液體治療目標導向課件

1、珠 江 醫(yī) 院？報告日期： 年 月 日 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院麻醉科 徐世元 壓力與容量性指標監(jiān) 測及目標導向性容量治療內(nèi)容提要CVP、PCWP壓力代容積傳統(tǒng)監(jiān)測的不足CVP、PCWP壓力代容積監(jiān)測的相關(guān)研究與病例分析容量監(jiān)測指標每博量變異度(SVV)、脈搏壓變異度(PPV)、全心舒張末期容積 (GEDV)、胸腔內(nèi)血容量 (ITBV)的定義及意義我科容量指標監(jiān)測篩選的初步研究目標導向性容量治療的條件與目標 監(jiān)測方法與參數(shù)準確反應全身實際血容量，理想為直觀表達 平衡血容量所作治療措施依據(jù)充分、得當、有效；可準確監(jiān)測、反饋 滿足組織器官灌注，并可監(jiān)測、反饋 內(nèi)容提要 CVP、PCWP壓力代容積 傳統(tǒng)

2、監(jiān)測的不足 問題的提出以壓力代(推測)容積的傳統(tǒng)監(jiān)測指標： CVP、PCWP(PAOP)前負荷監(jiān)測指標：左室舒張末期容積等心臟容量監(jiān)測指標：心輸出量、心臟指數(shù)、 每搏指數(shù)目標導向治療？循環(huán)血容量的整體概念 心臟不能泵出超過自身所含有的血容量，CO取決于靜脈回流(venous return，VR)，但不完全取決于血容量 靜脈回流僅可通過 降低CVP來實現(xiàn) 增加循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓（mean circulatory filling pressure，MCFP） 循環(huán)血容量的整體概念 正常心臟主要通過降低CVP增加靜脈回流 通過增加MCFP因存在高阻力的動脈系統(tǒng)，其效果非常有限 CVP降低，增加其遠心

3、端區(qū)域靜脈壓力可增加心輸出量，此時心肌收縮力增強引起射血分數(shù)增加，但不能以此判斷循環(huán)內(nèi)的負荷量大小 關(guān)健為產(chǎn)生壓力的容量（Vs）的大小，方可判斷循環(huán)內(nèi)的負荷量大小，但不是整體容量及靜止性容量非壓力容積(靜止)壓力容積與壓力容積(Vs)：靜脈系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生壓力的容量非壓力容積：系統(tǒng)內(nèi)“靜止”的容量(Vu)“管道”理論-tub analogy： 壓力容積與非壓力容積的比例改變導致了CVP 的變化！而并非整體容積的改變！ -導致CVP變化的主要因素！靜脈系統(tǒng)的功能表明壓力(CVP) 監(jiān)測不能準確反映容量狀態(tài)靜脈系統(tǒng)“庫存”全身血容量的70%順應性是動脈的30倍對容量變化起緩沖作用血管內(nèi)壓力與血管外壓力

4、CVP反映容量變化？靜脈容積與靜脈順應性靜脈容積是指一定壓力下靜脈系統(tǒng)所容納的血液體積靜脈順應性是指血管內(nèi)容量的變化對血管壁產(chǎn)生的一定壓力變化兩者關(guān)系：如血管收縮藥可在減少靜脈容積的同時不改變其順應性 即容量變化不引起壓力變化非壓力容積(靜止容量)動員為壓力容積(容量) 丟失血容量的10%-12%，病人可維持機體血流動力學穩(wěn)定，而不引起心率、血壓或者CVP的改變，是機體將靜止容積（Vu）動員為壓力容積(Vs) 的結(jié)果，屬于代償期。當所有的Vu均變成Vs時，就進入了失代償期，此時方表現(xiàn)出CVP/PCWP的降低 胸腔內(nèi)壓力對CVP的影響機械通氣病人胸腔內(nèi)壓力增加，引起CVP升高（粘膜內(nèi)壓力）右心舒

5、張期回心血量減少同時腹內(nèi)壓增加引起內(nèi)臟血管收縮，增加回心血量縮小胸腔內(nèi)壓力對CVP的影響神經(jīng)-體液因素亦可增加回心血量右心室壓力在此期間不發(fā)生變化在PEEP期間，回心血容量減少肺毛細血管嵌壓（PCWP） 1970年Swan-Ganz導管 PCWP 左房壓 （LAP） 左室舒張末期容量（LVEDV） 心臟前負荷 前提：PAC位置正確，心室順應性好，無心臟瓣膜疾 病CVP、PCWPCVP、PCWP不能反應容量狀態(tài)對容量負荷反應差容量改變與CVP之間不相關(guān)CVP、PCWP受影響因素多（胸腔內(nèi)壓力、腹內(nèi)壓、心臟泵血功能、靜脈壓力容積、回心血量、肺血管阻力、心包壓力） 機體對容量變化可調(diào)控達到維持合適的

6、壓力狀態(tài)！內(nèi)容提要 CVP、PCWP壓力代容積監(jiān)測的 相關(guān)研究與病例分析Osman et al. Crit Care Med 2007CI15%CI15%CVP不能準確預測前負荷Osman et al. Crit Care Med 2007CI15%CI15%肺動脈楔壓不能準確預測前負荷狀況PCWP(PAOP)不能準確預測前負荷 數(shù)據(jù)源：MEDLINE, Embase, Cochrane Register of Controlled Trials, 相關(guān)綜述以及臨床研究。 入選標準：涉及CVP與血容量關(guān)系的臨床研究 容量負荷后CVP ，CVP和CI/SV關(guān)系的研究Marik P E, Bara

7、m M, Vahid B, et al Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares CHEST 2008; 134:172178（July） 臨床研究與病例分析方 法文獻對以下幾個問題進行系統(tǒng)性評價： 1.CVP和血容量之間的關(guān)系 2.CVP預測容量反應的能力 3.CVP對容量變化的預測能力結(jié)果 包括了803個病人，24個研究 5個研究關(guān)于CVP與循環(huán)血容量的關(guān)系19個研究關(guān)于CVP/CVP在

8、容量負荷后的心 功能變化的關(guān)系 CVP與血容量之間的相關(guān)系數(shù)僅為0.16（95%CI，0.03-0.28）CVP 和SVI/CI之間的相關(guān)系數(shù)為 0.11 (95% CI, 0.015- 0.21) 差異無顯著性 結(jié) 論 CVP與血容量值的相關(guān)性差! CVP/CVP不能準確反映容量的變化! CVP不應作為容量管理的決定性臨床指標! 病例1例分析CVP、PCWP的將來多中心大樣本對照研究顯示：與血容量狀態(tài)無關(guān)！受影響因素多，解讀困難！無法為目標性容量治療提供具體“量效”關(guān)系！誤導臨床治療！作為容量監(jiān)測-必將淘汰！內(nèi)容提要 容量監(jiān)測指標每博量變異度(SVV)、脈搏壓變異度(PPV)、全心舒張末期容

9、積 (GEDV)、胸腔內(nèi)血容量 (ITBV)的定義意義與相關(guān)研究 容量治療的監(jiān)測參數(shù) (目標導向的工具)每博量變異度SVV或脈搏壓變異度PPV全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV心排量CO每搏量SV中心靜脈血氧飽和度ScvO2血管外肺水（EVLW） 肺血管通透性指數(shù)（PVPI） SVV = Stroke Volume Variation 每搏變異量 呼吸周期中每搏輸出的變化 判斷增加前負荷是否會引起心輸出量的增加容量反映值 SVV / PPV 反映前負荷監(jiān)測前負荷SVmaxSVminSVmeanSVmax SVminSVV =SVmean正常值13機械通氣吸氣相SVV的產(chǎn)生機制肺

10、靜脈毛細血管被擠壓，使得肺血管阻力 PVR立刻上升肺靜脈毛細血管內(nèi)大量血液被擠壓入左心室左心室血量增多，導致此時 SV 立刻上升 胸腔內(nèi)壓肺靜脈系統(tǒng)血量供給下降肺靜脈系統(tǒng)血量空虛左心室血量補給減少，延遲性SV 肺靜脈系統(tǒng)血量輸出上升肺靜脈毛細血管被擠壓，使得肺血管阻力 PVR立刻上升 胸腔內(nèi)壓左心前負荷每搏量SVSVP = 每次機械通氣引起前負荷的變化PP 呼吸導致每搏量的變化可判斷當前所處FS曲線的具體位點SVV的產(chǎn)生機制SVV大SVV小SVV45%SVV23%SVV0.5%SVV12%M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiolog

11、y 2007 SVV、PP、CVP、PCWP的關(guān)系SVV和PP能正確反應前負荷變化CVP和PCWP的變化與輸液無明顯關(guān)系SVV應用的條件潮氣量8ml/kg無自主呼吸的機械通氣模式（CMV）心律整齊新的進展臨床使用SVV指南是否病員需要調(diào)整SV或CO（通過臨床檢查、SV、CO或ScvO2監(jiān)測，乳酸水平和腎功能情況等）動脈壓力波形是否準確？（進行沖洗試驗）病員是否存在自主呼吸干擾？（臨床檢查、氣道壓力曲線）潮氣量是否 8mL/kg是否心律規(guī)則？SVV結(jié)果是是否是是13%輸液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology 2005PPV = Pulse Pressure Variation

12、 脈壓變異量 呼吸周期中，壓力波形的變化 PPV和SVV類似，反映擴容治療后，每搏輸出的對應變化PPmax PPminPPV =PPmeanPPmaxPPmeanPPmin051015202530354045PPV (%)Respondersn = 16Non-respondersn = 2413 %Michard et al. AJRCCM 2000當SVV或PPV13時，能通過擴容來增加CO或SV當SVV或PPV13時，擴容并不能增加CO或SV容量反應-對容量負荷的“量效”判斷SVV / PPV-因機械通氣引起的瞬間前負荷變化會導致每搏量的改變，改變程度與個體的Starling曲線有關(guān)對容

13、量反應良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異利用這個原理，可評估對病人實施的容量治療的反應，解決臨床上對于容量負荷的反應監(jiān)測 SVV / PPV床旁連續(xù)性監(jiān)測比ITBV/GEDV對容量負荷更敏感不受機械通氣影響可于多種監(jiān)測手段獲得安全有效指導量效治療Hofer等對于OFCAB(非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù))術(shù)后病人，用臨時起搏器控制心率后，利用頭高位和頭地位導致的回心血量的增加，比較PiCCO和FloTrac兩種方法，均發(fā)現(xiàn)SVV更早地預測容量反應Rex等發(fā)現(xiàn)PPV/SVV在CPB期間以及胸腔開放時并不能很好的反映容量變化，但是胸膜閉合時卻能與SV良好相關(guān)，并且是對于心臟復

14、跳后以及在術(shù)后24小時不穩(wěn)定期間很好的指導容量治療的連續(xù)性監(jiān)測指標 連續(xù)心排量, 來自動脈監(jiān)測FloTrac 傳感器和Vigileo 監(jiān)護儀經(jīng)外周動脈心輸出量及血氧定量監(jiān)測Vigileo儀器PreSEP 導管(中心靜脈)ScVO2心排量FloTrac 傳感器(外周動脈) 壓力延長管FloTrac 傳感器床旁監(jiān)護儀 病人Vigileo監(jiān)護儀血動數(shù)據(jù)動脈壓設置參數(shù)及調(diào)零開始監(jiān)測1分鐘內(nèi)可獲得血動數(shù)據(jù)連接示意圖不同的血流動力學監(jiān)測基礎監(jiān)測ECGNIBPSpO2End Tidal CO2A-line CVCA-line + CVCA-line + PACSvO2CCOEDVRVEFSVRIPVRI根據(jù)

15、病情調(diào)配所需監(jiān)測參數(shù)ScvO2APCO 主動脈脈搏壓與每搏量SV成比例， 并且和主動脈的順應性負相關(guān) Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252)通過波形的上升來識別心跳從心跳的時間周期計算出心率自動校準血管的差異性 (順應性和阻力)從人口統(tǒng)計學資料中評估不同病人的差異性通過血壓數(shù)據(jù)和波形分析評估動態(tài)的改變 脈搏壓(PP)和每搏量(SV)成比例應用統(tǒng)計分析計算Sd(AP)來推算 PP特性在每一次心跳的基礎上進行計算 CO = HR * SV SV = Sd(AP) * CO = HR * Sd(AP) * 經(jīng)肺溫度稀釋法與脈搏輪廓分析技術(shù)（Pulse indicato

16、r contour cardia output,PiCCO）中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 壓力線動脈熱稀釋導管 一次性壓力傳感器溫度測量電纜注射液溫度電纜3次熱稀釋校準經(jīng)肺熱稀釋曲線tT動脈脈搏輪廓分析Pt PiCCO技術(shù)參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI 心功能指數(shù) CFI 全心射血

17、分數(shù) GEF動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx血液動力學和容量進行監(jiān)護管理全心舒張末期容積（GEDV）指在舒張末期所有心房和心室容積之和，即等于全心的前負荷GEDVI和每搏輸出量指數(shù)（SVI）之間存在 Frank-Starling關(guān)系GEDV=COa (MTtTDa-DStTDa) MTtTDa ：從注射點到檢測點冷指示劑的平均傳送時間 DStTDa ：動脈熱稀釋曲線的指數(shù)下降時間 胸腔內(nèi)血容積（ITBV）ITBV=GEDV+PBV(肺內(nèi)血容積)I

18、TBV=1.25 GEDVITBV-心臟前負荷的敏感指標 -反應循環(huán)血容積情況 PBV：肺內(nèi)血容積 血管外肺水（EVLW）GEDV=胸腔內(nèi)熱容積(ITTV) -肺內(nèi)熱容積(PTV)ITTV = MTt x COEVLW = ITTV-ITBV = ITTV - 1.25 GEDV床旁定量監(jiān)測肺部狀態(tài)和通透性損傷情況肺血管通透性指數(shù)（PVPI） PVPI=EVLW / PBV 肺損傷的敏感指標 可判斷肺水腫的性質(zhì) PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI =PBVEVLW*正常升高升高PVPI =PBVEVLW*升高升高正常PVPI =PBVEVLW*正常正常正常PBVPBVEVLW*PB

19、VEVLW*正常肺EVLW血管外肺水肺水腫性質(zhì)的判斷肺水EVLW*PiCCO-單一溫度稀釋法胸腔內(nèi)血容量 ITBV全心舒張末期容積 GEDV與“金標準”法良好相關(guān)量化全心前負荷（而不僅僅是右心）實現(xiàn)“目標導向性治療”-根據(jù)具體的容量數(shù)據(jù)進行容量治療（缺多少，補多少）Reuter等指出在心臟術(shù)后進行機械通氣的患者中， ITBVI與代表容量狀態(tài)的CO相關(guān)性好，并且較PCWP 、LVEDVAI 、 CVP更能及時反映其容量負荷變化，且ITBVI較CVP及PAOP與SVI的相關(guān)性更好。 Goepfert等以GEDV為目標實施心臟術(shù)后的容量目標性治療，發(fā)現(xiàn)其較傳統(tǒng)治療指標（MAP）可減少血管活性藥以及兒

20、茶酚胺類藥物的應用，并縮短重癥監(jiān)護室的停留時間。PAC容量性肺動脈導管導管表面有心內(nèi)電極，辨認R-R間期，連續(xù)監(jiān)測SV變化，持續(xù)心排監(jiān)測（CCO）熱敏子-響應時間50ms降低呼吸影響，減輕心率不齊影響直接和連續(xù)測定右心室射血分數(shù)（RVEF）右心室舒張末容量=心指數(shù)/（心率右心室射血分數(shù)確定右室最佳前負荷 其它監(jiān)測方法 現(xiàn)實問題哪些監(jiān)測手段指導容量“量效”治療？是否有效/可信？是否可實施目標導向性容量治療？最終結(jié)果？內(nèi)容提要 我科容量指標監(jiān)測 篩選的初步研究 我科研究背景 ITBVI在老年食管癌根治術(shù)目標導向液體治療中的應用珠江醫(yī)院麻醉科 李鳳仙 徐世元研究背景老年腫瘤患者 虛弱，合并疾病多術(shù)前

21、進食困難+禁食、禁飲 隱性低血容量OLV 通氣/血流比值改變手術(shù)操作、機械通氣 影響回心血量容量管理困難，易致急性肺水腫，急性心衰現(xiàn)存矛盾監(jiān)測參數(shù)多，但準確性不一誘導期血液稀釋心、肺并發(fā)癥雙重影響體位+單肺通氣輸液管理不當可引起嚴重后果FGDT（目標導向液體治療）意義-容量治療新理念目的-維持器官適度灌注方法-監(jiān)測指導，反饋模式手段-治療的同時進行調(diào)整目標-個性化治療病例入選人群：老年食管癌病人（16例 ，年齡6582歲，ASA級） 手術(shù)操作：OLV+食管癌根治術(shù)無深靜脈、股動脈置管禁忌癥監(jiān)測參數(shù)：CI、EVLWI、PVPI等 FGDT方式目標：ITBVI GDT 以ITBVI在8001000

22、ml m-2為容量管理的目標，若所測時點ITBVI800 ml m-2，則定義為低容量時點；若所測時點ITBVI1000 ml m-2，則定義為高容量時點。干預時點麻醉前（T1）全麻誘導后（T2）側(cè)臥位雙肺通氣20min（T3）開胸后單肺通氣20min（T4）肺復張后雙肺通氣20min（T5）平臥位雙肺通氣20min（T6）拔除氣管導管后（T7）基礎輸液策略入室后開始勻速輸入乳酸林格氏液作為背景輸液量，速度為3ml kg-1h-1，至術(shù)畢基礎值測定后（T1時點），對于低容量時點則在上述輸液基礎上單次輸注5ml kg-1的6%萬汶（輸注時間為15min）；對高容量時點，給與靜脈注射速尿0.1 m

23、g kg-1；隨后時點（T2-T7）監(jiān)測ITBVI后再重新分類，重復上述液體管理法則；對于首次利尿治療時點，再次給與速尿與前一次需間隔2小時以上術(shù)中根據(jù)出血情況監(jiān)測Hb，及時輸入濃縮紅細胞，維持Hb90g L-1；血制品的輸注速度與背景輸液相同結(jié)果一般資料所有患者圍術(shù)期SpO2均大于95%輸血量均少于500mlOLV平均時間為（20431）min平均總尿量為（1039214）ml結(jié)果-不同時點ITBVI變化(%) 低ITBVI 高ITBVI 正常ITBVI T1 8.6 1.4 4.3 T2 11.4 1.4 1.4T38.6 1.4 4.3T4 5.7 2.9 5.7 T5 5.7 1.4

24、7.1 T62.9 2.9 8.6 T72.9 2.9 8.6 合計57.1 14.3 28.6 結(jié)果-意義指標CI:各時點數(shù)值均在正常范圍內(nèi),EVLWI: 各時點數(shù)值均高于正常參考值，但呈逐漸降低趨勢。PVPI: 各時點數(shù)值均在正常范圍內(nèi)，且呈逐漸下降趨勢。 結(jié)果-PCCIOLV期間，PCCI波動在2.822.97（Lmin-1m-2）之間，各時點間PCCI差異無統(tǒng)計學意義(P 0.05)結(jié) 論老年食管癌圍術(shù)期低ITBVI常見；FGDT不增加肺水腫風險FGDT有利于維持心輸出量正常及穩(wěn)定；初步論證以ITBVI為目標進行液體治療安全可行不足之處樣本量尚小未實施GEDV等參數(shù)的驗證未行容量反應監(jiān)測可進一步完善治療策略樹被動抬腿試驗(passive leg rasing，PLR) 在風心病瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期目標導向 液體治療中的應用珠江醫(yī)院麻醉科 李鳳仙 徐世元 研究背景風心病合并多瓣膜病變手術(shù)治療需求術(shù)前利尿、脫水潛在性低血容量容量治療擴容治療急性心衰、肺水腫風險輸液反應？功能性血流動力學指標-觀測輸液反應的“助手”S