腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南

1、腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南腫瘤治療相關(guān)嘔吐 定義: 伴隨腫瘤治療過程中發(fā)生的惡心嘔吐 化療相關(guān)惡心嘔吐（CINV） 放療相關(guān)惡心嘔吐（RINV） 阿片類止痛藥相關(guān)惡心嘔吐 腫瘤切除手術(shù)所致惡心嘔吐（PONV） 腫瘤治療相關(guān)嘔吐對病人生活質(zhì)量影響輕微 ：不適感嚴(yán)重 ：脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、胃腸道粘膜撕裂出血治療依從性降低治療貽誤中止有效治療4化療藥物大腦皮層延髓小腸化學(xué)誘導(dǎo)區(qū)嘔吐中樞神經(jīng)沖動(dòng)傳入至化學(xué)誘導(dǎo)區(qū)和嘔吐中樞細(xì)胞破壞釋放神經(jīng)遞質(zhì)激活迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)神經(jīng)遞質(zhì)與受體5-HT組胺大麻素P物質(zhì)內(nèi)啡肽GABA乙酰膽堿嘔吐中樞多巴胺影響化療誘發(fā)的惡心和嘔吐因素 化療：化療方案的致吐潛能劑量使用

2、方式使用途徑輸注速度 患者因素：年齡性別酒精攝入暈動(dòng)病焦慮活動(dòng)水平體力狀況化療前食物攝取化療前睡眠質(zhì)量妊娠期嚴(yán)重嘔吐既往化療的嘔吐控制對嚴(yán)重不良反應(yīng)的擔(dān)憂同病室患者經(jīng)歷惡心和嘔吐2004年意大利佩魯賈會(huì)議達(dá)成共識(shí)確立4個(gè)致吐風(fēng)險(xiǎn)等級先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用化療所致惡心嘔吐類型: 急性嘔吐 化療后24h內(nèi)發(fā)生 延遲性嘔吐 化療后24h or 更長時(shí)間 預(yù)期性嘔吐 曾有CINV經(jīng)歷、化療前發(fā)生 暴發(fā)性嘔吐 預(yù)防處理后發(fā)生 難治性嘔吐 CINV預(yù)防解救失敗化療所致惡心嘔吐的治療原則目的是預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生 具有高度催吐反應(yīng)的化療引起的惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)至少持續(xù)3天 中度致吐則持

3、續(xù)2天需要采取措施使患者度過整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)期予以防護(hù)止吐藥物的選擇取決于抗腫瘤藥物的催吐風(fēng)險(xiǎn)、既往史以及患者本身的因素對于多藥方案，應(yīng)給予催吐風(fēng)險(xiǎn)最高的藥物來選擇止吐藥注意避免止吐藥的不良反應(yīng)良好的生活方式腫瘤患者還存在其他潛在的催吐原因H2拮抗劑或PPI選擇性用于有胃部疾病的患者；NK-1 RA僅選擇性用于中度催吐風(fēng)險(xiǎn)的患者，如卡鉑300mg/m2，環(huán)磷酰胺600-1000mg/m2 、阿霉素50mg/m2解救性止吐治療預(yù)防比治療更重要?；驹瓌t：酌情給予不同類型止吐藥。如口服難以實(shí)現(xiàn)，則經(jīng)靜脈或經(jīng)直腸給藥?？紤]加入勞拉西泮和阿普唑侖?？紤]加入奧氮平或甲氧氯普胺替代5-HT3或加入一種多巴胺拮抗劑

4、。確保補(bǔ)充適當(dāng)水分及體液，監(jiān)測并及時(shí)糾正可能的電解質(zhì)異常。其它藥物:勞拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奧氮平、東莨菪堿、丙氯拉嗪和異丙嗪（2A）NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009. 預(yù)期性惡心嘔吐的治療預(yù)期性惡心嘔吐一旦發(fā)生，治療較為困難，最佳治療為盡可能預(yù)防發(fā)生，預(yù)防途徑是盡可能在每周期化療中控制急性和遲發(fā)型惡心嘔吐的發(fā)生（2A）行為治療（2A）苯二氮卓類：阿普唑侖、勞拉西泮等（2A）難治性惡心嘔吐的治療無隨機(jī)雙盲試驗(yàn)在此類情況下對止吐藥的應(yīng)用研究。參見解救性治療放

5、療相關(guān)嘔吐（RINV）機(jī)制不明，與照射面積、分割劑量、照射部位相關(guān)阿片類藥物相關(guān)嘔吐推薦：以5-HT3 RA、DXM或氟哌啶醇的一種或兩種作為首選預(yù)防（2A）；如仍發(fā)生，疊加另一種藥物（2B）；頑固性惡心嘔吐加用小劑量吩噻嗪類藥物，抗膽堿藥，或阿瑞吡坦（C）。止吐藥物的機(jī)理和分類止吐藥通過阻斷介導(dǎo)嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮止吐作用，可分為嘔吐機(jī)制最終的共同途徑尚不明確，所以尚沒有一種止吐藥可以對所有種類化療嘔吐提供全面保護(hù)。Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.NCCN Clinical practice g

6、uidelines in oncology; v.2.2006: Antiemesis. NCCN, 2006. 第一代止吐藥根據(jù)作用部位的分類Tortorice PV, et al. Pharmacotherapy. 1990;10:129-145.Navari RM. J Support Oncol. 2003;1:89-103.大腦皮質(zhì)層：大麻苯二氮類藥物化學(xué)感受區(qū)：吩噻嗪類丁酰苯類胃復(fù)安5-HT3受體拮抗劑嘔吐中心：抗組胺類抗膽堿類內(nèi)臟傳入系統(tǒng)：胃復(fù)安（高劑量）5-HT3受體拮抗劑常用止吐藥物高治療指數(shù)止吐藥低治療指數(shù)止吐藥止吐輔助藥高治療指數(shù)止吐藥不減少5-HT的產(chǎn)生和釋放，選擇性阻

7、止5-HT與5-HT3受體結(jié)合，包括腸嗜鉻細(xì)胞、迷走神經(jīng)的5-HT3受體，抑制迷走神經(jīng)傳入纖維的興奮，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（AP）和孤束核（NTS）的5-HT3受體，抑制兩者的興奮，阻斷想嘔吐中樞的傳入沖動(dòng)。對其它5-HT受體無影響，腎上腺素能及組胺受體作用小，對M受體亦無作用，幾乎無錐體外系反應(yīng)。5-HT3受體拮抗劑 （serotonin receptor antagonists）第一代5-HT3受體拮抗劑的特點(diǎn)：與5-HT3受體親和力相似,半衰期均9小時(shí)肝腎功能異常不必調(diào)整劑量個(gè)體差異大, 建議用最小有效劑量對各類嘔吐療控制率:高劑量順鉑: 48%-73%中致吐性抗癌藥物: 60%-85

8、對遲發(fā)性嘔吐控制不佳: CR率:28% 對預(yù)期性惡心/嘔吐控制不佳常見的副作用: 頭暈/頭痛,腹部不適,便秘, 嗜睡,腹瀉, 偶有轉(zhuǎn)氨酶升高CR: 無嘔吐和沒有明顯的惡心第二代5-HT3受體拮抗劑的特點(diǎn)（Palonosetron 帕洛諾司瓊）第二代5-HT3受體拮抗劑的特點(diǎn)：5-HT3受體親和力是第一代的30-100倍藥物血漿半衰期長達(dá)40小時(shí)臨床療效:對急性惡心/嘔吐的控制率并不優(yōu)于第一代拮抗劑 對中致吐性抗癌藥物所致遲發(fā)性嘔吐的控制率明顯優(yōu)于第一代副作用與第一代5-HT3受體拮抗劑相似或較輕FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥(2003.7.25):中高致吐性化療藥物引起的急性嘔吐中致吐性化療藥物引起的遲發(fā)

9、性嘔吐第一代 VS 第二代5-HT3受體拮抗劑皮質(zhì)類固醇激素（corticosteroid）止吐機(jī)制不明。最常用的為地塞米松。在等效劑量時(shí)，皮質(zhì)類固醇激素具有相同的療效和安全性，可互相替代。 推薦每天單次給藥。 阿瑞吡坦能夠增加地塞米松的作用時(shí)間(曲線下面積) 。NK-1受體拮抗劑（neurokinin-1 receptor antagonists）與大腦中的NK-1受體高選擇性的結(jié)合，拮抗P物質(zhì)。P物質(zhì)為位于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元中的神經(jīng)激肽，通過NK-1受體介導(dǎo)發(fā)揮作用。 阿瑞吡坦（Aprepitant）增加了5-HT受體拮抗劑的止吐作用，并且增強(qiáng)皮質(zhì)類固醇激素地塞米松抑制急性和延遲性順

10、鉑誘導(dǎo)的嘔吐的作用。阿瑞吡坦還是CYP3A4的中度抑制劑,停藥后產(chǎn)生暫時(shí)的輕度誘導(dǎo)作用NK-1 RA為CYP3A4抑制劑，地塞米松為CYP3A4底物，與NK-1RA聯(lián)用時(shí)，地塞米松需要減量。低治療指數(shù)止吐藥甲氧氯普胺、丁酰苯類、吩噻嗪類和大麻酯 對接受高致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物化療的患者，這類止吐藥不作為首選藥物。 作用于多巴胺受體引起錐體外系不良反應(yīng)多巴胺受體阻滯劑甲氧氯普胺多巴胺受體阻斷藥，通過抑制延髓催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）的多巴胺受體二提高CTZ的閾值，發(fā)揮較強(qiáng)的中樞性止吐作用。還具有5-HT3RA特性。具有擬副交感神經(jīng)藥的活性。推薦：10-40mg，po/iv或必要時(shí)每4-6小時(shí)1次，3-4d錐

11、體外系癥狀急救處理：1、立即停藥；2、急性肌張力障礙者，可肌肉注射東莨菪堿、山莨菪堿、阿托品或苯海拉明或地西泮；3、對癥：少數(shù)急性心肌損害可靜脈滴注能量合劑和復(fù)方丹參等。甲氧氯普胺主要不良反應(yīng)： 急性肌張力障礙：兒童、青年女性，多48小時(shí)內(nèi)發(fā)作 靜坐不寧腿綜合征：用藥后即刻 Parkinson綜合征：用藥數(shù)天后出現(xiàn) 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：多見于長期服用的老年患者其它（醛固酮增多癥、高泌乳素血癥、神經(jīng)安定藥惡性綜合癥）均罕見 錐體外系反應(yīng)：精神類藥物氟哌啶醇：阻斷腦內(nèi)多巴胺受體發(fā)揮作用，較強(qiáng)鎮(zhèn)吐作用奧氮平：多受體親和力：5-HT2受體、5-HT3受體、5-HT6受體、多巴胺D1、D2、D3、D4、D5、D6受體，腎上腺素 和組胺H1受體。勞拉西泮、阿普唑侖吩噻嗪類氯丙嗪：主要阻斷腦內(nèi)的多巴胺受體，小劑量抑制延腦催吐化學(xué)感受去的多巴胺受體，大劑量直接抑制嘔吐中樞，兼有鎮(zhèn)靜作用。苯海拉明：抗組胺效應(yīng)，通過中樞抑制發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)吐作用，建有鎮(zhèn)靜作用。異丙嗪：抗組胺藥，通過抑制芫荽的催吐化學(xué)感受體出發(fā)去發(fā)揮鎮(zhèn)吐作用，兼有鎮(zhèn)靜催眠作用。止吐藥物并發(fā)癥處理便秘：飲食、按摩、針灸、緩瀉劑、低壓灌腸腹脹：禁食、胃腸減壓、針灸、全腸外營養(yǎng)頭痛：物理治療、按摩、針灸、解熱鎮(zhèn)痛藥錐體外系癥狀：停藥，對癥處理（莨菪堿、苯海拉敏、地西潘等）謝