幽門(mén)螺旋桿菌菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展

1、幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合(jih)診治進(jìn)展張萬(wàn)岱 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化疾病(jbng)研究所中國(guó) 廣州共三十二頁(yè)一、幽門(mén)(yumn)螺桿菌感染與上消化道疾病1 幽門(mén)螺桿菌（Hp）與上消化道疾病關(guān)系密切 慢性胃炎的主要病因 消化性潰瘍的重要致病因子 胃MALT淋巴瘤的誘發(fā)因素之一 胃癌的起動(dòng)因子之一 增生性息肉的發(fā)病可能有關(guān)2 根除幽門(mén)螺桿菌是防治上述疾病的重要措施(cush)3 對(duì)幽門(mén)螺桿菌感染必須及時(shí)診斷和治療共三十二頁(yè)(1)非侵入性檢查(jinch)血清學(xué)方法、呼氣試驗(yàn)、胃液PCR及糞便Hp抗原 檢測(cè)等。(2)侵入性檢查(胃鏡依賴(lài)方法)形態(tài)學(xué)、微生物學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)。微生物學(xué)

2、(wi shn w xu)方法血清學(xué)方法尿素酶依賴(lài)技術(shù)形態(tài)學(xué)方法基因診斷 原理與分類(lèi)二、Hp感染的診斷1. 檢測(cè)方法共三十二頁(yè)常用(chn yn)Hp檢測(cè)方法的敏感性及特異性對(duì)比檢測(cè)項(xiàng)目敏感性(%)*特異性(%)*現(xiàn)癥感染的診斷方法細(xì)菌培養(yǎng)7092100組織學(xué)檢查(Warthin-Starry93999599 銀染或改良Giemsa染色)尿素呼氣試驗(yàn)9098.98999快速尿素酶試驗(yàn)75987098糞便抗原檢測(cè)89968794曾經(jīng)感染的診斷方法血清Hp抗體88998699* 此為部分文獻(xiàn)資料報(bào)告的結(jié)果，臨床中可因技術(shù)(jsh)方法不同有很大的差異 兩者均為尿素酶依賴(lài)性試驗(yàn)共三十二頁(yè)2. 診斷標(biāo)

3、準(zhǔn)(biozhn)和根除標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)臨床診斷 任一項(xiàng)現(xiàn)癥感染診斷方法陽(yáng)性 可診斷為Hp陽(yáng)性；科研診斷 細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或其他任兩項(xiàng)陽(yáng)性 血清學(xué)檢查(jinch)單獨(dú)可用于大樣本的 流行病學(xué)調(diào)查。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)共三十二頁(yè)（2）根除(gnch)Hp療效判斷用于明確是否根除(gnch)時(shí)，建議選用非侵入性的尿素呼氣試驗(yàn)、糞便抗原檢查或內(nèi)鏡下的快速尿素酶試驗(yàn)；復(fù)查應(yīng)在Hp根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行。內(nèi)鏡下活檢最好同時(shí)取胃竇胃體各一塊粘膜。共三十二頁(yè)三、HP的治療(zhlio)原則：(1) 確定根除治療的適應(yīng)癥；(2)選擇根除率高的治療方案，以免引起(ynq)全國(guó)范 圍Hp及其它細(xì)菌對(duì)抗生素的普遍耐

4、藥性。共三十二頁(yè)Hp的根除(gnch)指征 Hp陽(yáng)性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍*早期胃癌術(shù)后胃MALT淋巴瘤明顯異常(ychng)的慢性胃炎#計(jì)劃使用NSAIDs部分功能性消化不良（FD）GERD胃癌家族史個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者胃腸道外疾病* PU（GU或DU）：無(wú)論活動(dòng)或非活動(dòng)，無(wú)論有無(wú)并發(fā)癥。# 明顯異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生。重度不典型增生應(yīng)考慮癌變。 FD和GERD應(yīng)根除HP的理由如前所述共三十二頁(yè)FD應(yīng)根除(gnch)Hp的理由根除Hp可以使部分患者提高生活質(zhì)量(zhling)根除Hp有利于胃粘膜炎癥的恢復(fù)根除Hp可以降低胃癌前期病變發(fā)展成

5、胃癌的危險(xiǎn)性根除Hp的效益與費(fèi)用相比顯然利大于弊共三十二頁(yè)GERD應(yīng)根除(gnch)Hp的理由GERD患者長(zhǎng)期應(yīng)用PPI導(dǎo)致胃體萎縮，增加(zngji)胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性根除Hp可以使胃酸分泌正常，胃體炎癥消失，甚至使部分萎縮逆轉(zhuǎn)根除Hp可以延緩GERD復(fù)發(fā)根除Hp雖然會(huì)對(duì)某些GERD患者帶來(lái)一些負(fù)面影響，但權(quán)衡利弊對(duì)需要長(zhǎng)期抑酸治療的GERD患者做Hp根除顯然是最好的選擇共三十二頁(yè) 歐洲(u zhu)Hp研究小組Maastricht 3 Hp感染診治指南根除Hp指征中增加了2條：特發(fā)性血小板減少(jinsho)癥缺鐵性貧血對(duì)這些患者應(yīng)檢測(cè)Hp，若為陽(yáng)性應(yīng)予根除治療。共三十二頁(yè)Hp根除(gnch

6、)推薦的治療方案一線(yxin)方案：PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ A（1.0）+ C (0.5) Bid7天PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ M（0.4）+ C (0.5) Bid7天PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ A（1.0）+ F (0.1)/M (0.4) Bid7天B(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + F（0.1）/M (0.4) + C (0. 5) Bid7天B(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + M（0.4）+ T (0.751.0) Bid14天B(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + M（0.4）+ A (0.5) Bid14天二線方案: PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M（0.4 Tid）+T（0.751.0） Bid714 天 P

7、PI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+F（0.1）+T（0.751.0） Bid714 天共三十二頁(yè)也可以H2受體阻斷劑（H2RA）替代PPI（如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg）。但根除率可能會(huì)有所降低。代號(hào)說(shuō)明(shumng)： PPI (質(zhì)子泵抑制劑): 目前有埃索米拉唑 (E) 20mg、雷貝拉唑（R）10mg、蘭索拉唑（L）30mg、奧美拉唑（O）20mg; RBC（枸椽酸鉍雷尼替丁）350mg; A 阿莫西林；C 克拉霉素；M 甲硝唑；T 四環(huán)素；B 鉍劑（枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等）；F 呋喃唑酮。 共三十二頁(yè)四、 Hp根除失敗(shbi)的原因和對(duì)策1. 失敗原

8、因細(xì)菌(xjn)因素宿主因素環(huán)境因素共三十二頁(yè)細(xì)菌因素(yn s)（1）Hp耐藥影響 rdxA基因突變對(duì)甲硝唑耐藥（30%70%） 23srRNA基因突變對(duì)克拉霉素耐藥（10%15%） 青霉素結(jié)合蛋白(PBP)-D表達(dá)改變對(duì)阿莫西林耐藥 靶酶DNA旋轉(zhuǎn)酶改變，gyrA基因突變對(duì)喹諾酮耐藥共三十二頁(yè)細(xì)菌因素（2）Hp毒力因子影響 感染cagA/vacA s1菌株者Hp根除率高。（3）Hp定植部位影響 胃竇和胃體交界處Hp因結(jié)構(gòu)不同(b tn)致生物學(xué)行為不同(b tn)，對(duì)抗生素不敏感，故療效差。 PPI胃竇Hp 療效差 胃體Hp共三十二頁(yè)宿主因素（1）宿主基因型的影響 細(xì)胞色素P450(CYP

9、)ZC19基因型影響PPI方案療效； 因PPI通過(guò)此途徑代謝(dixi)，故強(qiáng)代謝(dixi)型者療效差。（2）胃內(nèi)pH的影響 某些抗生素在酸性環(huán)境下其抗菌活性降低； 如阿莫西林、環(huán)丙沙星降低10倍，頭孢氨芐降低16倍； 故加用抑酸劑胃內(nèi)pHMIC、增強(qiáng)活性療效好。共三十二頁(yè)宿主因素（3）患者依從性的影響 經(jīng)濟(jì)條件 好者（根除(gnch)率97.4） 就診條件 差者（根除率58.8，易生Hp耐藥） （4）機(jī)體免疫狀態(tài)的影響 患者血清白介素4者療效差。依從性共三十二頁(yè)宿主因素（5）性別年齡的影響 對(duì)甲硝唑克拉霉素耐藥率：女性男性；老年中青年（6）吸煙(x yn)的影響 Hp根除率：吸煙者33；不

10、吸煙者88。 吸煙使甲硝唑生物活性生物轉(zhuǎn)化，耐藥增加，療效差。（7）不同疾病影響 Hp根除率：DU FD, 全胃炎胃竇炎; Hp耐藥率：DUFD。共三十二頁(yè)環(huán)境因素（1）生活環(huán)境 經(jīng)濟(jì)(jngj)狀況文化程度居住條件衛(wèi)生習(xí)慣飲用水源等。（2）治療方法 方案藥物選擇藥物劑量 劑型服藥時(shí)間 次數(shù)療程不良反應(yīng)等。 共三十二頁(yè)（1）嚴(yán)格掌握Hp根除的適應(yīng)證，選用正規(guī)、有效的治療方案；（2）聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥；（3）加強(qiáng)基層醫(yī)生對(duì)Hp治療知識(shí)的普及與更新；（4）對(duì)根除治療失敗的病人, 有條件的單位再次(zi c)治療前先做藥物敏感試驗(yàn)，避免使用對(duì)Hp耐藥的抗菌藥如不用克拉霉素、甲硝唑，

11、改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞貝克。2. 克服(kf)失敗的對(duì)策共三十二頁(yè)（5）方案不變，增加劑量或療程：如克拉(kl)霉素250mg500mg bid，阿莫西林500mg1000mg bid。療程1周2周。（6）用RBC、鉍劑對(duì)抗耐藥 RBC對(duì)抗耐藥 PPI三聯(lián)對(duì)耐藥株根除率僅57； RBC三聯(lián)對(duì)耐藥株根除率仍達(dá)94%。 鉍劑對(duì)抗耐藥 PPI三聯(lián)對(duì)耐藥株根除率由90%30%； 鉍三聯(lián)對(duì)耐藥株根除率仍保持在90%； 加鉍劑可使耐藥變成敏感。共三十二頁(yè)（7）四聯(lián)療法或其他新方案(fng n) 抑酸劑+鉍三聯(lián) RBC+二種抗生素 PPI/RBC+三種抗生素 PPI（洛賽克 40mg qid）+阿莫西林

12、 750mg qid, 療程14天（8）試用新抗生素 利福平類(lèi)藥物: 利福布丁(rifabutin)300mg/d+阿莫西林2000mg/d+PPI（9）探索新抗菌藥 氨基乙酸是一種氨基酸、一些細(xì)菌代謝產(chǎn)物有明顯抑Hp作用. 廣譜抗生素rifaximin腸道內(nèi)濃聚,體外試驗(yàn)表明具有抗Hp活性。（10）努力研究開(kāi)發(fā)Hp疫苗,讓Hp感染的免疫防治變成現(xiàn)實(shí)。共三十二頁(yè)五、中西醫(yī)結(jié)合(jih)研究1. Hp與中醫(yī)證型的關(guān)系 Hp相關(guān)性胃病屬中醫(yī)“胃脘痛”范疇;王立等報(bào)告Hp陽(yáng)性率依次為：脾胃濕熱（86.7%）胃絡(luò)淤血(80.2%)肝為胃不和(74.2%)脾胃虛弱(63.2%)胃陰不足(47.9%)我們

13、對(duì)113例脾虛證患者研究：脾虛夾熱型Hp感染率高于脾虛夾寒型、脾胃陰虛型和脾虛肝郁型慢性胃病實(shí)證、熱證患者的Hp感染率要高于虛證、寒證患者。因此，健脾益氣(y q)、燥濕化痰、清熱利濕及扶正祛邪應(yīng)為治療Hp陽(yáng)性的慢性胃病的基本原則。共三十二頁(yè)2. 中草藥對(duì)Hp的治療(zhlio)作用（1）體外抑菌試驗(yàn)結(jié)果研究者 發(fā)現(xiàn)有殺抑Hp作用的中草藥張 琳等 白芍(bi sho)、枸子、烏梅、北沙參、黃連、大黃、苦參、公丁 香、黃 芪、 厚樸、烏藥、萊服子、丹參、莪術(shù)、地榆等張萬(wàn)岱等 三七、大黃、桂枝、元胡、連翹、黨參、黃芩、白芍、烏藥、黃連等王緒林等 黃芩、黃連、大黃、黃柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土伏苓、

14、高良姜、烏梅、山楂等徐 州等 大黃、黃連、丹參、黃芩、甘草、生地陳芝蕓等 黃芩、大黃、地榆、馬鞭草上述結(jié)果表明：清熱、祛濕、溫中等中藥、尤其苦寒清熱的大黃、黃連和行濕化濁 的檳榔等殺抑Hp作用明顯。共三十二頁(yè)（2）中藥(zhngyo)復(fù)方研究者 方劑 主要藥物組成 清除率(%)徐建國(guó)等 清幽湯 半夏、川連、黃芩、吳萸、白術(shù)、 57.2% 白芍、枳殼、當(dāng)歸、木香、砂仁等 戴建林等 天幽靈 白頭翁、黃連、黃柏、青黛、元胡、 71.2% 田三七、黨參(dn cn)、白芨、香附等 狄永清等 清胃腸 紅藤、蒲公英、蛇舌草、川連、 76.6% 丹皮、川棟子、元胡、白芍等 張伯明等 胃炎寧 蒲公英、地錦草、

15、徐長(zhǎng)卿、莪術(shù)、木香、 87.5% 吳朱萸、甘草等 王靜寧等 三黃湯 大黃、黃連、黃芪、白術(shù)等 64.0%共三十二頁(yè)（3）單味中藥(zhngyo)宋希仁：應(yīng)用大黃的醇提片治療Hp相關(guān)性胃 炎，取得了88.6的清除率，高于大黃的水提物6倍多。鄧世榮：等采用(ciyng)擯榔治療Hp陽(yáng)性的糜爛性胃炎和十二指腸潰瘍，取得了68.8的清除率，其HP根除率也達(dá)62.5。共三十二頁(yè)（4）中西醫(yī)結(jié)合(jih)用藥研究者 中西藥物 清除率李方躍等 金鈴子散 + 洗必泰 76.7%謝俊范等 復(fù)方(ffng)枳術(shù)丸 + 痢特靈 93.0%普長(zhǎng)生等 胃炎合劑：水菖蒲、丹參、沒(méi)藥、 81.3% 元胡、砂仁、痢特靈、維生

16、素B6姚希賢等 滅Hp煎劑（黨參、木香、黃連、烏梅、 97.4%(根除率) 丹皮、白芍、丹參等）+鉍三聯(lián)共三十二頁(yè)姚希賢等120例研究結(jié)果治療組別 萎縮逆轉(zhuǎn)率（%） 腸化逆轉(zhuǎn)率（%）滅Hp煎劑(黃連、烏梅(wmi)、丹皮等) 7/8 4/4 鉍三聯(lián)（BMA） 4/5 4/4滅Hp煎劑四聯(lián)(上兩者相加) 10/11（90.90%） 8/13（61.53） 共三十二頁(yè)Hp研究(ynji)的展望Hp菌型差異與疾?。ɑ蛑嗅t(yī)證型）的關(guān)系；研究Hp的致病機(jī)理(j l)和宿主的抗Hp免疫機(jī)理；Hp耐藥機(jī)制研究和臨床試驗(yàn)，優(yōu)化Hp根除方案；篩選有效的保護(hù)性抗原，通過(guò)Hp疫苗從根本上解決Hp對(duì)人類(lèi)影響。共三十二頁(yè)ThanksNanfang HospitalGuangzhou,P. R. China共三十