肺部腫瘤合并非感染性血栓性心內(nèi)膜炎病例討論

1、肺部腫瘤合并非感染性血栓性心內(nèi)膜炎病例討論病例摘要患者女性，80歲，因“心悸2天，突發(fā)喘憋1小時于2021.9.25.19:00入搶；現(xiàn)病史：2天前無誘因出現(xiàn)心悸，曾于外院予“丹參治療無效，1小時前突發(fā)喘憋，伴大汗，意識喪失，發(fā)病以來無明顯胸痛、咳嗽，無惡心、嘔吐。既往史：冠心病、高血壓，否認糖尿病及藥物過敏史。查體：T 36，BP 122/86mmHg，HR 85次/分，下頜式呼吸，6次/分，昏迷，雙瞳孔3mm，光反射消失，雙肺呼吸音粗，肺底可聞濕羅音，心律不齊，可聞早搏，腹軟，肝脾未及，雙下肢輕度水腫。四肢刺激可動，雙側(cè)病理征陰性。半小時內(nèi)化驗室檢查 血氣：pH 7.07;PCO2 84.

2、2mmHg,PO2 33.1mmHg,BE -5.1mmol/L,SPO2 38.9%;血常規(guī): WBC 16.15109/L, N 55.6%, HB 112g/L, HCT 35.8%, PLT 337109/L心梗三合一 (-)入院時心電圖到目前為止，你認為-喘憋可能原因：肺源性？心源性？神經(jīng)源性？還需要做什么檢查？緊急處理？2小時后實驗室檢查D-D 366pg/L BNP 854pg/L凝血象正常治療過程機械通氣抗感染莫西沙星愛倍減輕心臟負荷1小時后.又過1小時，血壓60/40mmHg, 多巴胺升壓病例特點老年女性急性發(fā)病意識障礙呼吸衰竭循環(huán)障礙?診斷思路肺源性呼吸衰竭，意識障礙，多見

3、于老年，但病史？急性發(fā)病？肺栓塞D-D不高？氣胸無體征？窒息？過敏？心源性多個現(xiàn)象難以解釋心悸,呼吸困難,曾大汗,BNP,肺底濕羅音,下肢水腫意識障礙?II型呼吸衰竭?乳酸?血壓?心率?心電圖?神經(jīng)源性意識障礙，突發(fā)喘憋？定位體征？急性中毒病史？證據(jù)？初步診斷喘憋原因待查II型呼吸衰竭急性左心功能不全?肺部感染冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心界擴大心律失常-頻發(fā)房早心功能IV級高血壓III期 極高危層次日轉(zhuǎn)EICUT 36, 24小時入量3257ml,出量2300mlBP 150/65mmHg, 神清, HR 104次/分, 雙肺呼吸音低，可聞及痰鳴音, 律絕對不齊,S1強弱不等,心前區(qū)收縮期雜音I

4、V/6級, 四肢可動, 病理征陰性血常規(guī): WBC 7.22109/L, N 87.7%, HB 105g/L, PLT 233109/L,生化: ALT 27U/L, AST 20U/L, CK 35.8mmol/L, CK MB 6mmol/L, GLU 15mmol/L, BUN 7.3mmol/L, CRE 57.6umol/L, Na 145mmol/L, K 4.2mmol/L, CL 106mmol/LECG: 房顫治療: 加用頭孢唑圬, 西地蘭 第三日予脫機隨后拔管脫機后有呼吸困難, 氧飽和度下降至90%, 連續(xù)無創(chuàng)通氣血氣:pH 7.27, PCO2 54.6mmHg, PO

5、2 71.5mmHg, BE -1.7mmol/L, SPO2 91.4%重新審視,診斷?鎖定肺源性什么病？感染？全身炎癥反響存在，感染高危人群，但缺乏確鑿證據(jù)，病情進展過快，即便是，可能也不單純過敏？沒有證據(jù)ECOPD？病史不支持，且發(fā)病特點不符難以用一元論解釋，繼續(xù)尋找證據(jù)第4日胸片: 兩肺滲出性改變, 雙側(cè)胸腔積液, 心影增大超聲心動: 左心增大, 主動脈增寬, 左右肺動脈增寬,肺動脈高壓中度,二尖瓣前葉贅生物, 并關(guān)閉不全中-重度,三尖瓣反流中-大量,主、肺動脈瓣少量反流,左室順應(yīng)性減低出現(xiàn)新的證據(jù), 如何解釋?第6日轉(zhuǎn)入留觀轉(zhuǎn)入診斷:II型呼吸衰竭肺部感染急性左心功能不全心內(nèi)膜炎原因

6、待查風濕性心內(nèi)膜炎?亞急性感染性心內(nèi)膜炎subacute infective endocarditis, SIE?冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心界擴大心律失常-頻發(fā)房早心功能IV級高血壓III期極高危層現(xiàn)在的診斷存在什么問題?還是診斷思路!原那么: 一元論, 慎重除外急危癥, 優(yōu)先考慮多發(fā)病理清各種表象的因果關(guān)系, 看似無關(guān)聯(lián)的情況可能是疾病診斷的線索優(yōu)先考慮多發(fā)病心內(nèi)膜炎是病理診斷SIE？風濕性心內(nèi)膜炎？SIE?近半年來發(fā)熱病史? 原有心臟疾病?反復(fù)栓塞病史?心臟雜音外周5大表現(xiàn)(皮膚瘀點,Osler小結(jié),Janeway損害,Roth斑,甲下線狀出血)?脾大?腹部B超: 未見異常超聲心動圖提示有

7、贅生物血培養(yǎng) ?陰性風濕性心內(nèi)膜炎?心臟炎?多關(guān)節(jié)炎?舞蹈病?環(huán)形紅斑?皮下結(jié)節(jié)?實驗室檢查:血沉: 102mm/L 免疫組套：陰性一元論?SIE、風濕性心內(nèi)膜炎依據(jù)缺乏, 且與其他診斷無明顯關(guān)聯(lián)是否還有其他診斷? 入院第6天胸部CT入院第2周免疫組套匯報再次發(fā)現(xiàn)證據(jù)胸部CT: 左上葉炎性病變, 新生物不除外; 左下肺鈣化灶, 雙側(cè)胸膜局部肥厚, 左側(cè)胸腔積液; 心影大, 心包腔積液; 縱膈多處淋巴結(jié)增大, 局部鈣化腫瘤9項: 細胞角質(zhì)蛋白19片段18.14; 癌抗原: 84.02;腫瘤6項:上述2項指標仍高 血沉: 102mm/L，免疫組套：陰性痰病理: 可見少量變形核上皮細胞, 腫瘤細胞不

8、除外 血培養(yǎng) ：陰性腹部B超: 未見異常一元論?意識障礙呼吸衰竭瓣膜贅生物肺部新生物一元論?肺外表現(xiàn)非感染性血栓性心內(nèi)膜炎？肺部腫瘤呼吸衰竭非感染性心內(nèi)膜炎非感染性心內(nèi)膜炎non-infective endocarditis是指非病原體引起的心內(nèi)膜炎；在心瓣膜上形成無菌性血栓性疣贅物。風濕性心內(nèi)膜炎就是一種常見的非感染性心內(nèi)膜炎。此外心內(nèi)膜炎還有以下幾種類型 非感染性心內(nèi)膜炎1贅疣性血栓性心內(nèi)膜炎, 以血液凝固性過高和或消耗性血液凝固病為根底，例如可因腫瘤崩解產(chǎn)物如腺癌的粘液、休克、內(nèi)毒素血癥和惡病質(zhì)而引起。大多數(shù)侵犯左心瓣膜，心房內(nèi)膜偶爾亦被累及。在心瓣膜閉鎖緣形成1mm大或以上的血小板血栓

9、，有時呈息肉狀非感染性心內(nèi)膜炎2Libman-Sacks血栓性心內(nèi)膜炎Libman-Sacks thrombotic endocarditis見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。心瓣膜主要見于二尖瓣和三尖瓣閉鎖緣可見一些24mm大的粗糙疣狀血栓沉積物3. 纖維增生性壁性心內(nèi)膜炎endocarditis parietalis fibroplasticaL 頗 為少見，幾乎只見于男性。特點雖幾乎只侵犯心壁內(nèi)膜，好發(fā)于左心室并累及心尖區(qū)，但從不侵犯瓣膜和腱索內(nèi)膜。病因未明，屬感染變態(tài)反響范疇。非感染性心內(nèi)膜炎臨床特點:患慢性疾病者出現(xiàn)動脈栓塞的病癥時應(yīng)疑及非感染性心內(nèi)膜炎。如超聲心動圖提示瓣膜贅生物,血培養(yǎng)陰性，可

10、以診斷非感染性心內(nèi)膜炎多見于中老年, 年齡50歲者占79.2%, 非感染性心內(nèi)膜炎缺乏特異性的病癥和體征。聽診對診斷非感染性心內(nèi)膜炎幫助不大，僅1/3病例可出現(xiàn)心臟雜音，多位于胸骨下緣偶向心尖傳導(dǎo), 雜音性質(zhì)柔和。半數(shù)病例可發(fā)生栓塞病癥，由于非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎的贅生物較小，故極少引起大動脈和中等動脈栓塞，故多數(shù)病例雖有栓塞而無病癥非感染性心內(nèi)膜炎診斷Mcray提出的診斷非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎三聯(lián)癥： 2.心臟出現(xiàn)雜音或原有雜音發(fā)生變化。 3. 多發(fā)栓塞 超聲心動圖發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物, 血培養(yǎng)陰性具有診斷價值非感染性心內(nèi)膜炎治療:治療原發(fā)病抗凝(效果不可靠)患者轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)留觀后患者一直存在呼吸困難, 低氧血癥,隨著診斷的明確,家屬不再要求積極治療, 于入院后第3周死于呼吸衰竭最終診斷II型呼吸衰竭肺部感染肺惡性腫瘤?非感染性血栓性心內(nèi)膜炎心功能IV級冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心界擴大心房纖顫高血壓III級 極高危層臨床病癥的解釋患者的肺功能儲藏已經(jīng)損失殆盡(高齡, 腫瘤, 心功能不全), 當出現(xiàn)感染時, 肺