疾病醫(yī)療保險和救助特殊情形處置實施方案

1、HONGYU.MACRO疾病醫(yī)療保險和救助特殊情形處置實施方案做好重特大疾病醫(yī)療保障，是進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線的重要舉措。規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。貫徹國家醫(yī)療救助服務(wù)事項清單和經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息實時共享互認(rèn)、統(tǒng)一標(biāo)識、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺和“江蘇醫(yī)保云”等渠道，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。完善協(xié)議管理，統(tǒng)一醫(yī)療救助與基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確?；鸢?/p>

2、全高效、合理使用。推動實行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。優(yōu)化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程，加快實現(xiàn)救助對象省域范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算全覆蓋，提高結(jié)算效率。加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動員基層干部，依托“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”、社會救助工作網(wǎng)絡(luò)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。提高綜合服務(wù)管理水平。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)質(zhì)量，

3、按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結(jié)算。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)救助對象和定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴(yán)控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的救助對象在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，對異地安置和按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍，確實困難的可降低比例予以救助，降低幅度不超過20個百分點。夯實醫(yī)療救助托底保障增強醫(yī)療救助制度公平性。推進(jìn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相銜接，全面實現(xiàn)

4、醫(yī)療救助在設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一救助標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)，切實增強政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對象。明確救助費用保障范圍。堅持?；?，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診、住院費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應(yīng)符合國家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定?；踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。除國家另有明確規(guī)定外，各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。合理確定基本救助水平。分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱起付標(biāo)

5、準(zhǔn)）和救助比例，對全額資助參保對象及市、縣（市、區(qū)）總工會核定的特困職工不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按不低于80%的比例救助，其中特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童給予100%救助；定額資助參保對象起付標(biāo)準(zhǔn)不高于統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的10%，救助比例不低于70%。合理設(shè)定年度救助限額（以下簡稱救助限額），普通門診救助限額不低于1萬元；門診慢性病、特殊疾病和住院共用救助限額，原則上不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的3倍。具體起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、救助限額由各設(shè)區(qū)市制定，要適宜適度，防止泛福利化傾向。統(tǒng)籌完善托底保障措施。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個

6、人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標(biāo)準(zhǔn)由設(shè)區(qū)市人民政府根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學(xué)確定，避免過度保障。加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等結(jié)報后，救助對象在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人自付費用控制在政策范圍內(nèi)住院總費用10%以內(nèi)。特殊情形處置。救助對象具有多重身份的，按就高原則享受醫(yī)療救助待遇，但不得重復(fù)享受；喪失相應(yīng)救助對象身份的，原則上次月起不再享受醫(yī)療救助待遇。救助對象住院治療期間，喪失救助對象身份的，當(dāng)次住院仍按原救助對象類別享受醫(yī)療費用救助待遇；在住院治療期間取得救助對象身份的，當(dāng)次住院起即可按相應(yīng)救助對象類別享受醫(yī)療費用救助待遇。醫(yī)療救助對象異地就學(xué)、就業(yè)等，應(yīng)當(dāng)由其身份相對應(yīng)的生活保障（補助、待遇）領(lǐng)?。ㄏ硎埽┑亟o予醫(yī)療救助。特殊情形處置救助對象具有多重身份的，按就高原則享受醫(yī)療救助待遇，但不得重復(fù)享受；喪失相應(yīng)救助對象身份的，原則上次月起不再享受醫(yī)療救助待遇。救助對象住院治療期間，喪失救助對象身份的，當(dāng)次住院仍按原救助對象類別享受醫(yī)療費用救助待遇；在住院治療期間取得救助對象身份的，當(dāng)次住院起即可按相