提高痰留取成功率PDCA課件

1、如何提高痰標(biāo)本留取成功率呼吸內(nèi)二科朱莎莎step-1：確立主題痰培養(yǎng)是呼吸道感染患者最常見，也是非常重要的檢查項目之一，及時留取標(biāo)本，對下呼吸道感染的診斷和抗生素的合理應(yīng)用，防止抗生素的濫用均有重要臨床意義。近年來，多重耐藥菌感染病例呈上升趨勢，及時診斷對加強(qiáng)控制措施、預(yù)防感染爆發(fā)，鑒別多重耐藥菌是否為院內(nèi)感染，減少醫(yī)療糾紛方面，也有重要意義。因此，及早留取高質(zhì)量的痰標(biāo)本至關(guān)重要，留取率低將影響其診斷的準(zhǔn)確性及治療效果。針對住院患者痰培養(yǎng)標(biāo)本留取不及時及合格的情況，我科對留取標(biāo)本的流程進(jìn)行了優(yōu)化，現(xiàn)總結(jié)如下： 護(hù)士長組織全科護(hù)理人員積極探討如何采用PDCA管理模式來提高痰標(biāo)本留取率圖1： 集體

2、討論對2016年12月，對在我院呼吸科住院的185例患者患者痰標(biāo)本留取率進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用統(tǒng)一的臨床觀察表和專人書面記錄的方法，圍繞患者痰標(biāo)本留取率建立量化的臨床觀察指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查。臨床觀察指標(biāo)包括患者留痰標(biāo)本類型及結(jié)果、標(biāo)本不合格原因和追蹤結(jié)果時間。留取痰培養(yǎng)醫(yī)囑共168例，標(biāo)本未留出院這6例，應(yīng)留取標(biāo)本數(shù)162份，實際留痰標(biāo)本數(shù)130份，其中未留取21例，不合格11例，合格痰標(biāo)本報告結(jié)果130份，留取合格率80.5%。這樣不利于對患者病情的了解，在病情診斷和用藥方面存在很大的安全隱患。 step-2：了解現(xiàn)狀step-3： 2016.12月痰標(biāo)本留取登記本住院患者痰標(biāo)本留取情況進(jìn)行調(diào)查不良原

3、因不良數(shù)不良比率未采集出院（轉(zhuǎn)院）63.7%患者拒絕留取2112.9%患者留錯、痰被污染42.5%流程不合理導(dǎo)致標(biāo)本遺漏21.2%護(hù)士未告知留痰的意義及方法53% step-4： 未留痰標(biāo)本的原因數(shù)據(jù)分析一、 計劃step-5： 目標(biāo)設(shè)定、制定計劃 目標(biāo)： 通過以下方面措施，確保在1月30日之前將住院患者“痰標(biāo)本留取的合格率”提高到90%以上。計算公式：患者的痰液提取合格率= （痰液合格人數(shù)痰標(biāo)本醫(yī)囑總?cè)藬?shù)）100%（QCC）品管小組是由相同、相近或互補(bǔ)的組織活動組人員，經(jīng)過全體員工的協(xié)作、集思廣益，按照一定的程序，運用科學(xué)的統(tǒng)計工具和品管技巧，而解決工作現(xiàn)場、文化、管理和其他方面的問題QCC

4、活動的開展可將工作人員緊密聯(lián)系，小組成員之間相互監(jiān)督，不僅達(dá)到自我促進(jìn)、激勵，而且可相互促進(jìn)，取長補(bǔ)短，喚醒其集體精神，調(diào)動成員的工作積極性。通過QCC活動提高工作質(zhì)量，工作積極性得到顯著的提升，最終達(dá)到提高工作效率的目的。針對住院患者痰標(biāo)本送檢不及時的情況，2016年11月底、我科專門建立“品管”QCC小組，目標(biāo)是提高住院患者痰標(biāo)本留取率。step-6： 需要組建質(zhì)量改進(jìn)（QCC）小組1.2.5要因分析：通過調(diào)查表、自制痰標(biāo)本留取登記本，從醫(yī)生、護(hù)士、患者、其他等方面分析，觀察并分析未留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的原因，制作魚骨圖，見圖3。1.2.6對策擬定：全體圈員根據(jù)要因制定對策：1.2.7對策實施：

5、自2016年12月起正式實施，將相關(guān)對策制定成具體方案，在護(hù)士例會上進(jìn)行培訓(xùn)，全科護(hù)士按照制定的方案進(jìn)行實施，記錄痰標(biāo)本留取登記本，由圈內(nèi)負(fù)責(zé)人再次調(diào)查統(tǒng)計痰標(biāo)本留取率。1.2.2擬定活動計劃表：計劃表的制定以PDCA程序為標(biāo)準(zhǔn)2，分3個階段，2016年11月20日確定主題；2017年12月1日實施階段；2017年1月13號之前討論與改進(jìn)及成果展示階段。step-7： 原因分析魚骨圖痰標(biāo)本留取率低原因工作量大任務(wù)繁瑣缺乏責(zé)任心出院轉(zhuǎn)科不知留痰意義物品供應(yīng)不足未掌握留痰方法遺囑重復(fù)未評估病人監(jiān)督力度不夠?qū)I(yè)知識欠缺醫(yī)生患者其它個人因素護(hù)士較早離院咳痰無力痰少不易咳出痰少年齡大，聽力下降文化水平低

6、執(zhí)行力差宣教不到位未采取輔助留痰措施未及時督促患者標(biāo)本污染 1、管理方面的原因：流程制定不合理。我們原來留取痰培養(yǎng)都是醫(yī)囑后次晨由夜班留取，患者入院后當(dāng)日應(yīng)用抗生素及其它治療后，往往第二天沒有痰咳出，造成痰培養(yǎng)留取不及時；痰培養(yǎng)留取的方法培訓(xùn)不到位，尤其年輕護(hù)士的培訓(xùn)，年輕護(hù)士對霧化誘導(dǎo)排痰、意識障礙患者自口腔吸痰的方法掌握不好；護(hù)士長對留取痰培養(yǎng)的督查指導(dǎo)不到位。標(biāo)本留取的交接班不嚴(yán)格，無記錄可尋，不利于管理。 2、病人及家屬方面的原因：病人和家屬認(rèn)為住院后只要用上抗菌藥就能治病，做痰培養(yǎng)不能治病，沒有用； step-8： 痰標(biāo)本未留取的原因分析從經(jīng)濟(jì)方面考慮，病人和家屬不愿做痰培養(yǎng)的檢查；

7、痰培養(yǎng)留取不合格，查不到致病菌，病人和家屬不接受，認(rèn)為痰培養(yǎng)檢查是浪費。 3、護(hù)理人員因素：護(hù)理人員宣教不到位， 病人和家屬不了解及時留取痰培養(yǎng)對疾病診斷和治療的重要性，因此，不能及時正確的配合留??；護(hù)士對留取痰培養(yǎng)的方法掌握不好，尤其對霧化誘導(dǎo)排痰等方法不能很好的掌握，造成不能及時留取標(biāo)本。步驟212325272930135791011131315171920212325272930135791013負(fù)責(zé)人了解現(xiàn)狀劉毓英朱莎莎現(xiàn)狀調(diào)查朱莎莎原因分析劉毓英朱莎莎主因分析劉毓英制定計劃劉毓英目標(biāo)設(shè)定劉毓英朱莎莎執(zhí)行毛美蕾李 靖蔡 婷檢查執(zhí)行效果劉毓英朱莎莎形成規(guī)范劉毓英進(jìn)入下一個PDCA劉毓英圖

8、2：痰液留取管控計劃推進(jìn)時間表（ 2016.11.20-2017.1.13）注：以30天為統(tǒng)計周期、N-10為計劃時間： N+13為檢查分析時間二、實施1.資料與方法1.1 基本資料本科室于2016年12月21日成立品管小組，組員5人，其中主管護(hù)師1名，護(hù)師24名，副護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員。1.2 方法1.2.1主題選定：選題采取頭腦風(fēng)暴法，所有圈員每人提出1個本科最需解決的問題，并說明本選題的理由，組員根據(jù)可行性、急迫性、重要性和圈能力四個方面進(jìn)行評分，總分最高者為本期品管圈的主題，最終選定“提高患者痰標(biāo)本的留取率”為活動主題。step-9： 組織成立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（QCC）小組圖4： QCC小組的

9、組成員概況成立日期：2016年11月20日人數(shù)：5人平均年齡：26歲學(xué)歷：均為大專職稱：均為護(hù)師組長：劉毓英輔導(dǎo)員：朱莎莎CQI小組成員名稱姓 名性別職稱學(xué)歷工作年限組長劉毓英女主管護(hù)師本科10組員朱莎莎女護(hù)師大專8蔡 婷女護(hù)師大專4毛美蕾女護(hù)師大專4李 靖女護(hù)師大專6step-10： 責(zé)任分工姓名原因分析討論（，從醫(yī)生、護(hù)士、患者、其它等方面分析）劉毓英加強(qiáng)學(xué)習(xí)與交流：組織學(xué)習(xí)正確痰標(biāo)本的留取等知識，制定留取痰標(biāo)本留取標(biāo)準(zhǔn)流程圖，由護(hù)士長對所有護(hù)士進(jìn)行痰標(biāo)本相關(guān)知識的考核朱莎莎加強(qiáng)宣教，告知患者及其家屬正確留取痰標(biāo)本的相關(guān)知：召開護(hù)士會議，增強(qiáng)責(zé)任感，使護(hù)理人員充分認(rèn)識正確留取痰標(biāo)本的重要性

10、；制作痰標(biāo)本留取告知書，同時向患者做好口頭宣教。蔡 婷加強(qiáng)相關(guān)質(zhì)量督導(dǎo)：建立痰標(biāo)本留取登記本，做好交接班，每日責(zé)任護(hù)士根據(jù)登記情況督促患者留痰。毛美蕾加強(qiáng)護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)：詢問檢驗科，確定多項痰標(biāo)本項目可只留取一個痰盒；報告醫(yī)生，必要時行霧化吸入，稀釋痰液，促其留痰；拍背以促使患者的排痰。李 靖加強(qiáng)監(jiān)督 針對應(yīng)用抗生素后痰液減少，痰標(biāo)本不易留出的問題，更改流程：痰培養(yǎng)醫(yī)囑下達(dá)后，主班護(hù)士打印條碼，立即通知責(zé)任護(hù)士留取痰培養(yǎng)。即刻不能留取者，認(rèn)真交班，次晨由夜班護(hù)士留取。仍不能留取者，認(rèn)真交班，繼續(xù)留取。1.2.3現(xiàn)況把握1.2.3.1繪制痰標(biāo)本留取的流程圖，見下圖 step-11： ： 工作流程

11、優(yōu)化及改進(jìn)措施痰標(biāo)本留取流程圖 圖5 痰標(biāo)本留取流程圖總務(wù)醫(yī)囑核對醫(yī)囑打印條碼第一次留痰貼標(biāo)本化驗單交白班已發(fā)未發(fā)第二次留痰貼第二次化驗單1232白班管床痰標(biāo)本盒核對醫(yī)囑發(fā)給病人解釋相關(guān)注意事項大夜班整理標(biāo)本掃條碼+送檢其它班次痰標(biāo)本掃條碼+送檢 3.2培訓(xùn) 請檢驗科的工作人員培訓(xùn)痰培養(yǎng)留取的正確方法和注意事項；對有痰不易咳出的患者，由責(zé)任護(hù)士采取誘導(dǎo)排痰的方法留取，誘導(dǎo)排痰所采用的鹽水濃度為310% 1；對不能自主排痰的患者，采取自口腔吸痰的方法留取痰標(biāo)本。由專科護(hù)士進(jìn)行霧化誘導(dǎo)排痰和自口腔吸痰的操作培訓(xùn)。 3.3對護(hù)理人員強(qiáng)化流程執(zhí)行意識，使其認(rèn)識到嚴(yán)格執(zhí)行流程的重要性。護(hù)士長每日督查流程

12、執(zhí)行情況。 3.4加強(qiáng)患者及家屬的健康宣教，使其理解痰標(biāo)本送檢的重要性并能積極配合留取工作。step-12： ： 全方位培訓(xùn) 3.7.1 建立痰標(biāo)本留取登記本，追蹤記錄結(jié)果登記內(nèi)容包括日期，時間，患者床號、住院號及姓名，留取痰標(biāo)本的種類（痰培養(yǎng)/痰涂片），由責(zé)任護(hù)士簽名、追蹤時間、記錄結(jié)果。如有標(biāo)本不合格的患者 ，應(yīng)及時分析原因，重新留取標(biāo)本，最終結(jié)果有主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士雙簽名。各班護(hù)士均需查看痰標(biāo)本登記情況，對痰檢陽性的患者在一覽卡和床頭做好標(biāo)識，以及時有效地控制傳染源，避免患者間交叉感染，減少耐藥結(jié)核桿菌的傳播。3.7.2加強(qiáng)管理監(jiān)督，提高標(biāo)本留取及時率科內(nèi)采用“護(hù)士長-責(zé)任組長-責(zé)任護(hù)士

13、”三級管理的模式，形成患者痰標(biāo)本留取人人有責(zé)、全科參與的氛圍，并與績效掛鉤，每月考核，提高醫(yī)護(hù)人員的重視程度，加強(qiáng)標(biāo)本留取及時率統(tǒng)計和分析。step-13： 實施過程3.7.3 更新規(guī)程指南，改良護(hù)理措施針對醫(yī)護(hù)人員缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，參照操作規(guī)則和醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，修訂完善了患者留取痰標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，將留取標(biāo)本的步驟做成宣教圖片貼于病房，突出重點環(huán)節(jié)。3.7.4開展知識教育，組織操作培訓(xùn)向患者及家屬詳細(xì)講解正確留痰標(biāo)本的目的、意義，引起患者思想上重視。通過強(qiáng)化督查，使全科護(hù)士熟練掌握了痰標(biāo)本留取常見護(hù)理問題的處理原則。step-14： 執(zhí)行要點1、患者新入院，責(zé)任護(hù)士為住院患者留痰

14、，并講解痰檢結(jié)果對整個病情分析的重要性。2、護(hù)士在落實各項護(hù)理操作時、交接班時、查看留痰人數(shù)，并做好記錄，落實查對制度，保證患者按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定合格留痰。3、護(hù)士長、責(zé)任組長在工作中加強(qiáng)監(jiān)督，對于未落實的及時查找原因，逐步改進(jìn)。三、檢查綜合措施制定實施之后，QCC小組負(fù)責(zé)人通過日查、周查、隨機(jī)抽查及月查等方式進(jìn)行現(xiàn)場檢查或通過查檢表跟蹤檢查。對于薄弱環(huán)節(jié)，利用晨會和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間組織重點訓(xùn)練，采取加大夜間監(jiān)管力度、專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計分析、加強(qiáng)查檢表監(jiān)測力度、設(shè)立專職質(zhì)控組長與責(zé)任護(hù)士雙軌核查制、評估并監(jiān)控痰標(biāo)本留 取等措施，有針對性地解決問題。step-15： 檢查要點step-16：實施PDCA后 201

15、7年1月痰標(biāo)本留取登記本住院患者痰標(biāo)本留取情況進(jìn)行調(diào)查step-17： 執(zhí)行效果 -檢查前與檢查后相比較2016.12月（執(zhí)行PDCA前）2017.1月（執(zhí)行PDCA后）step-18： 柱形對比圖12月留取率占47% 1月份留取率占53%至2017年1月30止共調(diào)查痰標(biāo)本數(shù)共 178 個，留取率為90.4%，超過目標(biāo)值 0.4%。同時團(tuán)隊責(zé)任感增強(qiáng)，解決問題能力、團(tuán)隊精神均得到顯著提高。 實施PDCA后，患者痰標(biāo)本留取率從 80提高至 90.4 。結(jié)論：對呼吸內(nèi)科患者痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢進(jìn)行PDCA管理手法，可縮短標(biāo)本留取時間，提高標(biāo)本送檢合格率。四、改進(jìn)明顯提高，組員積極性增加，解決問題的能力得到很大提升。改善工作效率和品質(zhì)，提高患者滿意度，提高病區(qū)整體形象。但是本科QCC仍處于初級試驗階段，落實過程以及制定方案中仍存有一定不足，如活動計劃時間安排欠合理；數(shù)據(jù)收集方法有待完善、收集數(shù)據(jù)有遺漏；加強(qiáng)對品管圈工具的使用；圈員QCC知識掌握不夠、流程不熟悉、應(yīng)用手法不夠靈活 因此，病區(qū)護(hù)士需要加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)宣教， 嚴(yán)格落實查對制度，增強(qiáng)安全意識， 落實“痰標(biāo)本留取的制度，保證護(hù)理安全。step-19： PDCA在“痰培養(yǎng)標(biāo)本” 留取應(yīng)用中的優(yōu)勢 痰標(biāo)本檢驗是呼吸內(nèi)科最常見的輔助檢查之一，是為了對肺部感染等肺疾病作出正確的病原學(xué)診斷的有效檢測方法，肺部病理情況