2010年第四次內(nèi)審總結(jié)-處方申單

1、2010 年第四次內(nèi)審工作總結(jié)一、內(nèi)審時間：2010 年 5 月 17 日2010 年 5 月 31 日二、被檢查科室：門診各臨床科室三、內(nèi)審組成員：質(zhì)管辦全體四、審核內(nèi)容：（一）開具的門診處方是否符合及我院“處方管理辦法”要求：門診各臨床科室 2010 年 13 日16 日處方各 5 份。（二）檢驗(yàn)、檢查申請單書寫是否規(guī)范（室檢驗(yàn)、檢查申請單）：1血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢驗(yàn)申請單、2010 年 5 月臨床科檢驗(yàn)申請單、有檢驗(yàn)申請單 100創(chuàng)性檢查份）。檢驗(yàn)申請單等填寫是否規(guī)范（隨機(jī)2X 線檢查申請單填寫是否規(guī)范（隨機(jī)申請單 50 份）。3CT（MRI）檢查申請單填寫是否規(guī)范（隨機(jī)份）。申請單

2、50ECT 檢查申請單填寫是否規(guī)范（隨機(jī)彩超檢查申請單填寫是否規(guī)范（隨機(jī)病理檢查申請單填寫是否規(guī)范（隨機(jī)申請單 20 份）。申請單 50 份）。申請單 50 份）。（三）對發(fā)現(xiàn)五、審核結(jié)果：下達(dá)糾正預(yù)防措施處理單。（一）門診處方是否符合要求：2010 年 4 月 13 日-4 月 16 日一部門診 23 個科室（10 個手術(shù)科室、13 個非手術(shù)科室）的門診處方，總計(jì) 110 份，科室包括心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液科、腎內(nèi)科、內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科、兒科、皮膚科、腫瘤科、中醫(yī)科、胸外科、普外一科、普外二科、普外三科、泌尿外科、骨外科、耳鼻喉科、口腔科各 5 份，婦產(chǎn)科 10 份，神經(jīng)外科、放療科各

3、2 份，1總體情況：科 1 份。結(jié)果如下：檢查 110 份處方中符合要求的處方 53 份，占 48 %；不符合要求的處方 57 張, 占 52 %。 檢查非手術(shù)科室處方 58 份，符合要求的處方30 份，占 52 %；不符合要求的處方 28 張, 占 48 %。檢查手術(shù)科室處方 52 張，符合要求的處方 23 張，占 44 %；不符合要求的處方 29 張,占 56 %。處方全部符合要求的科室有：婦產(chǎn)科、血液科、兒科、皮膚科。5份處方中有 1 份不符合要求的科室有：耳鼻喉科；2 份處符合要求的科室內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)科、骨外科、口腔科；3 份處符合要求的科室有：腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、泌尿外科；4 份處

4、符合要求的科室有：心內(nèi)科、中醫(yī)科、普外一科；的 5 份處方均不符合要求的科室有：腫瘤科、胸外科、普外二科、普外三科；2份處方均不符合要求的科室有：放療科、神經(jīng)外科；1 份處符合要求的科室有：科。2含抗菌素處方情況：110 份處方中含抗菌素處方 28 份，占處方總數(shù) 25 %。非手術(shù)科室58 份處方中含抗菌素處方 12 張，占 21 %。手術(shù)科室 52 份處方中含抗菌素處方 16 份，占 31 %。在 28 份含抗菌素處方中，抗菌素藥物針劑處方 5 份，占抗菌素處方的 18 %。3.處方的金額情況：110 份處方總金額 30290.5 元，平均每張?zhí)幏浇痤~ 275.37 元。含抗菌素處方總金額

5、6494.96 元,平均每張?zhí)幏浇痤~ 231.96 元。110 份處方中最低金額處方 0.58 元，使用藥物 6542 注射液，科室婦產(chǎn)科，醫(yī)師；最高金額處方 6256 元，使用藥物 1.5%透析液2000mmlX64 袋；2.5%透析液 2000mmlX96 袋，科室 腎內(nèi)科 ，醫(yī)師 李。處方的金額：1000 元處方：4 份，占 3.6%；500 元1000 元處方: 9 份，占 8.2%；400 元500 元處方: 3 份，占 2.7%；300 元400 元處方：1 份，占 0.9%；200 元300 元處方：20 份，占 18.2%；100 元200 元處方：37 份，占 33.6%；1

6、00 元處方：36 份，占 32.7%。處方中的藥品種類：110 份處方用藥品種數(shù)為 118 種，平均每份處方用藥品種數(shù)為 1.07 種。處方存在問題：無科別: 11 份，占不符合要求處方的 19 %；無費(fèi)別:33 份，占不符合要求處方的 58 %；處方總量書寫不規(guī)范、用連乘（如 50mg x24 x 5）或?qū)懗珊校?33 份，占不符合要求處方的 58 %；處方空白處應(yīng)劃斜線而未劃斜線：11 份，占不符合要求處方的 19 %；未使用藥品通用名：4 份，占不符合要求處方的 7 %。（6）無患者1 份，占 2 %。（7）無日期：2 份，占 4 %。（8）字跡潦草，難以辨認(rèn)：2 份，占 4 %。（9

7、）藥品未寫單劑量、用法寫“常規(guī)服”：2 份，占 4 %。6. 門診處方檢查情況統(tǒng)計(jì)表：見表一。（二）檢驗(yàn)、檢查申請單書寫是否規(guī)范：隨機(jī)2010 年 5 月門診各臨床科室檢驗(yàn)、檢查申請單共 320 份，符合要求 154 份，占 48%，不完全符合要求 166 份，占 52%，與 2009年檢查結(jié)果對照，未見明顯變化。（見表二）（一）血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢驗(yàn)申請單、檢驗(yàn)申請單、2010 年 5 月 17 至 19 日門診各有創(chuàng)性檢查檢驗(yàn)申請單：隨機(jī)種化驗(yàn)申請單共 100 份，包括生化檢驗(yàn)申請單 77 份、尿液常規(guī)檢驗(yàn)申請單 3 份、血常規(guī)檢驗(yàn)申請單 7 份、檢驗(yàn)申請單 6 份、有創(chuàng)檢驗(yàn)申請單 7

8、份、各種化驗(yàn)申請單共涉及 18 個臨床科室。性檢查填寫符合要求 22 份，占 22%；不符合要求 78 份，占 78%，與 2009 年對比（符合率 22%）未見明顯變化。腫瘤科 3 份、皮膚科 1 份化驗(yàn)單，符合要求。16 個科室化驗(yàn)申請單部分不符合要求：心內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科、呼吸內(nèi)科、血液科、普外一、普外二、骨科、兒科、特需、營養(yǎng)科存在的主要問題是：未填寫74 份，占不符合要求化驗(yàn)單總數(shù)的 74%，未填寫日期 6 份，占 6%，未填寫科別 34 份，占 34%，無醫(yī)師簽名 2 份，占 2%。（見表三）（二）X 線檢查申請單：隨機(jī)2010 年 5

9、 月X 線檢查申請單 50 份，涉及 14 個臨床科室，符合要求 45 份，占 90%；不符合要求 5 份，占 10%，符合率較 2009年（68%）有明顯提高。申請單符合要求的科室：心內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸科、消化科、皮膚科、科、兒科、普外三科、眼科、耳鼻喉科、介入科；部分申請單不符合要求的科室：神內(nèi)科 3 份、骨外科、口腔科各 1 份。主要問題有：無日期、無癥狀和體征、無臨床（三）CT、MRI 檢查申請單填寫是否規(guī)范：。（見表四）隨機(jī)2010 年 5 月 CT 和 MRI 檢查申請單共 50 份，涉及 18個臨床科室，填寫符合要求 31 份，占 62%；不符合要求 19 份，占 38%，較 2

10、009 年（符合率 90%）有下降。申請單符合要求的科室有：腎內(nèi)科、腫瘤科、放療科、普外二科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、介入科、口腔科；部分申請單不符合要求的科室科、消化科、內(nèi)科、科、腎內(nèi)科、中醫(yī)科、普外三科、胸外科、腦外科、骨外科。主要問題有：無科別、無申請日期、無臨床（四）ECT 檢查申請單填寫是否規(guī)范：。（見表五）2010 年 3 月 25、29、30 日 5 月 18 日 ECT 檢查申請單隨機(jī)20 份，涉及 12 個臨床科室，填寫符合要求 19 份，占 95%，不符合要求 1 份，占 5%，與 2009 年對比（符合率 80%）有明顯提高。申請單均符合要求的科室：腫瘤一、腫瘤二、腫瘤三、呼吸

11、一、血液、普外一 2、骨科、消化、神經(jīng)內(nèi)科、三部骨科、三部腫瘤。部分申請單不符合要求的科室有：胸外科，發(fā)現(xiàn)日期。（見表六）（五）超聲檢查申請單填寫是否規(guī)范：無申請隨機(jī)2009 年 5 月超聲檢查申請單 50 份，涉及 12 個臨床科室。申請單符合要求的有 16 份，占 32%，不符合要求 34 份，占 68%，較2009 年（符合率 46%）有下降。申請單符合要求的科室有：腎內(nèi)科、腫瘤科；部分申請單不符合要求的科室：內(nèi)科、心內(nèi)科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、兒科、普外一科、普外二科、普外三科、泌尿外科、骨科。發(fā)現(xiàn)及體征、無臨床有：無、無、無科別、無日期、無主訴。（見表七）（六）病理檢查申請單填寫是否規(guī)范：隨機(jī)2010 年 5 月病理檢查申請單 50 份，涉及 10 個臨床手術(shù)科室，申請單符合要求 21 份，占