肺血管疾病診治進(jìn)展

1、肺血管疾病診治進(jìn)展肺血管疾病病理生理變化肺血管疾病肺栓塞（Pulmonary Embolism）肺高血壓（Pulmonary Hypertension）肺栓塞肺栓塞Pulmonary Embolism是體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征肺 PE-寂靜的“殺手住院患者大約 1% 死于PE90% PE患者血栓來自下肢靜脈80% PE患者起病時(shí)無臨床病癥2/3 PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺栓塞肺栓塞肺栓塞診斷流程臨床懷疑臨床問卷評(píng)分危險(xiǎn)分層確診檢查：CTPA尋找病因及危險(xiǎn)因素2021年ESC指南改變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分層新型抗凝藥物使用VTE易患因素特殊問題處理（關(guān)注長(zhǎng)期

2、并發(fā)癥）2021年ESC指南改變疑心肺栓塞休克/低血壓是否高危低危強(qiáng)化危險(xiǎn)分層識(shí)別高?；颊呔o急診斷流程臨床可能性評(píng)估2021年ESC指南改變臨床評(píng)分102021年ESC指南改變臨床評(píng)分2021ESC肺栓塞診斷流程休克型非休克型D-二聚體意義：年齡在50歲患者，以(age x 10g/L)為標(biāo)準(zhǔn)沒有沒有可提供的檢測(cè)手段病人不穩(wěn)定簡(jiǎn)化肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分識(shí)別中?；颊吆?jiǎn)化肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分識(shí)別中?；颊?021ESC基于危險(xiǎn)分層管理策略無休克或低血壓評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)PESI或sPESI住院抗凝治療抗凝；監(jiān)測(cè)補(bǔ)救性再灌注中危RV功能超聲或CT和心肌損傷標(biāo)志物中高危中低危低危早期出院PESI分級(jí)III-

3、V或sPESI1PESI分級(jí)I-II或sPESI=0雙陽性單陽或雙陰2021年ESC指南改變新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥有效性和平安性得到肯定，并納入指南推薦評(píng)估達(dá)比加群效果實(shí)驗(yàn)：RE-COVER病癥性靜脈血栓栓塞VTERE-COVER1病癥性靜脈血栓栓塞VTERE-COVER II2RN=2539N=25896個(gè)月治療時(shí)間腸外抗凝第1天第6天達(dá)比加群 150mg bidVKA1.Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al; the RE-COVER Study Group. Dabigatran versus warfarin in the treatmen

4、t of acute venous thromboembolism.N Engl J Med. 2021;361:2342-23522. SchulmanS,KakkarAK,GoldhaberSZ,et al.Treatment of acute venous thromboembolism with dabigatran or warfarin and pooled analysisJ.Circulation,2021,129(7):764-772主要有效性終點(diǎn)事件：復(fù)發(fā)的VTE以及VTE相關(guān)死亡主要平安性終點(diǎn)事件：出血事件評(píng)估達(dá)比加群效果實(shí)驗(yàn)：RE-COVER綜合RE-COVER I 和

5、RECOVER II 實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論 2021年ESC指南改變新型口服抗凝藥利伐沙班：EINSTEIN-DVT and PE阿哌沙班：AMPLIFY依度沙班：Hokusai-VTE新型口服抗凝藥有效性與華法林相當(dāng)并且在大出血方面更為平安33.van der HulleT,KooimanJ,den ExterPL,et al.Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared with vitamin K antagonists in the treatment of acute symptomatic venous

6、thromboembolism:a systematic review and meta-analysisJ.J Thromb Haemost,2021,12(3):320-3282021年ESC指南改變新型口服抗凝藥2021歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESC)急性肺栓塞診斷和處理指南推薦的新型口服抗凝劑的用量用法急性期治療達(dá)比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸外抗凝劑應(yīng)用I B腫瘤患者長(zhǎng)期應(yīng)用低分子肝素更平安有效提高了阿司匹林在急性肺栓塞二級(jí)預(yù)防中的地位，對(duì)不能耐受或拒絕口服抗凝藥的患者，可考慮口服阿司匹林IIb, B202021年ESC指南改變?nèi)芩ㄐ枭髦馗呶；颊邌?dòng)溶栓治療中危甚至中高?；颊?021年ESC指

7、南改變?nèi)芩ㄐ枭髦豍EITHO Trail4, 20211000 patients中危比較注射替奈普酶溶栓聯(lián)合肝素與撫慰劑聯(lián)合肝素的差異以7天內(nèi)全因死亡或者血液動(dòng)力學(xué)失代償為復(fù)合主要有效性事件溶栓的益處主要在于減少了血液動(dòng)力學(xué)失代償?shù)陌l(fā)生率但溶栓治療會(huì)帶來大出血風(fēng)險(xiǎn)，包括顱內(nèi)出血4. MeyerG,VicautE,DanaysT,et al.Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolismJ.N Engl J Med,2021,370(15):1402-14112021年ESC指南改變?nèi)芩ㄐ枭髦?021ESC對(duì)

8、中?；颊卟煌扑]溶栓治療IIIB關(guān)注長(zhǎng)期并發(fā)癥CTEPH抗凝治療3個(gè)月仍有右心衰竭病癥以及TRV/Q顯像陰性排除CTEPH不確定CTEPH不確定至少1-2段或更大缺損CTEPH可能右心導(dǎo)管或肺動(dòng)脈造影平均肺動(dòng)脈壓25 mmHg以及肺小動(dòng)脈鍥壓15 mmHgCTEPH肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)首選CTEPH24肺高血壓Pulmonary Hypertension肺動(dòng)脈高壓是一種肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)異常狀態(tài)，主要特征是進(jìn)展性增加的肺血管阻力導(dǎo)致右心功能衰竭，甚至死亡臨床上可以表現(xiàn)是獨(dú)立的疾病，也可以是并發(fā)癥，還可以是綜合征30 1. 動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓（PAH） 特發(fā)性（IPAH） 可遺傳性BMPR2ALK1,EN

9、G,SMAD9，CAV1，KCNK3未知 藥物和毒素誘導(dǎo)的 相關(guān)性PAH 結(jié)締組織病 HIV感染 門靜脈高壓 左向右分流先心病 血吸蟲病3.肺部疾病和/或低氧性肺動(dòng)脈高壓2. 左心疾病引起的肺動(dòng)脈高壓 4. 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 (CTEPH) 2021法國(guó)Nice會(huì)議肺動(dòng)脈高壓pulmonary hypertension-PH)最新臨床分類COPD 間質(zhì)性肺疾病其他伴有阻塞性或限制性通氣障礙的肺病 睡眠呼吸障礙肺泡低通氣異常 慢性高原病發(fā)育異常左室收縮性心力衰竭左室舒張功能障礙心瓣膜病先天性/獲得性心臟流出道/流入道梗阻，先天性心肌病5. 發(fā)病機(jī)制不明和/或多重機(jī)制引起的肺動(dòng)脈高壓血液系

10、統(tǒng)功能失調(diào) 慢性溶血貧血，骨髓異常增生，脾切除系統(tǒng)性疾病 結(jié)節(jié)病 , 肺組織細(xì)胞增多癥， 淋巴管肌瘤病代謝性疾病 糖原儲(chǔ)積癥、高雪氏病、甲狀腺疾病 其它: 腫瘤性阻塞, 纖維性縱膈炎、 慢性腎功能不全，節(jié)段性PH1肺靜脈閉塞病(PVO) 和/或肺毛細(xì)血管瘤病(PCH)1新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓PPHN)診斷右心導(dǎo)管診斷肺動(dòng)脈高壓血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)肺高壓新進(jìn)展診斷分層2021 年ESC更新超聲心電圖檢查超聲心動(dòng)圖不應(yīng)局限于對(duì)肺動(dòng)脈主干收縮壓SPAP的評(píng)估，而應(yīng)根據(jù)三尖瓣反流峰值速度和超聲征象心室、肺動(dòng)脈、下腔靜脈和右心房相關(guān)表現(xiàn)322021 ESC肺高壓新進(jìn)展危險(xiǎn)分層肺高壓新進(jìn)展深入探索發(fā)病機(jī)制部分肺

11、動(dòng)脈高壓患者及模型監(jiān)測(cè)端粒酶活性抑制端粒酶可以抗肺動(dòng)脈平滑肌增殖，減輕或部分逆轉(zhuǎn)肺高壓5端粒酶該轉(zhuǎn)錄因子在細(xì)胞增殖、分化、凋亡等過程發(fā)揮重要作用敲除FoxO1因子平滑肌細(xì)胞表現(xiàn)為炎癥表型，恢復(fù)或者增強(qiáng)，可改善肺血管阻力6轉(zhuǎn)錄因子FoxO1肺動(dòng)脈高壓患者M(jìn)EF2活性降低活性恢復(fù)后可逆轉(zhuǎn)肺高壓動(dòng)物模型7肌細(xì)胞增強(qiáng)因子2（MEF2）相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)肺高壓患者Cypa以及Bsg強(qiáng)表達(dá)8敲除兩者后，可減輕肺動(dòng)脈重構(gòu)以及右心室肥厚9親環(huán)素A(CyPA)及其受體Bsg5. MouraretN,HoussaniA,AbidS,et al.Role for telomerase in pulmonary hyper

12、tensionJ.Circulation,2021 ,131(8):742-755.6. SavaiR,Al-TamariHM,SeddingD,et al.Pro-proliferative and inflammatory signaling converge on FoxO1 transcription factor in pulmonary hypertensionJ.Nat Med,2021,20(11):1289-1300.7. KimJ,HwangboC,HuX,et al.Restoration of impaired endothelial myocyte enhancer

13、factor 2 function rescues pulmonary arterial hypertensionJ.Circulation,2021 ,131(2):190-199.8. SatohK,SatohT,KikuchiN,et al.Basigin mediates pulmonary hypertension by promoting inflammation and vascular smooth muscle cell proliferationJ.Circ Res,2021,115(8):738-750.9. SatohK,SatohT,KikuchiN,et al.Ba

14、sigin mediates pulmonary hypertension by promoting inflammation and vascular smooth muscle cell proliferationJ.Circ Res,2021,115(8):738-750.34肺高壓新進(jìn)展新的危險(xiǎn)因素警覺烷化劑研究發(fā)現(xiàn)在肺靜脈閉塞病PVOD的患者中有83.8%使用了烷化劑，尤其是環(huán)磷酰胺，進(jìn)一步在動(dòng)物模型中確認(rèn)了烷化劑可導(dǎo)致小鼠、大鼠和兔肺靜脈發(fā)生PVOD10慢性腎臟疾病肺高壓發(fā)病率18.1%1110.RanchouxB,GntherS,QuarckR,et al.Chemotherap

15、y-induced pulmonary hypertension:role of alkylating agentsJ.Am J Pathol,2021 ,185(2):356-371.11 LiZ,LiangX,LiuS,et al.Pulmonary hypertension:epidemiology in different CKD stages and its association with cardiovascular morbidityJ.PLoS One,2021,9(12):e114392.35靶向治療手術(shù)治療常規(guī)治療1.氧療2.口服抗凝藥（IPAH）3.適當(dāng)利尿4.強(qiáng)心1.

16、前列環(huán)素類2.內(nèi)皮素受體拮抗劑3.5磷酸二酯酶抑制劑4.sGC激活劑1.房間隔造口術(shù)2.肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)3.肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)4.心肺聯(lián)合移植肺高壓臨床治療新進(jìn)展36肺動(dòng)脈高壓的藥物治療開展史根底治療 吸氧、利尿劑、抗凝劑、地高辛鈣離子拮抗劑根底治療 效果有限前列環(huán)素進(jìn)入臨床應(yīng)用PAH進(jìn)入靶向藥物治療時(shí)代波生坦在 美國(guó)上市19921999200120042011195020062009波生坦，萬他維在我國(guó)上市安立生坦在我國(guó)上市西他生坦因嚴(yán)重肝損撤市MacitentanRiociguat 將來2021曲前列尼爾在我國(guó)上市372021 ESC肺高壓治療策略Before 19921992-1999Af

17、ter 200024507070確診后5年生存率%47靶向藥物改善預(yù)后肺高壓臨床治療新進(jìn)展EPITOME-112 和EPITOME-213研究第二代Veletri注射劑治療肺高壓有效性及安全性得到肯定相關(guān)實(shí)驗(yàn)證實(shí)波生坦對(duì)結(jié)節(jié)病相關(guān)肺高血壓同樣有效14STARTS-115研究顯示西地那非可改善兒童肺高血壓患者血液動(dòng)力學(xué)和運(yùn)動(dòng)耐量，且STARTS-216研究顯示表明不同劑量對(duì)兒童均可獲得良好的存活率12 ChinKM,BadeschDB,RobbinsIM,et al.Two formulations of epoprostenol sodium in the treatment of pulmo

18、nary arterial hypertension:EPITOME-1 (epoprostenol for injection in pulmonary arterial hypertension), a phase , open-label, randomized studyJ.Am Heart J,2021,167(2):218-225.13 SitbonO,DelcroixM,BergotE,et al.EPITOME-2:an open-label study assessing the transition to a new formulation of intravenous e

19、poprostenol in patients with pulmonary arterial hypertensionJ.Am Heart J,2021,167(2):210-217.14 BaughmanRP,CulverDA,CordovaFC,et al.Bosentan for sarcoidosis-associated pulmonary hypertension:a double-blind placebo controlled randomized trialJ.Chest,2021,145(4):810-817.15 RoldanT,DeirosL,RomeroJA,et

20、al.Safety and tolerability of targeted therapies for pulmonary hypertension in childrenJ.Pediatr Cardiol,2021,35(3):490-498.16 BarstRJ,BeghettiM,PulidoT,et al.STARTS-2:long-term survival with oral sildenafil monotherapy in treatment-naive pediatric pulmonary arterial hypertensionJ.Circulation,2021,129(19):1914-1923.肺高壓臨床治療新進(jìn)展PATENT-1 study結(jié)果周治療后主要研究終點(diǎn)6MWD-6m；30m2. 次要研究終點(diǎn)包括PVR、NT-proBNP、WHO FC功能