(qiáng)，所以非糖尿病患者血透析過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)低血糖。c、無(wú)糖透析液：葡萄糖分子量小，能自由通過(guò)透析器膜，受濃度梯度的影響，血液中的葡萄糖可通過(guò)透析膜進(jìn)入透析液中，一次治療（4 h）損失葡萄糖2530 g,從而導(dǎo)致低血糖的發(fā)生 。302021/7/20 星期二 d、血糖利用增多：腎功衰竭時(shí)患者體內(nèi)的中、小分子尿毒素對(duì)胰島

17、素產(chǎn)生拮抗、抑制作用，而血透析清除尿毒素物質(zhì)后解除了胰島素的被拮抗和被抑制狀態(tài)，血糖利用增多，致使血糖降低。e、葡萄糖吸收減少：腎功衰竭患者食欲低下、惡心、嘔吐、腹瀉等，血糖降低。臨床表現(xiàn)： 低血糖時(shí)絕大多數(shù)病人有饑餓、心悸、頭暈、視力模糊、出汗等癥狀；其腦部癥狀則可因發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短及血糖降低的程度不同而表現(xiàn)為意識(shí)改變、癲癇、精神癥狀、甚或偏癱等；偶有心律失常的表現(xiàn)。312021/7/20 星期二（2）處理： a、透析前了解病人進(jìn)食情況，尤其是透析前一餐進(jìn)食情 況，如未進(jìn)食或進(jìn)食過(guò)少，應(yīng)在透析1h左右鼓勵(lì)病人適量進(jìn)食。應(yīng)密切注意血壓情況，避免由于進(jìn)餐使迷走神經(jīng)興奮，胃腸血管擴(kuò)張引起有效循環(huán)血量減少而使血壓下降。進(jìn)食太晚加上超率量的增加更易發(fā)生低血壓。b、對(duì)于老年病人尤其是糖尿病腎病病人，在血液透析過(guò)程中發(fā)生低血糖癥， 可在透析結(jié)束前60 min輸注50葡萄糖而不引起透析后血糖升高，其既可以增加有效血容量，同時(shí)又可以補(bǔ)充患者尤其是糖尿病腎病患者透析過(guò)程中糖的丟失。c、易發(fā)生低血糖的患者可持續(xù)靜點(diǎn)葡萄糖注射液病監(jiān)測(cè)血糖。322021/7/20 星期二 d、含糖透析液：糖尿病患者使用含糖透析液能有效的避免低血糖的發(fā)生。常規(guī)透析治療應(yīng)用含1 g/L葡萄糖的透析