齊魯醫(yī)學Graves甲亢患者甲狀腺攝取131-I超過正常

1、放射性核素治療Radionuclide Therapy四川大學華西醫(yī)院 匡安仁瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 陳 躍2021/10/23 星期六1放射性核素治療內(nèi)分泌疾病轉移性骨腫瘤血液疾病放射性核素介入治療放射性核素靶向治療其它放射性核素治療2021/10/23 星期六2內(nèi)分泌疾病的核素治療 一、131治療甲狀腺功能亢進癥二、131治療分化型甲狀腺癌三、131治療自主功能性甲狀腺結節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤2021/10/23 星期六3內(nèi)分泌疾病的核素治療 一、131治療甲狀腺功能亢進癥二、131治療分化型甲狀腺癌三、131治療自主功能性甲狀腺結節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤

2、2021/10/23 星期六4131I治療甲狀腺功能亢進癥131I-Therapy of Graves Disease(GD) 2021/10/23 星期六5手術：復發(fā)率低，并發(fā)癥多。費用貴。很少采用。內(nèi)科：療效肯定、安全、很少引起持久性甲低；療程長、易復發(fā)、過敏反應。 131I： 療效好、簡便安、并發(fā)癥少、費用低；永久性甲低。美國甲狀腺協(xié)會（ATA）調查：首選131I治療者占69，抗甲狀腺藥物治療30，外科治療僅1 各種治療方法優(yōu)缺點：2021/10/23 星期六6甲狀腺選擇性攝取131I；Graves甲亢患者甲狀腺攝取131I超過正常。131I在甲狀腺的有效半衰期平均為3.5-4.5d。1

3、31I 發(fā)射射線在組織中的射程平均1mm，最長2.2mm，既能破壞甲狀腺組織，而對甲狀腺周圍組織影響小。治療原理2021/10/23 星期六7 甲狀腺組織可以受到131I射線的交叉火力照射而遭破壞，使甲狀腺激素生成減少，甲亢緩解或治愈。 因此，只要131I劑量適當，則可破壞一部分而又保留一部分甲狀腺組織，達到治療目的。2021/10/23 星期六8Graves甲亢患者抗甲狀腺藥物療效差，或對抗甲狀腺藥物過敏者，或用抗甲狀腺藥物治療后多次復發(fā)，或術后復發(fā)的青少年Graves甲亢患者Graves甲亢伴白細胞或血小板減少的患者Graves甲亢伴房顫的患者Graves甲亢合并橋本氏病，內(nèi)科藥物治療效差

4、，攝碘率增高的患者 適應證2021/10/23 星期六9 禁忌證 妊娠或哺乳患者急性心肌梗死患者嚴重腎功能不全者 131I2021/10/23 星期六10 治療前準備禁用影響甲狀腺攝取131I的藥物及食物測定甲狀腺131I攝取率；測定甲狀腺激素和TSH水平進行甲狀腺顯像并結合捫診獲得甲狀腺重量 病情較重的患者，131I治療前對癥治療簽署治療知情同意書治療方法2021/10/23 星期六11 131I治療劑量的確定（1）固定劑量法：簡單易行、 療效高，早發(fā)甲低率高。 推薦劑量： GD : 111370MBq(310mCi) 2021/10/23 星期六12（2）計算劑量法： 計劃量（MBq或Ci

5、/g）甲狀腺重（g） 131I治療量=（MBq或Ci） 甲狀腺131I最高（或24h)攝取率（%） 計劃每克甲狀腺131I活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定: 2.96 4.44MBq(80 120Ci)之間。 2021/10/23 星期六13 決定劑量時應注意的因素 甲狀腺大小、質地 131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期 年齡 病程 是否使用抗甲狀腺藥物治療2021/10/23 星期六14 碘131I化鈉口服溶液(簡稱131I) 應空腹口服，服131I后兩小時方可進食，以免影響吸收。給藥方法2021/10/23 星期六15 131I治療后的注意事項注意休息，避免劇烈活動和精神刺，預防感染。病情嚴重者，服

6、131I 2 3天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療。勿揉壓甲狀腺。1月內(nèi)禁含碘食物和藥物。服治療量131I后，女病人半年內(nèi)避孕。2021/10/23 星期六16 輔助用藥和綜合治療（1）與抗甲狀腺藥物綜合應用（2）與腎上腺素能受體阻斷 劑合用（3）甲亢伴突眼病人綜合治療： 同時使用糖皮質激素類藥 物；一旦甲狀腺激素水平 降至正常即予甲狀腺激素2021/10/23 星期六17療效評價和隨訪 顯效時間 開始顯效時間：2 3周明顯顯效時間：2 3月，部分病人半年2021/10/23 星期六18痊愈：甲亢癥狀體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復正常好轉：癥狀減輕，體征部分消失甲狀腺激素水平降低但未降至正常無效：

7、癥狀體征均無改善或反而加重狀腺激素水平無明顯降低復發(fā)：達痊愈標準后，再次出現(xiàn)甲亢的癥狀和體征，甲狀腺激素水平再次升高甲低：出現(xiàn)甲低的癥狀和體征甲狀腺激素水平降低TSH升高療效評價的標準2021/10/23 星期六19總體療效評價 一次治愈率：52.6% 77%有效率： 95%以上無效率： 2% 4%復發(fā)率： 1% 4%2021/10/23 星期六20 患者胡某，女性，25歲，病史6年 。 癥狀：典型高代謝癥群。 體征：甲狀腺明顯腫大（重量估計約 280 g），輕度眼突，心率118 次/分，手震顫（+），Wt 46 kg 實驗室檢查：T3、T4增高，TSH降低。 既往治療：抗甲狀腺藥物，含碘中藥

8、。病例分析131I-Therapy of Graves Disease131I治療前2021/10/23 星期六21131I治療后癥狀：高代謝癥狀消失。體征：甲狀腺縮小至正常，眼突改善， 心率72次/min，手震顫（-）， Wt 53 kg。實驗室檢查：T3、T4、TSH均恢復正常。131I-Therapy of Graves Disease2021/10/23 星期六22患者胡某，女， 51歲，病程5年。內(nèi)科藥物治療效不佳，甲狀腺漸進性長大，約320 g。 T3 T4 TSH 131I治療后131I-Therapy of Graves Disease131I治療前2021/10/23 星期六

9、23 隨訪時間：治療后2 3月開始隨訪指標：癥狀體征改善情況 檢測血清甲狀腺激素水平 TSH水平等2021/10/23 星期六24 再次治療指征： 經(jīng)第一次131I治療后， 如無明顯療效或加重、好轉未痊愈， 或有療效但又復發(fā)者。間隔3 6個月 再次治療劑量： 無明顯療效或加重者可增加劑量； 有療效未愈者減少劑量重 復 治 療2021/10/23 星期六25治療反應及處理早期反應及處理： 2周內(nèi)出現(xiàn)的反應為早期反應 1全身反應：對癥治療2局部反應：持續(xù)一周左右可自行消退，不需特殊處理2021/10/23 星期六26 甲狀腺激素釋放入血 機體對兒茶酚胺敏感性增高 對甲狀腺激素的耐受力低下 應急狀態(tài)

10、下，交感神經(jīng)活力 增強，如精神刺激、感染、 過度勞累、可誘發(fā)甲亢危象甲亢危象（thyroid storm)發(fā)生原因2021/10/23 星期六27甲亢危象的治療原則： 預防為主 抑制甲狀腺激素的合成和分泌 迅速降低循環(huán)和周圍組織中甲 狀腺激素水平 減少周圍組織中兒茶酚胺的數(shù) 量和阻斷其作用 抑制組織對甲狀腺激素的反應 和補償腎上腺皮質功能的不足 保護各器官系統(tǒng)，防止其衰竭 積極消除誘因2021/10/23 星期六28原因：對甲狀腺細胞的直接破壞，與 劑量成正相關；個體敏感性處理：嚴格掌握適應證，準確計算劑量 及時給予甲狀腺激素替代治療甲狀腺功能低下早發(fā)甲低：治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲低2021/10

11、/23 星期六29 晚發(fā)甲低：一年后發(fā)生的甲低原因：不清楚與甲狀腺接受131I劑量的大小無關，且以每年2% 3%的比例遞增非131I治療所特有與自身免疫功能有關處理：早期發(fā)現(xiàn)，及時替代治療2021/10/23 星期六30內(nèi)分泌疾病的核素治療 一、131治療甲狀腺功能亢進癥二、131治療分化型甲狀腺癌三、131治療自主功能性甲狀腺結節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤2021/10/23 星期六31131I治療分化型甲狀腺癌 131I-Therapy of Differentiated Thyroid Carcinoma131I2021/10/23 星期六32 分化型（DTC） 甲狀腺乳頭

12、狀癌 濾泡狀癌 混合型癌 髓樣癌 未分化癌甲狀腺癌病理類型分為：2021/10/23 星期六33 DTC最佳治療方案:三步治療方案 1.手術 2.131I去除 3.甲狀腺激素替代治療 復發(fā)率最低，死亡率較單一 手術治療降低3.8 5.2倍。2021/10/23 星期六34 分化良好型甲狀腺癌組織的細胞膜與正常甲狀腺細胞相似，能接受TSH的刺激。刺激后的反應程度與癌細胞的分化程度有關。反應性與細胞的攝碘能力呈正相關。131碘治療甲狀腺癌病理學基礎與原理2021/10/23 星期六35 DTC攝取碘，利用131I發(fā)射出的射線的電離輻射生物效應的作用破壞癌組織，從而達到治療目的。2021/10/23

13、 星期六36 131I去除殘留甲狀腺組織2021/10/23 星期六371. 減少復發(fā)率及死亡率2. 提高轉移灶攝碘功能：有利于發(fā)現(xiàn)及 治療轉移灶3. 方便隨訪：提高Tg對復發(fā)和轉移灶的 檢出 131I治療后行全身顯像，可以發(fā)現(xiàn)微 小功能轉移灶，有利于制定病人隨訪 和治療方案131I去除甲狀腺治療的意義2021/10/23 星期六38 適應證（1）手術后有殘留甲狀腺組織存在，吸131I 率1%的分化型甲狀腺癌患者（2）甲狀腺床有甲狀腺組織顯影 禁忌證（1）妊娠期和哺乳期婦女（2）甲狀腺手術后創(chuàng)面未完全愈合者。（3）肝腎功能嚴重損害，WBC30%時 可酌情減量。（3）如有功能性轉移灶存在，可按轉

14、移 灶治療的原則處理。 治療方法2021/10/23 星期六41（4）服131I后多飲水，勤排尿，以減少全 身及膀胱的輻射劑量。（5）口服維生素C，促使唾液分泌排泄。（6）服用甲狀腺激素替代治療作用糾正 甲低；抑制體內(nèi)TSH分泌。（7）治療后5 7天，行131I-WBI，以觀察 有無功能性轉移灶。2021/10/23 星期六421. 去除完全的判斷標準: 甲狀腺床攝131I率小于1% 診斷劑量的131I顯像無甲狀腺組織顯影 2. 隨訪 一般在3 6月進行。若出院時已發(fā)現(xiàn) 轉移，應盡早隨訪并及時安排治療。 隨訪前應停用T44周（T32周）。療效判斷與隨訪2021/10/23 星期六43 性別：女

15、性高于男性 去除用131I劑量 殘留甲狀腺的大小 吸碘率高低 是否有功能性轉移灶影響去除療效的因素2021/10/23 星期六44分化型甲狀腺癌轉移灶 的131I治療2021/10/23 星期六45適應證 DTC患者 手術切除原發(fā)病灶 131I去除殘留甲狀腺 131I全身顯像顯示病灶 有攝碘功能 手術不能切除轉移灶 一般情況良好 WBC不低于3.0109適應證與禁忌證2021/10/23 星期六46（1）妊娠期和哺乳期婦女而不愿 終止妊娠者。（2）甲狀腺手術后創(chuàng)面未愈合者（3）肝腎功能嚴重損害 WBC3月 確定131I劑量原則同前重復治療2021/10/23 星期六52病例分析 王 ，男，34

16、歲。以左頸部包塊為首發(fā)癥狀，外科術后證實為甲狀腺乳頭狀腺癌，行甲狀腺次全切除術后。右葉甲狀腺有部分殘留。131I-Therapy of DTC2021/10/23 星期六53 術后3月，服用131I 80mCi后全身顯像。131I-Therapy of DTC2021/10/23 星期六54 第2療程，服用131I 150mCi后，全身顯像，殘余甲狀腺組織已經(jīng)清除。131I-Therapy of DTC2021/10/23 星期六55 胡 ，女，60歲，24年前因右鎖骨上凹淋巴結腫大，診斷甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺右葉和峽部切除。131I-Therapy of DTC2021/10/23 星期六56服用131I60mCi后行全身顯像，發(fā)現(xiàn)甲狀腺床區(qū)上縱隔，雙肺有攝取，提示轉移。131I-Therapy of DTC2021/10/23 星期六57 第2療程服用131I 150mCi，全身顯像上縱隔，雙肺轉移。131I-Therapy of DTC2021/10/23 星期六58 第3療程后，肺部轉移減少。131I-Therapy of DTC2021/10/23 星期六59第4療程后，肺部轉移明顯減少，好轉。131I-Therapy of DTC2021/10/23 星期六60副反應和并發(fā)癥及其處理2021/10/23 星期六61頭昏、惡心、嘔吐、食欲不振