XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓課件

1、最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓2022/7/27最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓修訂背景 為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據醫(yī)療機構管理條例和醫(yī)療事故處理條例等法規(guī)，原衛(wèi)生部于2002年組織制定發(fā)布了醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（以下簡稱規(guī)定），對規(guī)范醫(yī)療機構的病歷管理，保障醫(yī)患雙方合法權益起到了重要作用。 最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓修訂背景 隨著我國社會經濟的發(fā)展以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療機構病歷管理面臨一些新情況、新問題。為進一步加強醫(yī)療機構管理，使病歷管理滿足現代化醫(yī)療管理需要，醫(yī)政醫(yī)管局組織專家對2002年下發(fā)的醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定進行了修訂

2、，并征求了國家中醫(yī)藥管理局、委內有關司局，以及31個?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計生委）醫(yī)政處的意見，匯總修改意見后形成2013版醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定。 最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓修訂原則修訂對2002版的主要內容進行了保留和完善，同時在新版的規(guī)定中體現了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關精神，體現了新形勢下病歷管理工作的新要求，并與近年出臺的相關法律法規(guī)等做好銜接。 最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓概述2002年發(fā)布的醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定共23條，未劃分章。2013版規(guī)定分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。 最新X

3、XX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第一章 總則 第一條為加強醫(yī)療機構病歷管理，保障醫(yī)療質量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權益，制定本規(guī)定。 制定規(guī)定的目的最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第一章 總則第二條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。 病歷的定義 最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第三條 本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構對病歷的管理。 規(guī)定的適用范圍 第一章 總則最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第四條 按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。 增加電子病

4、歷管理相關內容，體現新形勢下病歷管理工作特點。 第一章 總則最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第五條 醫(yī)療機構應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負責病歷和病案管理工作。醫(yī)療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構醫(yī)務部門負責病歷的質量管理。 明確了病案管理部門 病歷質量的管理 第一章 總則最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第六條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。 與侵權責任法相銜接 第六十二條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者

5、損害的，應當承擔侵權責任。 第一章 總則最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓案例某醫(yī)院肛腸科醫(yī)生李某，在給患者莊某做檢查時發(fā)現其患有尖銳濕疣，某次李某與其朋友石某吃飯時，聽石某對患者很是不滿，便隨口說出莊某患尖銳濕疣的事。不久，李某拉到法院傳票，莊某以李某侵犯其名譽權為由其告上法庭。法院經審理后認為：李某利用其職業(yè)身份所獲得的他人隱私并未經病員同意泄露給第三方，給該病員造成了精神損害，判決李某敗訴并承擔賠償責任。最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓泄露患者隱私的九條途徑 1. 醫(yī)生詢問病情隱私被候診患者或他人“旁聽”；2. 化驗單隨時公開引出各種有關隱私被泄露；3. 醫(yī)學觀摩未經病人同意隱私變

6、成活教材；4. 床頭卡曝光病情泄露患者疾病隱私；5. 以書面形式(撰寫醫(yī)學論著、科研論文等)公開病人隱私；6. 少數醫(yī)、技、管人員以口頭形式宣揚病人隱私；7. 病案管理人員因工作疏忽造成病案損壞、丟失、被盜而發(fā)生病人隱私泄露；8. 電子病案技術的應用，由于網絡系統(tǒng)不完善、操作人員不注意保密，密碼被他人竊取進入醫(yī)生、護士工作站，病人隱私被泄露；9. 少數院外辦案人員調閱、復印病歷，窺探到與本案無關的病人隱私內容，予以宣揚。 最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第二章 病歷的建立第七條醫(yī)療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構，應當將病

7、歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。 門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。 最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第八條 醫(yī)務人員應當按照病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）要求書寫病歷。 病歷書寫要求 客觀 真實 準確 及時 完整 規(guī)范 格式、時限、準確、真實、簽名。第二章 病歷的建立最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第九條 住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄

8、、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。 第二章 病歷的建立最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資

9、料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。 運行病歷和歸檔病歷排序有所不同。 第二章 病歷的建立最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓病案排序出科病歷2005陜西省病歷書寫規(guī)范2013版病案管理住院病案首頁住院病案首頁住院證入院記錄出院記錄、死亡記錄病程記錄入院記錄術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄完整入院記錄病程記錄臨床病歷討論記錄會診記錄出院記錄、死亡記錄死亡病例討論記錄知情同意書及授權委托書輸血治療知情同意書特殊檢查（特殊治療）同意書術前討論、重大手

10、術報告、麻醉記錄、手術記錄、手術清點記錄會診記錄輔助檢查單病危（重）通知書配血單病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料醫(yī)囑單、體溫單護理記錄、護理病歷體溫單、醫(yī)囑單死亡門診病歷危重護理記錄最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓病歷書寫基本規(guī)范2010年病程記錄內容 二十三項內容 首次病程記錄 日常病程記錄 上級醫(yī)師查房記錄 疑難病例討論記錄 交(接)班記錄 轉科記錄 階段小結 搶救記錄 有創(chuàng)診療操作記錄 會診記錄 術前小結 術前討論記錄 麻醉術前訪視記錄 麻醉記錄 手術記錄 手術安全核查記錄 手術清點記錄 術后首次病程記錄 麻醉術后訪視記錄 出院記錄 死亡記錄 死亡病例討論記錄 病重(病危)

11、患者護理記錄 正在使用病案目錄 新病案目錄最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第三章 病歷的保管第十條 門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。 病歷歸屬 法律證據 書面材料最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第三章 病歷的保管第十一條 門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管第十二條 門(急)診病歷由醫(yī)療機構保管的，醫(yī)療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次

12、診療活動結束后首個工作日內將門(急)診病歷歸檔。 最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第三章 病歷的保管第十三條 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時,應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。醫(yī)療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。 病區(qū)病歷管理 檢查結果24小時歸檔 病案管理 最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第三章 病歷的保管第十四條 醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 病歷

13、管理 法律責任最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第四章 病歷的借閱與復制第十五條除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。 保護病人的隱私權 醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外進行細化說明 衛(wèi)生局、衛(wèi)生執(zhí)法、疾控部門、醫(yī)療質量檢查專家。病案室、醫(yī)務科、質控科、護理部、院感科、醫(yī)保辦、臨床藥師最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第四章 病歷的借閱與復制第十六條 其他醫(yī)療機構及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫(yī)療機構提出申請，經同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借

14、閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構。 查閱登記 明確歸還期限 最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第四章 病歷的借閱與復制第十七條 醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。 原規(guī)定中有保險機構 監(jiān)護人？最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓患者代理人監(jiān)護人繼承人一般死亡特殊自然人消失完全民事行為能力無或限制行為能力未成年人精神病人昏迷最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第四章 病歷的借閱與復制第十八條醫(yī)療機構應當指定

15、部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第四章 病歷的借閱與復制（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定

16、繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。 監(jiān)護人法定證明材料最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第四章 病歷的借閱與復制第十九條醫(yī)療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。 復印內容 侵權責任法住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第四章 病歷的

17、借閱與復制第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；（二）經辦人本人有效身份證明；（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。 最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第四章 病歷的借閱與復制 保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷

18、資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第四章 病歷的借閱與復制第二十一條按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。 在規(guī)定時限完成 病歷可隨時封存最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第四章 病歷的借閱與復制第二十二條醫(yī)療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管

19、理部門或專（兼）職人員，在規(guī)定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫(yī)療機構雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構證明印記。 規(guī)定時間？ 應示情況而定，盡量方便病人。最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第四章 病歷的借閱與復制第二十三條醫(yī)療機構復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。 最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第五章 病歷的封存與啟封第二十四條依法需要封存病歷時，應當在醫(yī)療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫(yī)療機構申請封存病歷時，醫(yī)療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者

20、其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。 如何封存 明確封存復印件最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第五章 病歷的封存與啟封第二十五條 醫(yī)療機構負責封存病歷復制件的保管。第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。 按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。第二十七條開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。 最新XXX年醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定培訓第六章 病歷的保存第二十八條 醫(yī)療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理后保存。第二十九條 門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。 與醫(yī)療機構管理條例 規(guī)