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1、平橋區(qū)第三人民醫(yī)院門診日間手術(shù)手冊姓名：性別：身份證號：住址：聯(lián)系電話：費別：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診日間手術(shù)手冊續(xù)頁科別：日期：主訴：現(xiàn)病史：既往史：輔助檢查：初步診斷：處理意見：擬檢查項目：傳染病三項、血常規(guī)、心電圖、血凝四項、血糖。門診日間手術(shù)手冊續(xù)頁手術(shù)知情同意書單 粘 貼 處姓名：性別：年齡：門診證號：術(shù)前診斷：擬行手術(shù)：手術(shù)適應癥：1、無明顯手術(shù)禁忌癥。2、患者家屬要求手術(shù)治療。術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生一下意外并發(fā)癥：麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克危及生命。損傷周圍血管神經(jīng)，術(shù)中大出血至感覺運動障礙或失血性休克。術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生心腦血管意外、

2、心肺功能衰竭等，甚至危及生命。術(shù)中、術(shù)后深靜脈血栓形成、脂肪栓塞，致心、肺、腦重要臟器栓塞等甚導致死亡嚴重后果。術(shù)中可能根據(jù)實際情況改變手術(shù)方案和手術(shù)方式。術(shù)后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、血栓閉塞性脈管炎等并發(fā)癥。術(shù)后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、切口皮瓣壞死等導致延遲愈合或不愈合。術(shù)后效果難以達到患者預期。術(shù)后病理與術(shù)前不同。術(shù)后如果體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。其他事項：醫(yī)生將盡職盡責，盡最大努力防止或降低手術(shù)意外及并發(fā)癥發(fā)生，但仍 有發(fā)生可能，甚至導致死亡，請家屬和單位慎重考慮，如同意手術(shù)請簽字。經(jīng)醫(yī)生告知，根據(jù)病情需要，患者需要接受手術(shù)治療，我已理解由于目 前醫(yī)學科學發(fā)展水平的限制和醫(yī)學科學的特殊性，尚難以完全避免醫(yī)生告知的上述手術(shù)意外和并發(fā)癥。由于病情需要，我愿意接受對患者進行手術(shù)治療。患者（家屬）意見：患者（家屬）簽字：簽名者與患者關(guān)系： 年 月 日經(jīng)治醫(yī)生簽名： 日期： 年 月 日門診日間手術(shù)手冊續(xù)頁手術(shù)記錄:手術(shù)者：

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