齊魯醫(yī)學(xué)H型高血壓-2010版高血壓防治指南新亮點

1、孫寧玲 H型高血壓2010版中國高血壓防治指南新亮點衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量萬里行 中國醫(yī)師協(xié)會 H型高血壓防治教育計劃之2021/10/23 星期六1內(nèi)容提要新指南關(guān)于H型高血壓內(nèi)容的表述新指南關(guān)注H型高血壓的社會醫(yī)學(xué)背景新指南強調(diào)多種危險因素綜合干預(yù)與H型高血壓防治藥物2021/10/23 星期六2 H型高血壓概念的提出（H-type Hypertension）伴有血漿同型半胱氨酸升高(Hcy10umol/L)的原發(fā)性高血壓定義為H型高血壓Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are de

2、fined as H-type hypertension. 胡大一 中華內(nèi)科雜志 2008, 47 (12)：976-72021/10/23 星期六3新指南相關(guān)原文征引“我國有研究提示，有較高比例的高血壓人群中伴有高同型半胱氨酸血癥”“高血壓患者的風(fēng)險不僅取決于血壓水平，還取決于患者的并發(fā)癥、合并癥以及其他危險因素，血同型半胱氨酸升高水平與腦卒中風(fēng)險呈正相關(guān)?！薄坝绊懜哐獕夯颊咝难茴A(yù)后的重要因素：血同型半胱氨酸升高（10umol/L）?！?“對伴有血漿同型半胱氨酸升高的高血壓人群，降壓同時補充葉酸降壓藥+葉酸（依那普利+葉酸）固定復(fù)方制劑?！?中國高血壓防治指南2010中華人民共和國衛(wèi)生部疾

3、病預(yù)防控制局中國高血壓防治指南修訂委員會2021/10/23 星期六4內(nèi)容提要新指南關(guān)于H型高血壓內(nèi)容的表述新指南關(guān)注H型高血壓的社會醫(yī)學(xué)背景新指南強調(diào)多種危險因素綜合干預(yù)與H型高血壓防治藥物2021/10/23 星期六5卒中繼1993年成為我國致殘率最高的疾病之后，2005年又首次超過腫瘤成為致死率最高的疾病2021/10/23 星期六62007年我國腦卒中發(fā)病率不斷上升亞太NO12020年腦卒中180萬/年腦卒中發(fā)病將達370萬/年8.7%/年Zhao et al, Stroke, 2008 (國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA-北京調(diào)查結(jié)果 )高血壓防治工作十年進展2021/10

4、/23 星期六7NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System.ChartbookHealth, United States, 2008冠心病和腦卒中的死亡率對比與趨勢中西方完全不同Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality (1/100,000 (logsca

5、le)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007)StrokeCHD13854211.147China211138542021/10/23 星期六8在高血壓控制達標(biāo)率基本一致的情況下，中國人群的腦卒中比例仍遠(yuǎn)大于西方人群STOP-1 SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT19

6、911991199619971998199819991999199920002000767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138Year ofPublicationAverage age (yrs)No.patientsrandomized No.strokesStudyAcronymTotal 2233 1627 1.37 Blood Pressure 2001; 10: 190-2* Stu

7、dies were conducted in China* Study was conducted in JapanStroke:MI ratio 1.54 1.6313.00 1.58 6.56 1.41 1.04 1.54 5.00 1.04 1.02No.MI2021/10/23 星期六9對比觀察美國中國腦卒中年死亡數(shù)16萬150萬高血壓32%19%高膽固醇血癥36%3%糖尿病24%10%葉酸維生素缺乏率0.6%60%血漿Hcy水平約10-12mol/L約15mol/L SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemReport on

8、 Cardiovascular Diseases in China (2008-2009)N Engl J Med 2006;2010；北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版) 2007(39)在傳統(tǒng)三高發(fā)病率遠(yuǎn)低于美國的情況下，HCY是導(dǎo)致我國腦卒中發(fā)生率仍明顯高于西方的“隱形殺手”2021/10/23 星期六10EC功能損傷血小板活化凝血因子活化蛋白C活性降低血栓調(diào)節(jié)素下調(diào)纖溶活性降低凝血活性升高HCY目前已證實Hcy可能的病理作用主要包括*：1、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞2、促進血管平滑肌細(xì)胞增殖3、促使載脂蛋白在血管壁堆積 還有影響纖溶蛋白活性等4種假說 Hcy致病機制*Stroke. 2004;35:345-3

9、47.2021/10/23 星期六11Am J Physiol Cell Physiol 2006; 290:883-891 Hcy可以改變腦膜血管通透性，改變血腦屏障結(jié)構(gòu)2021/10/23 星期六12美國：HCY與心腦血管事件研究JANA.2004；7；11-24 Circulation, 2006,113:e4094492021/10/23 星期六13 中國39165例10年跟蹤hcy流行病學(xué)研究* Li J et al. 2009 (paper under review)Hcy水平發(fā)生概率心血管事件腦血管事件心血管事件死亡腦血管事件死亡中國:安慶社區(qū)研究2021/10/23 星期六14

10、薈萃研究表明*：Hcy每升高5mol/L腦卒中的風(fēng)險升高59%缺血性心臟病的風(fēng)險增加32%Hcy每降低3mol/L腦卒中的發(fā)病風(fēng)險會降低24%缺血性心臟病的發(fā)病風(fēng)險降低16%BMJ,2002;325:12021206降壓治療主要目標(biāo)：減少卒中 收縮壓每降低9mmHg 舒張壓每降低4mmHg腦卒中降低36%冠心病降低3% 中國高血壓防治指南2005版Hcy與血壓對心腦血管事件影響比較：2021/10/23 星期六15JANA.2004；7；11-24Circulation 2006;113;e409-e449 2006年美國AHA/ASA指南，高同型半胱氨酸血癥 是導(dǎo)致卒中的獨立危險因素2021

11、/10/23 星期六162008歐洲卒中指南：Hcy是動脈粥樣硬化和腦卒中/TIA的獨立危險因素2021/10/23 星期六17關(guān)注：高同型半胱氨酸水平增加腦卒中的風(fēng)險2021/10/23 星期六18美國：高血壓和高Hcy的協(xié)同作用2021/10/23 星期六19中國研究進一步證實：高血壓和高同型半胱氨酸協(xié)同增加心腦血管事件風(fēng)險Li J et al. 2010 (paper under review)P0.001P=0.001P10umol/L* Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 2021/10/23 星期六21小 結(jié)我國傳統(tǒng)三高發(fā)病率明顯低于西方，而腦卒

12、中發(fā)病率明顯高于西方，需要探索具有中國特色的新獨立危險因素。國內(nèi)外研究表明： HHCY是導(dǎo)致心腦血管疾病的重要獨立危險因素，且在中國人群中明顯高發(fā)。HCY對于腦血管的危害明顯大于心血管，尤其與腦卒中第一大危險因素高血壓具有高度協(xié)同性，同時存在（H型高血壓）可增加風(fēng)險28倍，是導(dǎo)致我國腦卒中高發(fā)的最重要原因。2021/10/23 星期六22內(nèi)容提要新指南關(guān)于H型高血壓內(nèi)容的表述新指南關(guān)注H型高血壓的社會醫(yī)學(xué)背景新指南強調(diào)多種危險因素綜合干預(yù)與H型高血壓防治藥物2021/10/23 星期六23新指南：多種因素共同影響高血壓患者的心血管預(yù)后，“應(yīng)強調(diào)綜合干預(yù)多種危險組分”血壓血脂HCY肥胖家族史血糖

13、異常吸煙2021/10/23 星期六24polypill 多因素綜合干預(yù)的實現(xiàn)路徑 “多效固定復(fù)方制劑（polypill ）有利于改善綜合干預(yù)的依從性和效果。目前，已經(jīng)上市的polypill 有降壓藥+降脂藥（氨氯地平+阿托伐他?。┕潭◤?fù)方制劑；降壓藥+葉酸（依那普利+葉酸）固定復(fù)方制劑?！?中國高血壓防治指南2010高血壓的治療2021/10/23 星期六25卒中防治最佳polypill ：降壓+降HCYBMJ 2003;326;1419冠心病防治最佳polypill ：降壓+降脂更符合中國亟需防控卒中高發(fā)的需求2021/10/23 星期六26“對伴有血漿同型半胱氨酸升高的高血壓人群，降壓同

14、時補充葉酸降壓藥+葉酸（依那普利+葉酸）固定復(fù)方制劑。” 中國高血壓防治指南2010高血壓的治療2021/10/23 星期六27 為何選擇依那普利？2021/10/23 星期六28JAMA. 2008 May 7;299(17):2027-36 唯一證實有效的降壓+降HCY組合：ACEI+葉酸 葉酸與ACEI合并使用時，協(xié)同降低心血管事件19%，CCB和ARB等尚無相關(guān)循證證據(jù)2021/10/23 星期六29Hcy通過激活RAAS系統(tǒng)，可直接導(dǎo)致血管疾病的發(fā)生與發(fā)展Cell Biochem Biophys. 2010 ; 57: 4958治療H型高血壓，ACEI降壓藥更具機制上的針對性高HCY

15、導(dǎo)致ACE水平上調(diào)2021/10/23 星期六30 依那普利是WHO基本醫(yī)藥目錄收錄降壓藥經(jīng)典ACEI降壓藥、 處方量最大、 臨床研究最多2021/10/23 星期六31 如何確定最佳配比？2021/10/23 星期六32依那普利與葉酸復(fù)方制劑的劑量規(guī)格選擇0.8mg葉酸是最佳劑量Arch Intern Med. 2001;161:695-700 BMJ.1998; 316; 894-8982021/10/23 星期六33(Stroke. 2010;41)10年后，STOKE對所有研究的META分析再次證實了奧薩團隊的研究： 葉酸的劑量并不是越大越好！ 也并不是加上VB6及VB12效果更好！2

16、021/10/23 星期六34依葉與單方聯(lián)用療效差異的潛在作用機制1、藥代動力學(xué)因素。藥物劑量葉酸只在12指腸前端酸性環(huán)境下吸收。依那普利（PH2）降低十二指腸PH值，利于葉酸（PH4）的穩(wěn)定吸收。依葉保證兩藥可以同時崩解、同時吸收，增加生物利用度。單方聯(lián)用兩種藥片不可能隨時在一起，無法產(chǎn)生協(xié)同作用。2、穩(wěn)定性因素。馬來酸依那普利由于其分子中具有親核和親電子基團，葉酸的谷氨酸和蝶啶環(huán)均易發(fā)生分子內(nèi)反應(yīng)而失活。依葉有利于兩者的穩(wěn)定性。 2021/10/23 星期六35美國研究表明：固定復(fù)方較聯(lián)合用藥依從性高35%以上Vasc Health Risk Manag ,2008,4(3):673-681依葉固定復(fù)方制劑依從性更高，有利于對復(fù)合危險因素（高血壓+HHCY）的長期同時干預(yù)2021/10/23 星期六36新指南納入H型高血壓相關(guān)內(nèi)容的意義明確HHCY是