急性下肢動(dòng)脈缺血再灌注損傷的機(jī)制和防治-2019年精選文檔

1、急性下肢動(dòng)脈缺血再灌注損傷的機(jī)制和防治下肢動(dòng)脈栓塞可能造成下肢壞死 , 嚴(yán)重的可能導(dǎo)致截肢甚至 危及病人的生命 , 因此應(yīng)該盡快恢復(fù)有效血供。但再灌注損傷是 在治療中最常見的并發(fā)癥 , 恢復(fù)血流灌注后下肢常有明顯腫脹, 嚴(yán)重者會(huì)形成筋膜室綜合征 , 由于大量毒素吸收則會(huì)造成腎功能 損害 ,嚴(yán)重者可能出現(xiàn)腎功能衰竭。我們回顧分析了我科2002.12008.12 間治療的 46 例病例 ,總結(jié)對(duì)于再灌注損傷防治方面經(jīng)驗(yàn)如下。資料方法一般資料 全組病例 46 例,其中男性 32 例, 女性 14 例。 年齡4184 歲 ,平均年齡 68.3 歲。發(fā)病時(shí)間 3 小時(shí) 4 天。栓子 來源于心臟28例(風(fēng)

2、濕性心臟病伴心房顫動(dòng)18 例, 冠心病伴心房顫動(dòng) 10 例); 繼發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成 18 例。發(fā)病部位 股動(dòng)脈 29 例(65.63%), 髂動(dòng)脈 8 例(18.75%), 腹主動(dòng)脈騎跨血栓 2(6.25%) 例 ,脛腓動(dòng)脈脈7(9.37%) 例 ,。臨床表現(xiàn) 全組患者均出現(xiàn)典型5P征(蒼白、疼痛、 無脈、感覺異常、功能障礙) 。其中下肢出現(xiàn)花斑19 例 ,入院時(shí)遠(yuǎn)端下肢出現(xiàn)壞疽者 3 例 ,患肢有缺血性肌痙攣者5 例。所有患 者均經(jīng)過彩色多普勒超聲診斷及動(dòng)脈造影檢查明確診斷。. 4 治療方法 下肢缺血 42 例急診手術(shù), 余 4 例藥物保守治 療。 38例急癥常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈切開Fogar

3、ty 導(dǎo)管取栓。其中 2 例術(shù)后三天內(nèi)再發(fā)股動(dòng)脈血栓,急癥再次行股動(dòng)脈切開取栓。4 例 患者行人工血管重建。 2 例入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)端下肢明顯缺血壞 死和缺血性肌痙攣?；贾蛉毖獣r(shí)間過長無法挽救而行截肢術(shù)。 對(duì)于缺血時(shí)間較長的患者 ,術(shù)中分次間斷開放近端動(dòng)脈, 控制再 灌注量 ,術(shù)中及術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用甘露醇 , 速尿及碳酸氫鈉堿化尿液保護(hù)腎功能。取栓及人工血管重建后繼續(xù)抗凝、溶栓、解痙、擴(kuò) 血管、堿化尿液及清自由基藥物應(yīng)用。 保守藥物治療包括尿激酶、 降纖酶溶栓、低分子肝素抗凝、凱時(shí) （前列腺 E1） 擴(kuò)血管和利尿治療。.5 結(jié)果 下肢存活,功能基本恢復(fù)35 例 ; 截肢 7 例 , 其中急 癥截

4、肢 2例 , 二期截肢 5 例 ; 病死 4 例 , 其中 1 例死于急性大面積 心肌梗塞 ,2 例死于術(shù)后腎功能衰竭 ,1 例死于腦梗塞。下肢存活 的 35 例中 , 血流恢復(fù)后足背動(dòng)脈均搏動(dòng)良好, 提示動(dòng)脈血供重建 良好但術(shù)后相繼出現(xiàn)不同程度的患肢疼痛、 腫脹 , 并進(jìn)行性加重 , 以小腿為重查體見患肢皮膚稍紅,皮溫較健側(cè)增高,小腿腫脹,明 顯壓痛 ,足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。 其中 3 例出現(xiàn)術(shù)后急性腎功能不全, 并進(jìn)行血液透析治療。全組46 例病例中 1 6 例缺血時(shí)間超過 10 小時(shí) ,除 2 例急癥行截肢術(shù),其余 1 4 例術(shù)后均出現(xiàn)筋膜室綜合癥 , 行切開減壓 ,5 例 2 期截肢。 4

5、 例術(shù)后行預(yù)防性筋膜室切開, 術(shù)后 恢復(fù)良好。2 討論下肢缺血在灌注的損傷機(jī)制 缺血組織再灌注后引起了一系列的復(fù)雜反應(yīng)使組織細(xì)胞持續(xù)發(fā)生損傷并加重 , 對(duì)于缺血再灌注的發(fā)生, 目前公認(rèn)的作用機(jī)制有 : 下肢在缺血過程中,組織內(nèi)由于有氧代謝受阻而變成無氧代謝 ， 導(dǎo)致 ATP 減少 ,乳酸堆積。細(xì)胞內(nèi)發(fā)生酸中毒,引起細(xì)胞腫脹、凋亡壞死1 。在對(duì)于缺血再灌注損傷機(jī)制的研究中 , 人們發(fā)現(xiàn)缺血再灌注時(shí)肌體處于氧化應(yīng)激狀態(tài), 在缺血再灌注組織內(nèi)存在大量 活性氧 ,缺血再灌注組織的活性氧主要來源于實(shí)質(zhì)細(xì)胞中的黃嘌 呤氧化酶和中性粒細(xì)胞的 NADPI I 氧化酶,這 2 個(gè)酶可產(chǎn)生超氧化物。 2 同時(shí)再灌

6、注后組織重新供氧 , 可形成和激活一系列體液 炎癥介質(zhì) , 包括活性氧（ 超氧化物、氫氧自由基、過氧化氫等 ） 、 脂類介質(zhì) （ PAF 、 LTB4 ） ,以及多肽類介質(zhì)（ 補(bǔ)體 C5A ） ,超氧化物和PAF 主要來源于內(nèi)皮細(xì)胞， 內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙被認(rèn)為是再灌注 損傷的扳機(jī)點(diǎn) 6, 可導(dǎo)致 NO 釋放顯著降低,NO 分泌下降和化學(xué)趨化劑（PAF、 TB、補(bǔ)體C5A）一起促使中性粒細(xì)胞聚集于再 灌注部位以及黏附于功能障礙的內(nèi)皮上,這一黏附作用需要黏附分子的參與 , 后者縮小了中性粒細(xì)胞與實(shí)質(zhì)細(xì)胞的距離, 從而增 強(qiáng)了損傷作用。缺血再灌注損傷的機(jī)體的影響近10 年以來,國內(nèi)國外的學(xué)者對(duì)于缺血

7、再灌注現(xiàn)象進(jìn)行了深入的研究 , 發(fā)現(xiàn)缺血再灌注不但會(huì)對(duì)缺血下肢造成持續(xù)損傷 , 而且會(huì)對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)造成危害。有 研究表明下肢再灌注損傷可以導(dǎo)致急性肺損傷 4, 其損傷的特 點(diǎn)與 ARDS 勺病理學(xué)特點(diǎn)相似。下肢I(xiàn)/R 對(duì)于心輸出量、外周阻 力、動(dòng)脈壓和心率等產(chǎn)生顯著的影響。要瑞莉等 5 通過動(dòng)物實(shí) 驗(yàn)證實(shí)下肢1/ R 損傷 ， 作為應(yīng)激源可引起胃黏膜損傷導(dǎo)致應(yīng)激性 潰瘍的發(fā)生, 產(chǎn)生的自由基在繼發(fā)胃黏膜損傷起一定作用。對(duì)于 缺血再灌注腎損傷的病理研究發(fā)現(xiàn),I/R 發(fā)生后繼發(fā)引起腎小管上皮細(xì)胞腫脹、腎小球舯大, 嚴(yán)重者導(dǎo)致腎功能損害甚至腎功能 衰竭。下肢缺血再灌注損傷的防治早診斷、早治療 由于下

8、肢缺血再灌注損傷會(huì)對(duì)機(jī)體 帶來嚴(yán)重影響 , 甚至危及患者生命。下肢急性缺血的患者通過下 肢血管多普勒、下肢 DSA 等方法并結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)一般不難 診斷。診斷明確后應(yīng)盡早恢復(fù)下肢血供, 需要手術(shù)治療的可以選擇動(dòng)脈切開取栓, 人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。 術(shù)后密切觀察患肢情況, 以及 早發(fā)現(xiàn)缺血再灌注表現(xiàn)以便早期處理。術(shù)中靜脈放血在恢復(fù)患肢血供之前經(jīng)股靜脈放血200ml 左右 , 可減少下肢由于缺血產(chǎn)生大量的有毒代謝產(chǎn)物吸收 入血 ,從而減輕腎功能損害 , 防止急性腎功能衰竭的發(fā)生,同時(shí)術(shù) 中應(yīng)用碳酸氫鈉 200ml 等保護(hù)腎功能。預(yù)防性筋膜切開及部分肌肉切除術(shù)下肢嚴(yán)重的 I/R 創(chuàng)傷可使組織嚴(yán)重水腫

9、, 導(dǎo)致骨筋膜間室綜合征, 增加了肌肉壞 死感染及敗血癥的風(fēng)險(xiǎn) , 筋膜切開可有效地減輕組織內(nèi)壓力。因 而在下肢嚴(yán)重缺血及大血管損傷修復(fù)術(shù)后常規(guī)行預(yù)防性筋膜切 開術(shù)。部分功能次要肌肉切除, 可減輕間室內(nèi)壓力 , 減少毒素的吸 收及全身并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者中有 14 例下肢缺血時(shí)間在6 小時(shí)以上手術(shù)后行骨筋膜室切開,4 例預(yù)防性行骨筋膜室切開 , 術(shù) 后恢復(fù)順利。藥物治療 為預(yù)防和減輕缺血再灌注損傷, 在術(shù)中于動(dòng) 脈遠(yuǎn)端給予尿激酶 100 萬 u 及肝素 50mg, 以疏通微循環(huán)。并在術(shù) 后立即給予甘露醇、碳酸氫鈉和速尿以保護(hù)腎功能 7 。術(shù)后應(yīng) 用小劑量地塞米松抑制白細(xì)胞活化抗炎, 減少下肢再灌注損傷。 另外加用前列腺素娥E1 抑制炎性介質(zhì)的釋放和氧自由基的形成 并有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集的作用。早期透析 對(duì)于嚴(yán)重的下肢再灌注損傷 , 并已經(jīng)引起 急性腎功能不全的患者, 或者在手術(shù)治療以前已經(jīng)出現(xiàn)腎功能衰 竭的患者。應(yīng)該在手術(shù)后早期進(jìn)行血液透析治療 , 防止腎功能進(jìn) 一步