肺栓塞PE新版

1、肺栓塞PE新版基 本 概 念 (一)肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征。 PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù); 脂肪栓塞羊水栓塞空氣栓塞.肺梗死（pulmonary infarction，PI）肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死?；?本 概 念 (二)靜脈血栓栓塞癥（venous thromboemb

2、olism，VTE）深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE) DVT與PTE總稱VTE, DVT和PTE是VTE的兩個不同階段 引起PTE的血栓主要來源于DVT, PTE常為DVT的并發(fā)癥加運(yùn)動圖基 本 概 念 (二)靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE) DVT與PTE總稱VTE, DVT和PTE是VTE的兩個不同階段

3、引起PTE的血栓主要來源于DVT, PTE常為DVT的并發(fā)癥流 行 病 學(xué)發(fā)病情況普通人群VTE : 1-3 ，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬人美國致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年超過90萬，其中約萬例死亡，其余非致死性VTE包括萬例DVT和萬例PTE美國：DVT 1，VTE年發(fā)病60萬人%中國：流行病學(xué)資料十分匱乏 阜外醫(yī)院： 242例住院肺血管疾病,PTE占第一位朝陽醫(yī)院： 200+例/年P(guān)TE 基 本 特 點(diǎn)高發(fā)病率 高病死率:急性PE致死率為7%-11%“多發(fā)而少見” 根源 高漏診率 高誤診率后果嚴(yán)重 及時(shí)準(zhǔn)確診斷 規(guī)范治療至關(guān)重要病 因Dr. Rudolf V

4、irchow (1821-1902)Medicine & PhysicianVirchows Triad易 感 因 素遺傳性（原發(fā)性）：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏獲得性（繼發(fā)性）：繼發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、女性 、經(jīng)濟(jì)艙綜合癥、 產(chǎn)婦、腎病綜合征、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 抗心磷脂抗體綜合征、COPD 特發(fā)性 沒有發(fā)現(xiàn)明確的危險(xiǎn)因素 隱源性腫瘤？ 病 理 血栓來源下腔靜脈徑路：最多見(下肢深靜脈:腘靜脈上段髂靜脈,占50%-90%;盆腔靜脈叢)上腔靜脈徑路：有增多(頸內(nèi)靜脈;鎖骨下靜脈:穿刺,留置導(dǎo)管,靜脈內(nèi)化療)右心腔栓

5、塞部位多發(fā)多于單發(fā), 雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè) (根據(jù)Morpurgo臨床病理對照研究統(tǒng)計(jì)，PE發(fā)生部位分布如下：雙肺為26.77%，肺動脈主干12.67%，多發(fā)性占57.4%，單發(fā)性占42.5%，單純右肺占29.1%，單純左肺占9.4%。)病 理病 理 生 理 DVT-PTE的病理生理學(xué)發(fā)展與演變循環(huán)功能障礙 機(jī)械阻塞 神經(jīng)體液因素低 氧 肺動脈 收縮肺循環(huán)阻力肺動脈高壓右室后負(fù)荷 右室擴(kuò)大右心功能不全 室間隔左移左室功能受損心輸出量體循環(huán)低血壓 休克肺血流減少， 肺泡死腔量增大血流重新分布 通氣血流比例失調(diào) 右房壓升高 卵圓孔開放 心內(nèi)右向左分流 神經(jīng)體液因素 支氣管痙攣肺泡

6、表面活性物質(zhì)減少毛細(xì)血管通透性增高肺泡萎陷 肺水腫 肺出血 肺不張呼吸功能障礙(PO2PCO2)少見肺氧供肺動脈支氣管動脈肺泡內(nèi)氣體 肺梗死肺血供肺動脈支氣管動脈臨 床 類 型大面積PTE/大塊PTE（massive PTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP90mmHg 或較平時(shí)下降40mmHg，持續(xù)時(shí)間15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞2個肺葉 或 7個肺段非大面積PTE（non-massive PTE）次大面積PTE/次大塊PTE （submassive PTE）超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動幅度5mm，RV徑/LV徑出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓個體化死亡風(fēng)險(xiǎn)評

7、估指標(biāo)臨床指標(biāo)：休克或低血壓右心功能不全指標(biāo)：超聲心動圖：右室擴(kuò)大右室運(yùn)動減弱右室壓力負(fù)荷過重螺旋CT：右室擴(kuò)大右心導(dǎo)管檢查：右心壓力升高心肌損傷標(biāo)記物：肌鈣蛋白T或I陽性BNP或NT-proBNP升高危險(xiǎn)分層PE相關(guān)的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)指標(biāo)處理臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷高危15%+溶栓或栓子切除術(shù)中危3%-15%-+住院治療-+-+低危20次/分 心動過速（30%40）: 心率100次/分血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43）: 多為中低熱頸靜脈充盈或異常搏動（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%51%）胸腔積液的相應(yīng)體征（24%30%）P2亢進(jìn)(23%)常 見 臨 床 征 象

8、疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征(50%)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛 注意測量雙側(cè)大小腿周徑、homans征、腓腸肌壓迫試驗(yàn)淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重輔 助 檢 查動脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片血漿D - 二聚體（D-dimer） 必備的基本檢查手段 短時(shí)間內(nèi)完成并得到結(jié)果 初步疑診PTE或排除其他疾病輔助檢查-動脈血?dú)夥治龇瓮?血流比例失調(diào)肺血管床堵塞15%以上 低氧血癥 低碳酸血癥 P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2 正常值為5-15mmHg動脈血?dú)夥治鰩椭袛嗉膊?yán)重程度病例-血?dú)夥治?返回輔助檢查-心電圖SQT

9、征 (10%)V1-4 T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯電軸右偏順鐘向轉(zhuǎn)位動態(tài)觀察心電圖的變化 非特異性改變，需與 病情相結(jié)合進(jìn)行分析輔助檢查-心電圖SQT征 (10%)V1-4 T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯電軸右偏順鐘向轉(zhuǎn)位動態(tài)觀察心電圖的變化 非特異性改變，需與 病情相結(jié)合進(jìn)行分析病例-心電圖 1（ECG 1）病例-心電圖 2（ECG 2）V1V2V4V3IIIIII輔助檢查-胸部X線平片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失以胸膜為基底的實(shí)變影-楔形陰影患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿用}段膨隆右心室增大肺不張或膨脹不全 臨床提示價(jià)

10、值,排除其它疾病 不能明確診斷或排除PTE診斷輔助檢查-胸部X線平片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失以胸膜為基底的實(shí)變影-楔形陰影患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿用}段膨隆右心室增大肺不張或膨脹不全 臨床提示價(jià)值,排除其它疾病 不能明確診斷或排除PTE診斷輔助檢查-胸部X線平片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失以胸膜為基底的實(shí)變影-楔形陰影患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿用}段膨隆右心室增大肺不張或膨脹不全 臨床提示價(jià)值,排除其它疾病 不能明確診斷或排除PTE診斷膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動脈段膨 隆心界擴(kuò)大病例-胸部X線平片1 (Chest X-ray 1)病例-胸部X線平

11、片2 (Chest X-ray 2)區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加（肺血管阻塞征）血漿D-二聚體（D-dimer)是這樣產(chǎn)生的輔助檢查-血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物,為特異性的纖溶過程標(biāo)記物。在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。敏感性達(dá)92%-100%酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）為可靠檢測方法，定量乳膠凝集法敏感性特異性均差含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE檢測陰性能避免不必要的影像學(xué)檢查特異性低(僅40%-43%)-老年、孕婦，外周血管疾病，腫瘤和感染性疾病、手術(shù)、外傷、急性心肌梗塞D-Dimer升高不能診斷PTE陳舊

12、血栓，不升高新舊血栓判斷血漿D-二聚體聯(lián)合DUTCH臨床評分輔 助 檢 查提 示動脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片血漿D - 二聚體（D-dimer） 初步疑診PTE或排除其他疾病影 像 學(xué) 檢 查超聲心動圖核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA） “每一個急救中心應(yīng)制定一個救治策略 為有生命危險(xiǎn)的PTE患者安排急診檢查”影像學(xué)檢查-超聲心動圖肺A壓、右室負(fù)荷右室壁局部運(yùn)動幅度右心室和右心房擴(kuò)大室間隔左移、運(yùn)動異常近端肺A擴(kuò)張三尖瓣反流速度下腔V擴(kuò)張、吸氣時(shí)不萎陷發(fā)現(xiàn)右房、右室中血栓直接顯示肺動脈主干及左右分支的栓塞影像學(xué)檢查-超聲心動圖 敏感性：60%-

13、70%；特異性：90%直接顯示肺動脈主干及左右分支的栓塞實(shí)時(shí)、動態(tài)觀察左、右心室功能和估測肺動脈壓力危險(xiǎn)分層；高?；颊卟∏椴环€(wěn)定時(shí)的首選檢查典型的節(jié)段性室壁運(yùn)動異常提示急性心肌梗塞鑒別診斷意義右心房內(nèi)附壁血栓病例-超聲心動圖 1（UCG 1）病例-超聲心動圖 2（UCG 2） 病例-超聲心動圖 3（UCG 3） UCG 右房、右室增 大，三尖瓣關(guān)閉不 全（重度），PASP 58mmHg, LVEF70% 影像學(xué)檢查-CT肺動脈造影（CTPA）敏感性72%,特異性95%被廣泛應(yīng)用，操作快捷,可以安排急診檢查帶來了一次在診斷方法上的革命,減少了肺動脈造影的應(yīng)用，特異性明顯高于V/Q顯像，可替代其它

14、影像檢查。安全性好：幾乎所有患者都可耐受，特別是有嚴(yán)重肺動脈高壓的患者、老年和兒童患者不同醫(yī)師診斷PTE的一致性較好當(dāng)排除PTE時(shí)可能做出其它的正確診斷可以發(fā)現(xiàn)肺段水平的血管栓塞, 高質(zhì)量CTPA檢查陰性不進(jìn)行抗凝治療是安全的 (CTPA正常不抗凝3個月內(nèi)發(fā)生PTE的幾率0.4%)影像學(xué)檢查-CT肺動脈造影（CTPA）直接征象： 肺A內(nèi)：低密度充盈缺損間接征象： 楔形密度影 中心肺A擴(kuò)張 遠(yuǎn)端分支減少、消失 急性右心室擴(kuò)張 盤狀肺不張病例-CTPA 1主肺動脈內(nèi)騎跨血栓病例-CTPA 2病例-CTPA 3影像學(xué)檢查-核素肺通氣/灌注顯像 （Ventilation-Perfusion Scann

15、ing ）傳統(tǒng)一線PTE確定診斷方法，面臨CTPA的挑戰(zhàn)V/Q檢查是功能性檢查，敏感性高，特異性不高優(yōu)點(diǎn)：對周圍性PTE診斷有獨(dú)特價(jià)值；適于CTPA禁忌患者缺點(diǎn)：結(jié)合臨床判斷；不適合作為急診診斷方法典型征象呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配影像學(xué)檢查-核素肺通氣/灌注顯像肺通氣相, 灌注相 除外PTE-正常 正常 低度 V/Q匹配的缺損 不匹配的小的亞段的缺損 不能診斷 不匹配的單一肺段的缺損 中度 多發(fā)匹配和不匹配的缺損 確診PTE -高度 不匹配的多發(fā)段和葉的缺損病例-核素肺通氣灌注掃描1影像學(xué)檢查-肺動脈造影金標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 其他檢查不能確診 抗凝治療有相對禁忌,有外科手術(shù)指

16、征 治療后復(fù)發(fā)的PE 無明顯易感因素的年輕患者缺點(diǎn)：有創(chuàng)檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率分別 為0.1%和1.5%，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥如果其他檢查手段能確診，而且臨床上擬僅采取內(nèi)科治療時(shí)，不必進(jìn)行此檢查肺動脈造影 PTE診斷的經(jīng)典與參比方法 敏感性約 98%，特異性約 95-98% 直接征象：肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損間接征象：造影劑流動緩慢、局部低灌注、靜脈回流延遲 如缺乏PTE的直接征象，不能診斷PTE病例-肺動脈造影1病例-肺動脈造影2影像學(xué)檢查-磁共振顯像（MRPA）適用于段以上肺動脈栓塞主要用于碘造影劑過敏的患者敏感性為75-100%，特異性為95-100%常見的征象類似肺動脈造影影 像

17、 學(xué) 檢 查確 診 超聲心動圖核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA） “每一個急救中心應(yīng)制定一個救治策略 為有生命危險(xiǎn)的PTE患者安排急診檢查”輔助檢查-深靜脈血栓的診斷方法(1) 超聲技術(shù)：可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)血栓 DVT的特定征象和診斷依據(jù) 靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號 對腓靜脈和無癥狀的DVT，陽性率較低(2) MRI：對急性DVT的敏感性和特異性均達(dá)90- 100% 優(yōu)勢：上肢、盆腔、無癥狀下肢血栓(3) 放射性核素靜脈造影：無創(chuàng)，與肺掃描聯(lián)合進(jìn)行(4) 靜脈造影：金標(biāo)準(zhǔn) 病例-下肢DVT檢查靜脈充盈缺損DVT下肢彩超 右側(cè)

18、股總、股深、股淺靜脈，腘靜脈血栓形成診斷流程非高?；颊咴\斷流程高?；颊哞b 別 診 斷急性心肌梗塞慢性心功能不全急性加重肺炎COPD惡化支氣管哮喘心包炎胸膜炎氣胸主動脈夾層動脈瘤其他 急 性 PTE 的 治 療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療介入治療外科手術(shù)急 性 PTE 的 治 療1、一般處理 確診或高度疑診患者 監(jiān)護(hù)：呼吸、心率、BP、EKG、ABG 高危肺栓塞收入ICU 絕對臥床 保持大便通暢、避免用力 安慰、適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑 胸痛：止痛劑急 性 PTE 的 治 療吸氧 鼻導(dǎo)管或面罩吸氧呼吸支持 無創(chuàng)；勿做氣管切開血管活性藥物 多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，腎上腺素 （內(nèi)皮素受體拮抗劑、

19、磷酸二酯酶-5-抑制劑 ）液體負(fù)荷療法： 血壓正常心臟指數(shù)低患者適當(dāng)擴(kuò)容大量擴(kuò)容致右心室功能進(jìn)一步降低2、呼吸循環(huán)支持治療急 性 PTE 的 治 療溶栓治療的目的：迅速溶解部分或全部血栓恢復(fù)肺組織再灌注減小肺動脈阻力,降低肺動脈壓,改善右室功能改善體循環(huán)血流動力學(xué)改善機(jī)體氧合 度過危急期，減少病死率, 改善病程和復(fù)發(fā)率3、溶栓治療溶 栓 治 療溶栓治療的適應(yīng)證：高危PTE：一線治療方案 中危PTE：充分考慮出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下選擇性使用低危PTE：不推薦進(jìn)行溶栓溶 栓 治 療溶栓治療的絕對禁忌證活動性內(nèi)出血近期(2個月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血對于危及生命的PTE， 上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證 溶

20、栓 治 療溶栓治療相對禁忌證（1） 二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢 不能以壓迫止血部位的血管穿刺 二個月內(nèi)的腦血管意外 10天內(nèi)的胃腸道出血 15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷 1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)溶 栓 治 療溶栓治療相對禁忌證（2） 難于控制的重度高血壓 （收縮壓200mmHg，舒張壓110mmHg） 近期曾行心肺復(fù)蘇 血小板計(jì)數(shù)低于100000/mm3 妊娠 感染性心內(nèi)膜炎 嚴(yán)重肝腎功能不全 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等溶 栓 治 療溶栓治療宜高度個體化溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓治療48h內(nèi)效果最佳溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓 溶 栓 治 療尿激酶

21、 歐洲方案：負(fù)荷量4400 IU/kg，靜注10分鐘；隨后以4400 IU/kg/h持續(xù)靜滴12-24h。或300萬 IU持續(xù)靜滴2h我國方案： 20000 IU/kg量持續(xù)靜滴2h鏈激酶 （歐洲）負(fù)荷量250000 IU，靜注30分鐘，隨后以100000 IU/h持續(xù)靜滴12-24小時(shí)。以1500000 IU持續(xù)靜滴2小時(shí)。rt-PA 我國方案： 50-l00mg,持續(xù)靜脈滴注2小時(shí) 歐洲方案： l00mg,持續(xù)靜脈滴注2小時(shí) 或持續(xù)靜脈滴注15min溶 栓 治 療溶栓治療有效的主要指標(biāo)： 癥狀（呼吸困難）好轉(zhuǎn) 血流動力學(xué)（心率，血壓，脈壓）好轉(zhuǎn) 機(jī)體氧合（動脈血?dú)夥治觯└纳迫?栓 治 療副

22、反應(yīng) 出血，22%, 平均為5%7% 致死性出血約為1% 顱內(nèi)出血，為1.2%，約半數(shù)死亡 腹膜后出血隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克 肺動脈造影股靜脈穿刺部位，多形成血腫 發(fā)熱、過敏反應(yīng) DVT脫落 急 性 PTE 的 治 療抗凝藥物普通肝素低分子肝素華法林間接Xa因子拮抗劑（磺達(dá)肝奎鈉）直接Xa因子拮抗劑 （利伐沙班）4、抗凝治療抗凝治療的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥不需要溶栓的急性PTE和深靜脈血栓高度懷疑的PTE并且沒有抗凝禁忌癥禁忌癥活動性出血凝血功能障礙血小板減少未予控制的嚴(yán)重高血壓.抗 凝 治 療 - 肝 素肝素推薦用法：(5-10天)靜脈：20005000IU或80IU/kg靜注， 繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；使用肝素的時(shí)機(jī)疑診PTE時(shí)，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)加用rtPA溶栓者，同時(shí)使用肝素肝 素 的 劑 量 調(diào) 整抗 凝 治 療 - 肝 素肝素的監(jiān)測指標(biāo)：APTT， 有效血漿肝素水平 肝素的副反應(yīng)：出血，血小板減少（HIT) 3-5d查PLT10萬停藥 T1/2 =1h 3-4h血凝恢復(fù)正常 魚精蛋白100mg中和肝素125U抗 凝 治 療 - 低分子肝素低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，10