肺血栓栓塞癥

1、病例二70歲、男性慢性淋巴細胞白血病。住院期間發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)肺炎。痰培養(yǎng)顯示沙雷菌。進行了數(shù)個療程的對沙雷菌敏感多種抗生素治療，但患者的病情仍持續(xù)進展，最終死亡。病例三70歲女性反復(fù)發(fā)生充血件心力哀竭。每次發(fā)作病情就加重一次。盡管應(yīng)用地高辛、利尿藥和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥治療，患者的心力衰竭仍逐漸加重?；颊咝呐K顯著增大，雙側(cè)胸腔枳液，下肢4度水腫（全身水腫）。心導(dǎo)管檢査發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變輕微，術(shù)后幾小時死在病床上。病例四50歲、男性反復(fù)心力衰竭患者。同時伴有對利尿藥抗藥性的墜積性水腫、竇 性心動過速(120140次/分鐘）和洋地黃中毒（表現(xiàn)為惡心、頭痛、多源性室性期前收縮和血淸地高辛濃度升離）?；颊?/p>

2、最突出的實驗室檢查結(jié)果是血淸鈉1l8mmol/L、血清鉀 4mmol/L 和尿素氮為 6.4mmol/L。病例五60歲、男性剛從國外旅行回來就出現(xiàn)了頻頻的干 咳、呼吸困難和持續(xù)性心動過速。心電圖：心房撲動、心室率達140次/分。 血壓110/80mmHg、呼吸28次/分。查體：第四心音奔馬律和肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，其他心、肺體檢正常。結(jié) 局全部死亡死于同一疾病診斷？死亡原因？為什么？教訓(xùn)？答 案肺栓塞（PE）肺血栓栓塞癥（PTE）病例來源：M.戈德堡的挑戰(zhàn)診斷-150例臨床技能測試，死亡患者均經(jīng)尸體解剖確診。定 義肺栓塞（PE）肺血栓栓塞癥（PTE）深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞其它（腫瘤、

3、羊水、氣體、脂肪、蟲卵等）肺血栓栓塞癥深靜脈血栓形成99%1%90%PTE常為DVT的并發(fā)癥， DVT是PTE發(fā)生的主要標(biāo)識，二者是同一疾病的不同階段。流行病學(xué)國內(nèi)：沒有資料意外死亡、尸體解剖發(fā)現(xiàn)率越來越多。手術(shù)后、腫瘤、長期臥床患者發(fā)病率不斷升高，發(fā)現(xiàn)和確診病例越來越多。搶救成功率不斷提高。決定搶救成功的關(guān)鍵是意識而不是手段。危險因素危險因素PTE的來源右心房（極少）上腔靜脈（不多） 深靜脈置管、上腔靜脈內(nèi)化療下腔靜脈系統(tǒng) 腹腔、盆腔（少見） 腘靜脈以下（不多） 髂靜脈至腘靜脈（5090%） 肺栓塞血栓來源可單一部位，也可多部位。肺血栓塞表現(xiàn)多為雙側(cè)、多發(fā)，多見于右側(cè)和下肺?？稍谠l(fā)的基礎(chǔ)上

4、續(xù)發(fā)新的血栓形成。PTE病理生理循環(huán)：右心室后負荷的升高右心衰、左心衰 -心輸出量下降、低血壓、休克 心肌缺血 -低氧血癥冠狀動脈痙攣 -低血壓心肌耗氧量增加卵圓孔開放全心衰基礎(chǔ)：肺動脈高壓 肺：肺血流動力學(xué)障礙-機械阻塞、神經(jīng)體液因子、基礎(chǔ)心臟功能狀況V/Q失調(diào)、肺泡死腔量增大 支氣管痙攣、通氣受限肺萎陷和肺不張、肺梗死肺泡表面活性物質(zhì)合成的減少炎癥介質(zhì)引起的血管通透性增加 胸腔積液 基礎(chǔ)：V/Q失調(diào)PTE臨床表現(xiàn)血流阻塞直接引起的臨床表現(xiàn)呼吸困難（氣促）、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、細濕羅音、哮鳴音、胸腔積液體征右心負荷增加引起的臨床表現(xiàn)心悸、暈厥、休克肺動脈高壓的體征、血壓變化、P2A2下

5、肢血栓栓塞引起的臨床表現(xiàn)患肢疼痛、壓痛患肢周徑健肢1cm、淺靜脈擴張、患肢壓痛PTE臨床診斷疑診PTE結(jié)合危險因素、臨床表現(xiàn)心電圖、胸片、動脈血氣分析D-Dimer(ELISA法)超聲檢查：心臟、下肢確診PTEV/Q、 CTPA 、 MRPA 、 PAA病因?qū)W診斷B超、CTV、MRV、肢體阻抗容積圖（IPG）、核素靜脈造影、X線靜脈造影血氣、D-二聚體動脈血氣分析早期過度通氣表現(xiàn) -PCO2下降、PO2下降血氣完全正常也不能排除肺栓塞 高度關(guān)注：頑固性的低氧血癥；找不出原因的低氧血癥；高?；颊叩牡脱跹Y。DDimer敏感性92100，特異性40 43D-Dimer 40mmHg -持續(xù)15mi

6、n以上排除低血容量、感染性休克、心律失常非大面積普通臨床表現(xiàn)類型無休克、低血壓表現(xiàn)次大面積出現(xiàn)右室功能減退，心功能不全表現(xiàn)胸 片胸 片區(qū)域性肺血管紋理稀疏，肺野透亮度增加局部浸潤性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影主肺動脈擴張，右肺下動脈橫徑增寬(15mm )肺門動脈截斷現(xiàn)象患側(cè)橫膈抬高少至中量胸腔積液征肺動脈高壓征，右心房、右心室增大 多有異常表現(xiàn)，缺乏特異性 提供疑似 PTE線索和除外其他疾病心電圖（ECG）SQT型竇性心動過速T波倒置和ST段下降。QRS電軸多數(shù)右偏，少數(shù)也可左偏，或出現(xiàn)順鐘向轉(zhuǎn)位右室肥厚，低電壓和肺型P波等假性心肌梗死圖型心律失常，完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 特異性差，應(yīng)

7、用得當(dāng)有助于診斷 反之則可能誤診為冠心病等而貽誤診斷ECG溶栓前后對比SQT、肺型P波，I、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T波改變ECG溶栓前后對比V1-4導(dǎo)聯(lián)T波低平倒置，ST5-6下移B 超（心超、血管超聲）可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進行一般不能作為確診方法對于提示PTE診斷和排除其他疾病具有重要價值可以發(fā)現(xiàn)95以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓若確實見到肺動脈干的栓子可以作為確診PTE依據(jù)，但此情況極少心臟超聲可發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)與功能的改變、肺動脈高壓表現(xiàn)、騎跨栓等通氣/灌注掃描（SPECT）診斷依據(jù)：栓塞肺動脈供血區(qū)灌注缺損或通氣/灌注不匹配（V/Q）灌注掃描正?？膳懦嗡ㄈ喂嘧⑷睋p還見于肺炎、肺氣腫、肺大皰

8、、肺結(jié)核、肺腫瘤灌注掃描要與胸片和通氣顯像結(jié)合肺動脈CT成像（PTCA）直接征象血管腔充盈缺損（中心型或環(huán)形、半月形、附壁）間接征象肺動脈擴張，肺動脈高壓“馬賽克”征肺出血，肺梗死及繼發(fā)的肺炎；伴發(fā)的胸腔積液。右心房室增大、心包積液、腔靜脈擴張肺動脈CT成像（PTCA）CTPA對肺段以上PTE診斷有重要價值，對亞段PTE的診斷價值有限。檢查陰性，不治療是安全的 (1% )能同時顯示肺及肺外的其他胸部疾患， CTPA可以觀察血管壁有助于肺血管病鑒別診斷及胸肺疾病鑒別診斷。敏感性：9097特異性：9098定位診斷準(zhǔn)確率94磁共振肺血管成像（MRPA）征象：恒定的腔內(nèi)充盈缺損或突然的血管中斷以肺動脈

9、造影為對照，MRPA診斷 PTE的敏感性為50%87%，特異性為97%100%MRPA顯示亞段栓子受限Yucel(1999)、Ruehm(2000)認為MRPA敏感性尚不足以指導(dǎo)治療，檢查陰性不治療是不安全的掃描時間長，對重癥患者不利MRPA作為二線檢查肺動脈造影（PAA）直接征象：肺動脈內(nèi)充盈缺損管壁不規(guī)則，狹窄，排空延遲肺動脈完全梗阻，缺支，截斷現(xiàn)象，紋理分布不均未受累的肺動脈代償增粗，扭曲右心擴大肺動脈高壓現(xiàn)象肺動脈造影（PAA）“金標(biāo)準(zhǔn)”，最終診斷的依據(jù)敏感性約為95，特異性為95 98可獲得血流動力學(xué)資料能提供鑒別資料，特別是肺血管病的鑒別診斷有創(chuàng)檢查：并發(fā)癥(6%)、嚴(yán)重(1.5%

10、)、致命性(0.5%)病情危重時，幾乎不可能進行該檢查DSA檢查對比PTE成因和危險因素明確是否并存DVTB超CTVMRV肢體阻抗容積圖（IPG）核素靜脈造影X線靜脈造影(PAA)與PTE的檢查同時進行發(fā)現(xiàn)患者危險因素，采取相應(yīng)措施 PTE評價評分表診斷流程圖PTE一般治療一般處理：類似心梗吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護、鎮(zhèn)痛、對癥等DVT患者下肢制動（臥床）、保持大便通暢忌有創(chuàng)檢查與治療（為溶栓準(zhǔn)備）嚴(yán)密生命體征 -血壓、血氧、必要時氣管插管、血管活性藥物第一時間抗凝治療 -高度考慮、疑診患者就可使用，確診必須馬上用 -先入為主 -不溶栓治療，低血壓、休克、心功能難以糾正抗凝治療肝素-首劑20005000

11、 IU-或80 IU/kg-后期以18 IU/kg/h維持-24小時每4小時測APTT-副作用：血小板下降-出血：魚精蛋白對抗低分子肝素-每次100U/kg-Q12h、皮下注射-腎功能不全、有出血傾不宜用-無血小板下降-無須監(jiān)測-出血無藥物對抗療程57天，劑量隨時調(diào)整抗凝治療華法令：-肝素使用后13天加用華法令-35mg/d-與肝素重疊45天-前2天每天監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）-注意多種藥物影響華法令的代謝-停藥后至少5天出凝血功能正常，VitK1能拮抗-療程：去除病因3月；不明原因6月；高凝狀態(tài)終身APTE危險度分層基于危險度分層的治療策略APTE溶栓治療適應(yīng)證2個肺葉以上有大塊PTE；

12、不論面積大小有血流動力學(xué)改變者；并發(fā)休克、體循環(huán)低灌注（低血壓、乳酸酸中毒、低排EF下降）；原有心肺疾病PTE后呼吸、循環(huán)衰竭者；并發(fā)AIDS；并發(fā)竇性心動過速。APTE溶栓治療禁忌證絕對禁忌證： -活動性內(nèi)出血、自發(fā)性顱內(nèi)出血（腦動脈瘤、血管畸形、夾層）、有3月出血性卒中病史、涉及椎管內(nèi)手術(shù)、明確腦外傷相對禁忌證： -2 周內(nèi)大手術(shù)（分勉、穿刺等）、2個月內(nèi)缺血性卒中、10天內(nèi)胃腸道出血、15天內(nèi)重大創(chuàng)傷、1月內(nèi)的眼科（腦外科）手術(shù)、近期內(nèi)心肺復(fù)蘇、pt10萬、妊娠、感染性心內(nèi)膜炎、左房血栓、嚴(yán)重肝腎功能不全、年齡75歲、未控制的高血壓180/110mmHg、糖尿病并發(fā)出血性視網(wǎng)膜病變相對禁忌證都是相對，在危用生命的時候，征求患者（家屬）意見，可實施溶栓治療。溶栓藥物尿激酶20000 IU/kg/2hrt-PA（首選）50100mg/2h重癥首次0.6mg/kg 15mi