患者疼痛管理共59張幻燈片

1、患者疼痛管理主要內(nèi)容疼痛的概念我國目前疼痛管理現(xiàn)狀為何進行疼痛管理疼痛處理 疼痛的定義2019年國際疼痛組織定義： 疼痛是一種不愉快的感覺體驗，和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗。 疼痛的表達在某種程度上可以降低個體正經(jīng)受的傷害。疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗學(xué)會了表達疼痛的確切詞匯。是身體局部或整體的感覺。疼痛為第五生命體征 疼痛的分類按疼痛程度分類 輕，中，重，嚴重按疼痛持續(xù)時間分類 急性，慢性按病理學(xué)特點分類 傷害（感受）性疼痛， 神經(jīng)（病理）性疼痛， 混合型 疼痛的分類疼痛按時程分類3個月3個月3個月手術(shù)后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性傷害性疼痛急性疼痛慢性疼

2、痛如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制,急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛疼痛不容忽視疼痛不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，還是一個社會問題疼痛控制指標體現(xiàn)了一個國家人文關(guān)懷程度，是一個國家文明素質(zhì)的體現(xiàn)消除疼痛是患者的基本權(quán)利國外疼痛研究先后發(fā)生了兩大轉(zhuǎn)變疼痛的管理理念：疼痛控制疼痛管理;疼痛管理的組成人員：麻醉師為主體以護士為主體，同時有醫(yī)師、麻醉師、心理治療師和患者等共同參與。我國目前疼痛管理現(xiàn)狀疼痛管理培訓(xùn)不足在校教育不夠臨床管理沒有納入質(zhì)量考核醫(yī)療不重視 原因：除與發(fā)達國家醫(yī)療技術(shù)上的差別外，主要是觀念和認識的問題60%的人不知道醫(yī)院有疼痛門診疼痛控制的現(xiàn)狀 95%以上的急性疼痛 理論上 80%-85%的癌痛

3、50%-60%以上的慢性疼痛。 國外文獻報道仍有50% 70%的病人術(shù)后疼痛得不到最有效的緩解。 有效地控制 為何進行疼痛管理疼痛的生物學(xué)意義有利的一面 警報作用： 疼痛是機體對周圍環(huán)境的保護性反應(yīng)方式 根據(jù)疼痛避免危險、做出防御性保護反射患者看醫(yī)生醫(yī)生診斷疾病無痛兒 因缺乏疼痛的警報系統(tǒng)，多因外傷夭亡疼痛的生物學(xué)意義不利的一面 病因劇烈的疼痛可引發(fā)休克等一系列機體功能變化慢性疼痛?？墒共∪送床挥虏?、致殘、致死的原因 為何進行疼痛管理 患者更早的開始功能鍛煉， 減少并發(fā)癥的發(fā)生 提高患者滿意度 降低患者住院天數(shù) 降低患者住院費用疼痛管理是JCI認證標準中的一項重要內(nèi)容JCI疼痛管理標準包括

4、：住院病人和急診病人都要進行疼痛復(fù)查和評估；醫(yī)生與護士協(xié)作對病人進行評估，要根據(jù)疼痛評估的結(jié)果和病人情況，決定疼痛治療措施；并對進行疼痛治療的病人定期評估，及時調(diào)整治療計劃等。 JCI關(guān)于疼痛管理的建議減少疼痛是病人權(quán)利疼痛控制不充分是一種醫(yī)療過失強調(diào)進行病人宣教對醫(yī)務(wù)工作者進行培訓(xùn)進行系統(tǒng)量化評估和再評估、監(jiān) 測和記錄根據(jù)評估結(jié)果選擇合理治療方案根據(jù)治療結(jié)果調(diào)整治療方案出院后隨訪溝通全面認識術(shù)后疼痛管理疼痛管理是醫(yī)院評審標準中的一項重要內(nèi)容 4.7.6.1 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能按醫(yī)囑執(zhí)行。 C1：有術(shù)后、慢性疼痛鎮(zhèn)痛治療規(guī)范； C2：對參與疼痛評估與治療

5、的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行定期培訓(xùn)與考核； C3：對鎮(zhèn)痛治療效果正確評價、有記錄； C4：合理使用相關(guān)器材與藥物。 外科常見疼痛類型圍手術(shù)期疼痛急性創(chuàng)傷/組織損傷慢性疼痛急性發(fā)作外科常見疼痛類型術(shù)后疼痛對機體的影響水鈉潴留水電解質(zhì)代謝異常 內(nèi)分泌反應(yīng) 心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻慢性疼痛 心功能影響 肺功能影響 術(shù)后高凝狀態(tài) 胃腸道影響術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛對患者帶來的遠期危害 術(shù)后疼痛對病人帶來的遠期危害尿潴留肺部并發(fā)癥深靜脈血栓失眠、焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、 沮喪胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲肢體僵硬、萎縮疼痛處理

6、疼痛評估是疼痛治療的第一步準確的評估是困難的！主觀感受，看不見摸不著，無法客觀測量影響因素繁多：生理、心理因素 個體感受及表達各異 護士主觀影響 疼痛評估疼痛評估的原則評估內(nèi)容評估方法相信患者主訴全面 動態(tài)及時 量化準確疼痛原因部位性質(zhì)強度數(shù)字分級法面部表情評估量表法主訴疼痛程度分級法視覺模擬法資料收集資料收集 加重或減輕疼痛的因素有哪些？對鎮(zhèn)痛治療的評價如何？疼痛對患者造成的影響？（進食、活動、情緒、睡眠）客觀體格檢查 疼痛評估注意事項 以評估流程為準則，不僅要評估患者靜息狀態(tài)，而且還應(yīng)綜合評估深呼吸時、咳嗽時、下地行走時的疼痛強度，以及康復(fù)訓(xùn)練時的疼痛強度和對睡眠的影響程度等主動耐心與患者

7、交談，傾聽患者述說檢查患者的姿勢和體位指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰進行操作時動作輕柔，解釋耐心，態(tài)度和藹 疼痛評估注意事項 疼痛評估要點 部位性質(zhì)程度 發(fā)作及持續(xù)時間疼痛的部位和病變的部位有密切的關(guān)系，但不一定與該器官的體表投影一致；讓患者在體表上指出疼痛的確切部位，也可使用身體圖表為指導(dǎo)。疼痛評估要點部位性質(zhì)程度 發(fā)作及持續(xù)時間 脹痛 鈍痛（隱痛） 刀割樣（刺痛） 絞痛 抽搐痛 燒灼痛 麻痛 撕裂痛悶痛或壓榨性疼痛 疼痛評估要點部位性質(zhì)程度發(fā)作及持續(xù)時間分為輕度、中度、重度和極重度疼痛。 對疼痛程度的評估采用評估工具 疼痛評估要點部位性質(zhì)程度發(fā)作及時間疼痛發(fā)作: 急緩 時間: 開始的時間、持續(xù)時間

8、、有無規(guī)律性等疼痛評估要點影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀體格檢查局部有無紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)； 有無肢體的功能障礙； 腹痛是否伴腹肌緊張、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂； 有無生命體征變化等。 疼痛評估要點體格檢查誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素 激動、咳嗽、大便、憋氣時 疼痛評估要點伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查年齡 社會文化背景 個人經(jīng)歷注意力 情緒 疲乏 個體差異病人的支持系統(tǒng) 治療及護理因素疼痛評估要點伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查意識、血壓、表情、體位、姿勢、運動功能、發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結(jié) 疼痛的測定 WHO的疼痛分級標準級0級級級級級級級級重度疼痛：靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需

9、要用鎮(zhèn)靜藥嚴重疼痛：持續(xù)性劇烈疼痛，不能忍受，伴有血壓、脈搏等變化，需要用鎮(zhèn)靜藥無痛輕度疼痛：平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響中度疼痛：靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥描述疼痛量表（VRS-5） 0 1 2 3 4 5無法忍受：嚴重影響睡眠，伴有其他癥狀無痛輕度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：適當(dāng)影響睡眠，需止痛藥重度疼痛：影響睡眠，需用麻醉止痛藥劇烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其他癥狀 數(shù)字疼痛量表（NRS-10） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛劇痛長海痛尺 面部表情評分Wong-Baker臉視覺模擬評分法（VAS

10、劃線法）無痛劇痛一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標定相應(yīng)的位置。 疼痛評估 當(dāng)班完成評估，每日至少評估1次直至0分評估分值3分的患者，護士遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理后，隨時評估一次，直至3分。特殊情況時遵醫(yī)囑進行疼痛評估 評估分值3分的患者，采取處理措施 術(shù)后即刻進行評估，6小時后再評估一次1234 術(shù)后第1日1. 瞳孔：改變 無改變 2. 意識：清醒 嗜睡 昏迷 其他 3. 引流管：無 有 通暢 異常 處理4. 尿管：無 有 通暢 異常 會陰護理5. 觀察刀口敷料：清潔干燥 有少量滲血 有大量滲血6. 疼痛：無 輕度 中度 重度；護理：心理護理

11、 通知醫(yī)生 用藥7. 皮膚護理，按時翻身： 已做 未做 協(xié)助8. 按醫(yī)囑給藥，告知藥物名稱及注意事項： 已完成 未完成9. 指導(dǎo)飲食種類及注意事項：已做 未做 10. 功能鍛煉：已做 未做11. 按分級護理巡視：有 無 疼痛處理疼痛處理目的解除或緩解疼痛改善功能減少藥物的不良反應(yīng)提高生活質(zhì)量疼痛處理原則選擇合理評估重視健康宣教盡早治療疼痛 提倡多模式鎮(zhèn)痛 注重個體化鎮(zhèn)痛1 疼痛處理的目標患者疼痛評分3分24小時疼痛頻率3次24小時內(nèi)需要解救藥物3次消除患者對手術(shù)恐懼及焦慮情緒術(shù)后患者盡早進行無痛功能鍛煉降低術(shù)后并發(fā)癥23423456目 標 疼痛的治療 疼痛治療原則1986年，WHO提出了鎮(zhèn)痛階

12、梯療法，彌補了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷132第三階段 重度疼痛第二階段 中度疼痛第一階段 輕度疼痛非阿片類藥物(如NSAIDs)+/-輔助藥物弱阿片類藥物+/-非阿片類藥物(如NSAIDs)+/-輔助藥物強阿片類藥物+/-非阿片類藥物(如NSAIDs )+/-輔助藥物VAS：0-3VAS：7-10VAS：4-6圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的五要素外科常見疼痛專家處理建議超前鎮(zhèn)痛疼痛宣教合理評估疼痛多模式鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案 評估疼痛包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查結(jié)果、疼痛評分圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案原則：(1)參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強度，并綜合考慮 各種治療的利益風(fēng)險。(2)疼

13、痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、 多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前準備：(1) 藥物調(diào)整，避免突然撤藥； (2) 降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3) 作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛； (4) 患者及家屬教育(包括行為疼痛控制技巧等)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評估手術(shù)風(fēng)險，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2 抑制劑(術(shù)前3天開始應(yīng)用塞來昔布，術(shù)后3日內(nèi)應(yīng)用帕瑞昔布，3日后應(yīng)用塞來昔布進行鎮(zhèn)痛)或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應(yīng)個體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認知、交流有障礙者。再次評估