中樞神經系統(tǒng)感染臨床特點和經驗治療

1、中樞神經系統(tǒng)感染臨床特點和經驗治療主要內容概述病因、發(fā)病機制和臨床特點輔助檢查抗菌藥物與血腦屏障抗菌藥物選擇原則抗菌藥物經驗治療抗菌藥物針對性治療注意事項概述常見類型：細菌性腦膜炎和腦室炎腦膿腫硬腦膜外膿腫硬腦膜下積膿創(chuàng)傷或手術后（尤其是腦室分流術后）顱內感染海綿竇血栓形成合并感染主要臨床表現：發(fā)熱（有時伴寒顫）頭痛嘔吐神經系統(tǒng)體征，嚴重者昏迷小兒可出現驚厥抗感染治療不得不考慮的問題血腦屏障的存在 致使很多抗菌藥物不能通過血腦屏障或通過不多，在腦脊液和腦組織中達不到有效治療濃度，因此治療困難，預后差病因、發(fā)病機制和臨床特點急性細菌性腦膜炎細菌性腦膿腫硬腦膜下積膿硬腦膜外膿腫化膿性顱內血栓性靜脈

2、炎無菌性腦膜炎急性細菌性腦膜炎范疇：又稱“化膿性腦膜炎”，不包括流行性腦脊髓膜炎、病毒引起的“無菌性”腦膜炎感染途徑：細菌直接經粘膜（如鼻咽部）侵入，隨血流到達腦膜引起感染；繼發(fā)于鄰近的感染病灶如中耳炎、乳突炎、鼻旁竇炎；繼發(fā)于遠隔部位的感染，如肺炎，細菌經血液侵入腦膜；發(fā)生于顱腦創(chuàng)傷或顱腦外科手術后，尤其是污染手術后：開放性顱骨骨折、伴頭皮裂傷的腦外傷或頭皮裂傷超過4h的手術，感染發(fā)生率超過1025腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏及腦脊液切口漏可使感染危險性增加13倍以上清潔-污染手術例如進入鼻旁竇或乳突的手術，感染發(fā)生率為6.8%15選擇性非急診清潔手術，感染發(fā)生率也有5手術時環(huán)境欠佳、手術時間過長

3、、無菌技術缺陷、術中置入人工材料其他因素如鼻旁竇炎和乳突 氣房切開等主要病原菌不同病原體引起的腦膜炎有相似的臨床表現，僅憑癥狀、體征難以辨別是何種病原菌所致感染經驗性可能病原菌分布MIC）大于4050的給藥間隔（），即 TMIC 4050，可以簡化為： TMIC=0.5或=2T MIC據此制定內酰胺類抗菌藥物給藥方案的原則：盡可能縮短給藥間隔，增加給藥次數，把一天的藥量分多次給（q8h，q6h）氨基糖苷類屬于濃度依賴性抗菌藥物具有首次接觸效應（FEE）和抗菌后效應，其藥效取決于血藥濃度與MIC的比值，最大血藥濃度（峰濃度，Cmax）與MIC的比值要大于812，用公式表示為： CmaxMIC 8

4、12據此推薦把一天分次的 給藥方案轉變?yōu)?天總 量的一次給藥方案氟喹諾酮類藥效取決于血藥濃度對時間曲線下面積(AUC)與MIC的比值，要大于125250倍，即AUCMIC125250聯合用藥抗菌藥物之間的聯合，目的是增強療效、擴大抗菌譜抗菌藥物與針對機體并發(fā)癥藥物的聯合顱內感染是重癥，抗菌治療要分秒必爭一旦作出臨床診斷，應在采血、腰穿采取腦脊液送檢后即開始經驗治療；或先用藥，但必須在用藥后30min之內獲取標本，否則可能導致陰性結果抗菌藥物經驗治療腦脊液涂片染色結果陰性的細菌性腦膜炎首選氨芐西林：成人：2g，ivgtt，q46h兒童：50mg/kg，ivgtt， q46h加頭孢曲松：成人：12

5、g，ivgtt，q12h兒童：50mg/kg，ivgtt， q12h或加頭孢噻肟：成人：2g，ivgtt，q6h兒童：50mg/kg，ivgtt， q6h重癥者可選用美羅培南成人：1g，ivgtt，q8h兒童：40mg/kg，ivgtt， q8h必要時加用萬古霉素成人：，ivgtt，q8h兒童：15mg/kg，ivgtt， q8h青霉素過敏可選用氯霉素成人：0.51g，ivgtt，q12h腦脊液涂片染色結果陽性的細菌性腦膜炎G-雙球菌：提示腦膜炎奈瑟菌按流腦治療，首選青霉素GG球菌：提示肺炎鏈球菌頭孢曲松或頭孢噻肟萬古霉素，2周還可加用地塞米松青霉素過敏者可改用利福平萬古霉素成人：600mg/

6、d兒童：20mg(kgd)，口服或靜滴G-桿菌：提示流桿嗜血桿菌、腸道桿菌、有時是銅綠假單胞菌可選用哌拉西林、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南、美羅培南還可選環(huán)丙沙星，ivgtt，4周G桿菌：提示李斯特菌可選用氨芐西林氨基糖苷類如青霉素過敏，用SMZco，或美羅培南創(chuàng)傷或手術后感染，因MRSA常見，宜用萬古霉素頭孢吡肟（，ivgtt，q8h）重癥可加美羅培南有研究表明地塞米松能減少腦膜粘連，抑制TNF形成，對緩解病情有利地塞米松，ivgtt，q6h，每日第一個劑量應安排在當日第一次靜滴抗菌藥物前1520min，或與之同時，共用24d抗菌藥物針對性治療葡萄球菌腦膜炎：MSSA、MS

7、SE：苯唑西林、氯唑西林，因透入腦脊液濃度低，故其劑量應加大。成人：23g，ivgtt，q6h，最大12g/d兒童：40mg/kg，ivgtt， q6hMRSA、MRSE：選用萬古霉素銅綠假單胞菌腦膜炎：頭孢他啶成人：2g，ivgtt，q8h兒童：50mg/kg，ivgtt， q8h并加用一種氨基糖苷類：阿米卡星首劑10mg/kg，ivgtt， 繼而7.5 mg/kg，ivgtt， q24h 如效果不好可選用美羅培南、環(huán)丙沙星流感桿菌腦膜炎選用氨芐西林、頭孢曲松過敏者用氯霉素李斯特菌腦膜炎氨芐西林氨基糖苷類或SMZco厭氧菌感染包括厭氧菌腦膿腫、厭氧菌腦膜炎、厭氧菌硬膜下積膿首選甲硝唑成人：，

8、ivgtt，q812h，或奧硝唑，ivgtt，q12h兒童慎用，若須用，則1520 mg/kg，分兩次靜滴顱內厭氧菌感染大多為混合型感染多數是需氧菌和厭氧菌混合感染，需聯合用廣譜抗菌藥物和抗厭氧菌藥物少數是G厭氧菌（如梭狀芽孢桿菌）和G厭氧菌（如脆弱擬桿菌）混合感染，甲硝唑和奧硝唑對二者都有效，亦可考慮用氯霉素真菌感染包括真菌性腦膜炎和真菌性腦膿腫可選用氟康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶、兩性霉素B外科病人發(fā)生急性細菌性顱內感染，大多需要手術治療，準確定位診斷和引流是關鍵，使用抗菌藥物一般只是輔助治療手段顱內壓進行性升高或其他神經系統(tǒng)體征惡化更是緊急手術的指征注意事項考慮到用藥安全性，一般不采用鞘內、

9、腦室內給藥，只有在不得已時才采用文獻報告藥物及用量僅供參考，如各種藥物腦室內使用的日劑量：慶大霉素48mg，妥布霉素520mg，阿米卡星30mg多粘菌素E 10mg，多粘菌素B 5mg萬古霉素1020mg亞胺培南、環(huán)丙沙星、甲硝唑等對中樞有興奮作用，可能誘發(fā)癲癇，應慎用或盡量不用當青霉素G劑量1000萬U/d，腦脊液中濃度大于8 u/ml時會出現青霉素腦病，引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐甚至昏迷，使用過程中應密切觀察用藥劑量大、療程長時，有些抗菌藥物的特殊體內代謝途徑會影響機體功能變化，應密切觀察用藥后的反應，如肝、腎功能、血象，因膽道排泄引發(fā)腸道微生態(tài)平衡失調而導致的抗菌藥物相關性腹瀉或腸炎

10、等病例患者，男，40歲，住院號：5423220入院時間：2010-06-25 13:20入院主訴：突發(fā)意識障礙，右側肢體活動受限2小時入院診斷：（1）左基底節(jié)區(qū)腦出血（2）原發(fā)性高血壓(3級，極高危)（3）肺部感染(誤吸可能)簡略診治經過：入院后急診腦外科行左基底節(jié)血腫清除去骨瓣減壓術，為充分減壓，敞開硬腦膜，去除骨瓣，硬膜外肌層減張縫合，皮下置引流管1根（拔除）術后轉ICU監(jiān)護治療。脫水降顱壓，呼吸支持，防治感染等治療7月2日經皮擴張氣管切開，4日停用呼吸機7月2日開始鞘注，前冬眠合劑和降溫毯不能使體溫下降 CRP 116.6 mg/L 降溫毯、冬眠合劑效果差 ？國產頭孢吡肟奧硝唑泰能去甲萬古霉素特治星 拜復樂2010-7-42010-7-10痰標本6/28630報告金葡菌7/2 7/4報告白色念珠菌和金葡菌血培養(yǎng)6/287/5日報告無菌生長腦脊液6/30日7/5日報告非發(fā)酵G桿菌7/2、7/5日腦脊液培養(yǎng)均無菌生長2010-6-252010-7-42010-7-10頭孢吡肟+奧硝唑特治星+拜