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1、深圳市困境兒童基本生活費(fèi)補(bǔ)貼申 請(qǐng) 審 批 表困境兒童情況姓名性別男（ ）女（ ）籍貫 （此處粘貼 困境兒童 本人照片）民族出生日期 年 月 日 現(xiàn)家庭住址身份證號(hào)戶籍所在地事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)括號(hào)內(nèi)打“”）1.父母雙方棄養(yǎng)（父母不履行撫養(yǎng)義務(wù)1年以上）（ ） 父母雙方重?。▍⒄崭鞯刂靥卮蠹膊♂t(yī)療救助辦法規(guī)定）（ ） 父母雙方重殘（一、二級(jí)殘疾和三、四級(jí)智力殘疾、精神殘疾）（ ） 父母雙方在押服刑（含強(qiáng)制隔離戒毒，剩余期限不少于1年及以 上）。（ ）2.父母一方死亡或失蹤，另一方：棄養(yǎng)（ ） 重?。?） 重殘（ ） 在押服刑 （ ）3.父母一方棄養(yǎng)，另一方： 重?。?） 重殘（ ） 在押

2、服刑（ ）4.父母一方在押服刑，另一方：重?。?） 重殘（ ）現(xiàn)是否享受低保救助：是（ ） 否（ ）（如“是”須提供低保證復(fù)印件）其他困境兒童類別（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)括號(hào)內(nèi)打“”）1.低保家庭或低保邊緣家庭中的重殘兒童、重大疾病兒童（ ）2.低保家庭或低保邊緣家庭中的父母一方重殘或患重大疾病的兒童（ ）屬于：低保家庭（ ）低保邊緣家庭（ ） （須提供低保證復(fù)印件）就學(xué)狀況學(xué)齡前（ ） 在讀（ ） 輟學(xué)（ ）監(jiān)護(hù)人為個(gè)人的父親姓名年齡身份證號(hào)工作單位（或家庭住址）聯(lián)系電話母親姓名年齡身份證號(hào)工作單位（或家庭住址）聯(lián)系電話其他監(jiān)護(hù)人姓名年齡身份證號(hào)與兒童關(guān)系聯(lián)系電話工作單位（或家庭住址）監(jiān)護(hù)人為單位的單位名稱單位地址單位負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話單位聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話申領(lǐng)困境兒童基本生活補(bǔ)貼的本人或監(jiān)護(hù)人簽名： （監(jiān)護(hù)人為單位的，此處單位負(fù)責(zé)人簽名并蓋公章： ）年 月 日街道審核意見 街道蓋章、負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日民政部門審批意見民政部門蓋章、負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日備注注：1.困境兒童戶口簿、身份證、父母相關(guān)情況證明、監(jiān)護(hù)人證明復(fù)印件等證明材料一并作

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