小兒充血性心力衰PPT

1、小兒(xio r)充血性心力衰竭的護(hù)理共三十五頁概述: 充血性心力衰竭簡稱心衰，是指心臟的收縮或舒張功能下降，即心排血量絕對(judu)或相對不足，不能滿足全身組織代謝的需要的病理狀態(tài)。充血性心力衰竭時兒童時期常見的危重急癥之一。 共三十五頁一、病因(bngyn) 1.嬰兒期主要病因為先天性心血管畸形，常見有室間隔缺損、完全性大血管轉(zhuǎn)位、主動脈縮窄、動脈導(dǎo)管未閉及心內(nèi)膜墊缺損。左室發(fā)育不良綜合征、完全性大動脈轉(zhuǎn)位。心肌炎、重癥肺炎(fiyn)、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥及陣發(fā)性室上性心動過速。近年川崎病也為嬰幼兒心力衰竭病因之一共三十五頁一、病因(bngyn)2.兒童期主要(zhyo)為風(fēng)濕性心臟病

2、，急性心肌炎如病毒性心肌炎、白喉性心肌炎及急性鏈球菌感染所引起的腎小球腎炎、嚴(yán)重貧血、維生素B1缺乏癥、克山病。小兒高原性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)及電解質(zhì)紊亂。共三十五頁二、病理(bngl)生理當(dāng)心肌發(fā)生病變或心臟長期負(fù)荷加重(jizhng)，可使心肌收縮力逐漸下降。早期機(jī)體可通過加快心率、心肌肥厚和心臟擴(kuò)大進(jìn)行代償，以調(diào)整心排血量來滿足機(jī)體需要，這個階段臨床上無癥狀，為心功能代償期。心功能進(jìn)一步減退后，以上代償機(jī)制不能維持足夠的心排血量，而出現(xiàn)靜脈回流受阻，組織間液過多、臟器淤血等，即發(fā)展為充血性心力衰竭。共三十五頁共三十五頁共三十五頁二、臨床表現(xiàn)：1.交感神經(jīng)興奮和心臟功能減退的表現(xiàn)心動過速

3、：嬰兒心率每分鐘160次以上；學(xué)齡兒童心率每分鐘100次以上。是早期出現(xiàn)的代償現(xiàn)象；煩躁不安經(jīng)?？摁[；食欲下降；多汗；活動減少；尿少。叩診心臟擴(kuò)大；聽診第一心音低鈍可聞及奔馬律。患兒脈搏無力(wl)血壓偏低、指、趾端發(fā)涼及皮膚發(fā)花等。共三十五頁二、臨床表現(xiàn)：2.肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)呼吸急促、鼻翼(by)煽動、三凹征、呼吸困難、咳嗽、口周及指、趾端發(fā)紺。肺部聽診可聞及喘鳴音及濕性羅音。共三十五頁二、臨床表現(xiàn)：3.體循環(huán)靜脈(jngmi)淤血的表現(xiàn)肝臟腫大或進(jìn)行性增大。年長兒可訴肝區(qū)疼痛或壓痛。長期肝淤血，可出現(xiàn)輕度黃疸；頸靜脈怒張：年長兒此體征明顯，而嬰幼兒由于頸部短，皮下脂肪多，不易顯示。手背靜脈

4、充盈飽滿，也是體靜脈淤血的常見征；年長兒下垂性水腫是右心衰竭的重要體征，嬰兒則因容量血管床相對較大故水腫不明顯。但每天測體重均有增加，是體液潴留的客觀指標(biāo)。共三十五頁三、診斷(zhndun)：1.安靜時呼吸急促(jc)。呼吸困難，發(fā)紺突然加重。安靜時每分鐘呼吸次數(shù)，嬰兒60次/分鐘；幼兒50次/分鐘；兒童40次/分鐘。2.心動過速，安靜時每分鐘心率：嬰兒180次/分鐘；幼兒160次/分鐘；兒童120次/分鐘。不能用發(fā)熱或缺氧解釋。3.聽診發(fā)現(xiàn)心音明顯低鈍或出現(xiàn)奔馬律。4.肝臟腫大：嬰幼兒在肋下3cm；兒童1cm；進(jìn)行性肝臟腫大或伴觸痛。X線或超聲心動圖檢查得以證實，這種表現(xiàn)不能用橫膈下移來解釋

5、。共三十五頁三、診斷(zhndun)：5.患兒突然煩躁、呼吸更加困難，面色蒼白，口周及指趾端發(fā)紺。6.體重增加，尿少及下肢水腫，嬰兒水腫不明顯，應(yīng)依據(jù)其他指標(biāo)。上述前四項項為主要臨床診斷(zhndun)依據(jù)，也可根據(jù)其他表現(xiàn)和12項輔助檢查綜合分析。共三十五頁四、輔助(fzh)檢查：1.血液檢查（1）血常規(guī)嚴(yán)重貧血可導(dǎo)致心力衰竭。（2）尿常規(guī)可有輕度(qn d)蛋白尿及鏡下血尿。（3）血糖及血鈣新生兒患者應(yīng)測定血糖血鈣。（4）血?dú)饧皃H值。（5）血清電解質(zhì)。（6）心肌酶肌酸磷酸激酶（CPK）、同工酶（CK-MB）可升高。（7）腎功能檢查。共三十五頁四、輔助(fzh)檢查：2.其他檢查（1）X線

6、胸片：心影多呈普遍性增大(zn d)，心臟搏動減弱，肺紋理增多，肺淤血。（2）心電圖：不能表明有無心力衰竭，但對心律失常及心肌缺血引起的心力衰竭有診斷意義及可指導(dǎo)洋地黃藥物的治療意義應(yīng)用。（3）超聲心動圖：可見心房和心室腔擴(kuò)大，M型超聲顯示心室收縮時間延長，射血分?jǐn)?shù)降低。共三十五頁共三十五頁共三十五頁五、治療(zhlio)要點主要是去除病因，改善心功能，消除水、鈉潴留，降低氧的消耗和糾正代謝紊亂。如：病因為先天性心臟畸形，應(yīng)于適當(dāng)時機(jī)手術(shù)根治；用抗生素控制感染性心內(nèi)膜炎或其他部位(bwi)的感染；輸紅細(xì)胞糾正嚴(yán)重貧血；應(yīng)用抗心律失常藥或電學(xué)治療控制心律失常；心包引流緩解心包填塞；急性風(fēng)濕性心臟

7、炎或心包心肌炎患者，給予腎上腺皮質(zhì)激素和抗風(fēng)濕藥治療。共三十五頁五、治療(zhlio)要點：1、一般治療：患兒應(yīng)充分休息和睡眠，以減輕心臟的負(fù)擔(dān)，煩躁、哭鬧的患兒可適當(dāng)給與鎮(zhèn)靜劑如苯巴比妥、嗎啡等。給予易消化營養(yǎng)(yngyng)豐富的飲食，減少鈉鹽的攝入量。對呼吸困難者及時給予吸氧。共三十五頁五、治療(zhlio)要點：2.洋地黃類藥物：迄今為止，洋地黃仍是兒科臨床廣泛應(yīng)用的強(qiáng)心藥之一。養(yǎng)地方能增強(qiáng)心肌的收縮力、減慢心率，從而增加心搏出量，有效的改善心臟的功能。地高辛為兒童時期最長用的洋地黃知己，可口服或靜脈注射，用藥后發(fā)揮作用快，排泄迅速，可通過監(jiān)測血藥濃度來調(diào)節(jié)(tioji)劑量，藥物中毒

8、時處理也比較容易。兒童常用劑量和用法見下表共三十五頁五、治療(zhlio)要點：洋地黃類制劑給藥方法洋地黃化總量（mg/kg）作用開始時間效力最大時間地高辛口服2歲0.030.04（總量不超過1.5mg）靜脈口服量的3/44/510分鐘12小時毛花苷丙（西地蘭）靜脈2歲0.020.03共三十五頁五、治療(zhlio)要點：兒童心力衰竭多采用首先達(dá)到洋地黃化的方法，然后根據(jù)病情需要繼續(xù)使用維持量。（1）洋地黃化：病情較重或不能口服者可選擇西地蘭或地高辛靜脈注射，首次(shu c)給洋地黃化總量的1/2，余量分2次，每隔46小時靜脈注射1次，多數(shù)患兒可于812小時內(nèi)達(dá)到洋地黃化。能口服的患兒，開始

9、給予地高辛口服，首次(shu c)給洋地黃化總量的1/3或1/2，余量分為2次，每隔68小時給予。（2）維持量：洋地黃化后12小時課給予維持量。維持量的療程使病情而定。共三十五頁五、治療(zhlio)要點：3.利尿劑：能促使水、鈉排除，減輕心臟負(fù)荷，以利心功能的改善。當(dāng)使用洋地黃類藥物而心衰仍未完全控制或有顯著水中者，可選用呋塞米等快速強(qiáng)力尿劑；慢性心力衰竭一般聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類和保鉀類利尿劑如氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯，并注意間歇用藥，以防止電解質(zhì)紊亂。兒童(r tng)常用利尿劑的劑量和用法見下表：共三十五頁五、治療(zhlio)要點：藥名給藥途徑劑量及方法作用時間注意事項氫氯噻嗪口服每天24mg/kg

10、，6個月者，每天0.50.75mg/kg，分23次1小時開始起作用，46小時達(dá)高峰，維持12小時可引起低鉀、低氯及心律失常，粒細(xì)胞減少螺內(nèi)酯口服每天12mg/kg，分23次812小時起作用，34小時達(dá)高峰，維持23天有保鉀、保氯作用，和氯噻嗪類合用可增強(qiáng)療效氨苯蝶啶口服每天24mg/kg，分23次1小時開始起作用，46小時達(dá)高峰，維持12個小時呋塞米靜脈注射每次0.51mg/kg，稀釋成2mg/ml，510分鐘緩?fù)?，必要時812小時可重復(fù)使用靜脈注射后15分鐘，口服后30分鐘起作用，12小時達(dá)高峰可引起脫水、低鉀、低氯性堿中毒口服每天23mg/kg，分23次共三十五頁五、治療(zhlio)要點

11、：非心血管因需引起的心衰，易隨病因的去除而消失，心血管因素引起的心衰，去除病因較困難，心衰易反復(fù)發(fā)生。4血管擴(kuò)張劑：小動脈擴(kuò)張可降低心臟的后負(fù)荷，從而增加心排血量；小靜脈擴(kuò)張可降低心臟的前負(fù)荷，使心室充盈壓下降，肺充血的癥狀得到緩解。常用的藥物有卡托普利（口服從小劑量開始，710天內(nèi)逐漸增加至有效量）、硝普鈉（釋放一氧化氮，松弛血管平滑肌。靜脈輸入(shr)作用強(qiáng)，生效快半衰期短）、酚妥拉明（用5%葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈滴注）等。共三十五頁五、治療(zhlio)要點：（5）非洋地黃類正性肌力藥腎上腺素能受體激動劑：多巴胺急性心衰伴有心源性休克或低血壓及少尿者，多巴酚丁胺通常用于急性心衰、心源性

12、休克的短期應(yīng)急治療。（6）改善心肌代謝藥泛癸利酮（輔酶Q10）有增強(qiáng)心肌細(xì)胞線粒體功能，改善心肌代謝，穩(wěn)定細(xì)胞膜和抗氧自由基作用保護(hù)心肌。用量每日每公斤體重1mg，分2次服，長期治療，病人在3個月內(nèi)顯效。1，6-二磷酸果糖（FDP）有助于修復(fù)糖酵解活性增加心肌組織磷酸肌酸ATP含量(hnling)；可改善心肌線粒體能量代謝；穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜；抑制中性粒細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基，從而保護(hù)心肌。靜脈輸入，710天為一療程。共三十五頁五、常見(chn jin)護(hù)理診斷：1. 心輸出量減少(decreased cardiac outpur)與心肌收縮力降低有關(guān)。2氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血有關(guān)。3. 體液過

13、多(fluid volume excess)與心功能下降，微循環(huán)瘀血、腎灌注不足，排尿減少有關(guān)。4. 恐懼與疾病的危險程度及環(huán)境改變有關(guān)。5. 潛在并發(fā)癥，藥物副作用與使用洋地黃制劑(zhj)、血管擴(kuò)張劑、利尿劑等藥物治療有關(guān)。共三十五頁6藥物治療(zhlio)的護(hù)理要點(3)利尿劑掌握用藥時間(shjin)，根據(jù)利尿劑的利尿作用時間(shjin)安排給藥，并盡量在早晨及上午給藥，避免夜間排尿過多而影響休息。 詳細(xì)觀察水腫的體征變化，定時稱體重及記錄尿量。 密切觀察電解質(zhì)失衡癥狀，使用堿性利尿劑易引起低血鉀，要警惕在與洋地黃制劑并用時易出現(xiàn)洋地黃中毒反應(yīng)。長期應(yīng)用利尿劑時應(yīng)注意有無精神萎靡、乏

14、力、腹脹、心音低鈍、心律失常等低血鉀的臨床表現(xiàn)，必要時可查心電圖和血鉀，以便確診，用藥期間應(yīng)補(bǔ)充含鉀豐富的食物，如香蕉，桔類，綠葉蔬菜等。共三十五頁六、護(hù)理(hl)措施：1休息 應(yīng)盡力避免患兒煩躁、哭鬧，必要時可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。病室應(yīng)安靜舒適，避免各種精神刺激，防止用力過度，保持大便通暢，必要時用開塞露通便。體位取半坐臥位(小嬰兒取15o-30o斜坡臥位)，使橫隔下降，有利呼吸運(yùn)動。休息原則以心力衰竭程度而定，1度：可起床活動，增加休息時間。2度：限制活動延長臥床休息時間。3度：絕對臥床休息,病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動量，以不出現(xiàn)癥狀為限。2.給氧 有呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥者給于給氧。有急性肺水

15、腫患兒吸氧時，濕化瓶內(nèi)盛2030乙醇，間歇吸入，每次1020分鐘，間隔1530分鐘，重復(fù)12次。3. 控制水鈉攝人：輕者可給少鹽飲食，指每日飲食中鈉鹽不超過051g、重者無鹽飲食，指在食物烹調(diào)時不加食鹽(shyn)或其它含鹽食物。盡量減少靜脈輸液或輸血，必輸時每日總量宜控制在75ml/kg以下，輸入速度宜慢，以每小時5mlkg的速度為宜。應(yīng)給予低鹽、高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的飲食，實行少吃多餐的原則。嬰兒宜少量多次哺喂。， 共三十五頁六、護(hù)理(hl)措施：4.做好心理護(hù)理 根據(jù)患兒的心理特點采用相應(yīng)的對策，主動與患兒溝通，給予安慰鼓勵，取得合作，避免患兒抗拒哭鬧，加重心臟負(fù)擔(dān)，同時最好

16、能有家長陪伴，減少離開親人的創(chuàng)傷，使患兒情緒穩(wěn)定。5. 密切觀察生命體征變化 尤其是呼吸、心率的變化，注意精神、食欲、肢端溫度(wnd)、浮腫、尿量情況及肝臟動態(tài)等變化，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，如有變化及時與醫(yī)師聯(lián)系。急性心衰每4小時測呼吸、心率，注意節(jié)律變化。共三十五頁六、護(hù)理(hl)措施：6防止繼發(fā)感染 由于體循環(huán)及肺循環(huán)瘀血，患兒機(jī)體抵抗力低下，應(yīng)視病情而定建立合理的生活制度，協(xié)助做好生活護(hù)理(hl)和身體的清潔衛(wèi)生，長期臥床及有水腫者，定時翻身按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡。感染與非感染患兒分室居住，避免呼吸道感染。注意飲食衛(wèi)生，防止腸道感染。 共三十五頁6藥物治療(zhlio)的護(hù)理要點 (1)

17、洋地黃制劑(zhj): 使用藥物前應(yīng)了解患兒的基本臨床資料，如癥狀、體征、脈搏、心率和心律，血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖表現(xiàn)、及近23周洋地黃使用情況。一般脈率在新生兒120次/分，嬰兒100次/分，幼兒80次/分，學(xué)齡兒童60次分或出現(xiàn)心電圖PR間期較用藥前延長，心律失常時應(yīng)及時報告醫(yī)師決定是否停藥。 應(yīng)嚴(yán)格按時按劑量給藥，嬰幼兒用量甚小，注射時每次用量少于05ml時要用生理鹽水稀釋后用lml注射器吸藥，口服藥則要與其它藥物分開服用。 鈣劑與洋地黃制劑有協(xié)同作用，應(yīng)避免同時使用，間隔4-6小時。 用藥期間應(yīng)密切觀察洋地黃的毒性反應(yīng)。小兒洋地黃中毒最常見的表現(xiàn)為心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯，過早搏動

18、，快發(fā)性心動過速，心動過緩；其次為胃腸道反應(yīng)，有食欲不振、惡心、嘔吐；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嗜睡、頭暈，色視等則較少見。未成熟兒及初生2周內(nèi)的新生兒，肝腎功能障礙，電解質(zhì)紊亂、低鉀、低鎂、高鈣、嚴(yán)重彌漫性心肌損害及大量使用利尿劑后均易發(fā)生洋地黃中毒。 共三十五頁6藥物治療的護(hù)理(hl)要點用藥后應(yīng)密切觀察患兒的癥狀體征的改善情況，洋地黃制劑達(dá)到療效的主要指標(biāo)是：心率(xn l)減慢、肝縮小、氣促改善，安靜、胃納好轉(zhuǎn)、尿量增加。長期使用洋地黃制劑者，要監(jiān)測血清地高辛濃度，采血標(biāo)本時間應(yīng)在服藥后6小時左右，開始用維持量的24小時為準(zhǔn)。小兒血清地高辛有效血濃度為13ngml。 (2)血管擴(kuò)張劑按時準(zhǔn)確給藥，并密切觀察病情變化，以指導(dǎo)用藥。注意藥物的副作用，主要是血壓下降，其次是心悸、頭痛、惡心。在用藥前應(yīng)測量血壓、心率、用藥過程中應(yīng)監(jiān)測復(fù)查，酌情調(diào)節(jié)滴速，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時通知醫(yī)師做好處理。 應(yīng)用硝普鈉治療時要嚴(yán)格掌握劑量，使用監(jiān)護(hù)儀專人監(jiān)測血壓改變。同時輸液瓶、管要用黑布包裹避光。 共三十五頁共三十五頁謝謝(xi xie)