惡性腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移癌

1、腦膜(nom)癌病共二十八頁腦膜(nom)癌病概念原發(fā)病灶轉(zhuǎn)移途徑臨床表現(xiàn)輔助(fzh)檢查治療及預(yù)后共二十八頁概念(ginin) 腦膜癌病為原發(fā)病灶的癌細(xì)胞在腦和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)彌漫性的播散或多數(shù)局灶性的浸潤, 并可隨血管周圍間隙侵入腦皮質(zhì), 而顱內(nèi)并無腫塊形成。為全身(qun shn)腫瘤的遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),其發(fā)生率約3 %-5 %共二十八頁概念(ginin) 其原發(fā)腫瘤以腺癌為多, 肺癌、胃癌(wi i)、乳腺癌是常見的原發(fā)癌, 其次為惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤、胰腺癌、卵巢癌、白血病等。共二十八頁概念(ginin) 腦膜癌病可見(kjin)于原發(fā)腫瘤確診后或原發(fā)腫瘤發(fā)現(xiàn)之前, 有些病例

2、則未能找到其原發(fā)病灶。共二十八頁原發(fā)病灶(bngzo)原發(fā)灶歐美以乳腺癌最多,日本(r bn)以胃癌為第一,而國內(nèi)以肺癌最多,其次為胃癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等原發(fā)腫瘤以腺癌占絕大多數(shù),而鱗癌極為罕見。共二十八頁轉(zhuǎn)移(zhuny)途徑血源轉(zhuǎn)移到脈絡(luò)膜叢血管(xugun)而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔血源轉(zhuǎn)移到軟腦膜而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔沿神經(jīng)周圍淋巴管及鞘逆行播散轉(zhuǎn)移到靜脈叢而達(dá)腦、脊膜下腔沿血管周圍淋巴管向心性蔓延先轉(zhuǎn)移到顱骨、脊椎骨再侵犯腦膜共二十八頁臨床表現(xiàn)多見于中老年人急性(jxng)或亞急性(jxng)起病腦膜刺激征, 腦癥狀, 顱神經(jīng)及脊神經(jīng)損害的癥狀常見于惡性腫瘤晚期，較少在原發(fā)腫瘤診斷同時出現(xiàn)33%-7

3、5%病人合并腦（脊髓）實質(zhì)轉(zhuǎn)移共二十八頁臨床表現(xiàn)腦癥狀：包括頭痛、頭暈(tu yn)、嘔吐、嗜睡、精神異常、癲癇發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)等顱神經(jīng)癥狀：顱神經(jīng)損害為癌細(xì)胞浸潤所致,十二對顱神經(jīng)均可受損脊神經(jīng)癥狀：由癌細(xì)胞浸潤脊膜和脊神經(jīng)根引起。腦脊液中癌細(xì)胞因重力作用,易侵犯下位脊神經(jīng)根,癥狀表現(xiàn)為:頸背痛、下肢無力、腱反射減低或消失等共二十八頁輔助(fzh)檢查腦脊液腦電圖頭顱(tul)CT或MRI共二十八頁腦脊液腦脊液改變是本病特征之一白細(xì)胞增多蛋白質(zhì)增高糖含量降低糖含量降低系由于腦脊液中大量循環(huán)的腫瘤細(xì)胞消耗所致,此外,腦膜廣泛受損,導(dǎo)致糖轉(zhuǎn)運(yùn)減弱也是一個(y )原因共二十八頁腦脊液腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查

4、找到癌細(xì)胞是本病的主要診斷依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）有時需反復(fù)多次腦脊液檢查方可確診Fizazi 等報道(bodo),腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查診斷腦膜癌病,第一次腰穿陽性率為50% ,三次腰穿后陽性率達(dá)8590%假陽性主要見于淋巴瘤時反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增生腦脊液中腫瘤標(biāo)志物水平升高亦有助于診斷本病共二十八頁不同(b tn)疾病腦脊液的改變壓力mmH2O白細(xì)胞（/mm3）蛋白（g/l）葡萄糖氯化物（mmol/l） 正常80-1805，75%為淋巴細(xì)胞0.2-0.45血糖的75%119-129細(xì)菌性腦膜炎增高100-60,000，主要為中性粒細(xì)胞0.5-5血糖的40%(2.2mmol/l)結(jié)核性腦膜炎增高10-500，疾

5、病早期中性細(xì)胞，后期淋巴細(xì)胞為主0.5-5或更高可能降低(2.2mmol/l)真菌性腦膜炎增高25-500，淋巴細(xì)胞為主0.5-5降低(2.2mmol/l)病毒性腦膜炎正?；蛟龈呖赡茉龆?，單核細(xì)胞為主0.5-2通常正常（血糖的75%）正?；蛏缘凸捕隧撃X電圖異常發(fā)現(xiàn)率較高主要表現(xiàn)(bioxin)為廣泛彌漫性慢波改變而無特異性局灶性改變共二十八頁MRI 常見的幾種表現(xiàn)形式腦積水，伴或不伴腦膜(nom)或室管膜強(qiáng)化，此多為病變侵犯軟腦膜(nom)而不是硬腦膜(nom)，使腦脊液的吸收通道閉塞而致腦積水硬腦膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化型，為硬腦膜和硬腦膜反折的強(qiáng)化，表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下弧狀節(jié)段強(qiáng)化，不隨腦溝回起伏，

6、可在連續(xù)3個以上層面見到，應(yīng)與正常腦脊液強(qiáng)化鑒別（正常強(qiáng)化一般不超過3CM）共二十八頁MRI軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔強(qiáng)化型，典型者表現(xiàn)為與腦表面曲度一致的細(xì)線狀強(qiáng)化，但有時也和硬腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔強(qiáng)化型表現(xiàn)相似；未強(qiáng)化者可表現(xiàn)為腦溝和腦池的模糊室管膜下強(qiáng)化，腦膜和室管膜強(qiáng)化可以是局部(jb)或彌漫的，也可以是光滑或結(jié)節(jié)樣的共二十八頁MRI 鑒別：顱內(nèi)感染的腦膜強(qiáng)化，多為軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔及全腦膜強(qiáng)化模式，波及范圍大，一般不會出現(xiàn)結(jié)節(jié)性強(qiáng)化有時結(jié)核桿菌在顱底形成結(jié)合球，可類似結(jié)節(jié)性強(qiáng)化，一般只見于顱底，不會出現(xiàn)在腦膜表面或腦室膜下感染直接蔓延引起的腦膜炎、顱腦外傷或手術(shù)(shush)引起的反應(yīng)性腦膜增厚

7、通常表現(xiàn)為硬腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔強(qiáng)化混合型強(qiáng)化（同時具備線形強(qiáng)化和結(jié)節(jié)型強(qiáng)化）為區(qū)分腦膜癌病人最具特征性的表現(xiàn)。共二十八頁圖1 肺癌硬腦膜型轉(zhuǎn)移A. 平掃橫軸位T1WI 見枕部顱骨內(nèi)板下結(jié)節(jié)狀病灶,向內(nèi)突入腦實質(zhì),向外侵犯顱骨形成軟組織腫塊(zhn kui), 呈稍低信號; B. 增強(qiáng)橫軸位T1WI ,枕骨內(nèi)板下硬膜增厚呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,局部枕骨及其皮下軟組織亦明顯強(qiáng)化共二十八頁圖2 胸部(xin b)非何杰金淋巴瘤硬腦膜型轉(zhuǎn)移增強(qiáng)橫軸位T1WI ,左頂部硬膜明顯增厚呈不規(guī)則條帶狀強(qiáng)化,該強(qiáng)化不深入腦溝?？梢娻徑X水腫圖3 肺癌軟腦膜型轉(zhuǎn)移增強(qiáng)矢狀位T1WI ,額顳頂葉蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶,

8、同時腦實質(zhì)內(nèi)亦可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶共二十八頁圖4 乳腺癌全腦膜型轉(zhuǎn)移(zhuny)增強(qiáng)橫軸位T1WI (A) 和矢狀位T1WI(B) 見側(cè)腦室室管膜及室管膜下呈線狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,頂枕部硬膜增厚呈連續(xù)線狀強(qiáng)化共二十八頁治療(zhlio)鞘內(nèi)注射鞘內(nèi)注射治療的同時全身(qun shn)化療放射治療糖皮質(zhì)激素生物制劑共二十八頁治療(zhlio)對引起癥狀的病灶進(jìn)行放療常能有效改善癥狀最常需要放射治療的區(qū)域是馬尾和大腦腦神經(jīng)和神經(jīng)根病變的病人常需對累及區(qū)域放療局部放療僅能緩解癥狀，但不能治療整個蛛網(wǎng)膜下腔的腫瘤；全腦全脊髓(j su)放療易伴高死亡率和嚴(yán)重的骨髓抑制，且不能根治腫瘤，顧極少在臨床中引用

9、共二十八頁治療(zhlio)目前鞘內(nèi)注射尚無最佳治療方案 可選擇化療藥物：甲氨蝶呤（MTX）-適用于白血病和實體(sht)瘤阿糖胞苷（Ara-c）-適用于血液系統(tǒng)腫瘤噻替哌于MTX療效相似，毒性較小注：MTX單藥于MTX+Ara-c+氫化可的松三藥聯(lián)合療效無差別共二十八頁治療(zhlio) 鞘內(nèi)化療療效不高的原因(yunyn)：可選擇的供蛛網(wǎng)膜下腔給藥的藥物有限常用的藥物對血液腫瘤有效，但對多數(shù)實體瘤效果差鞘內(nèi)藥物分布依賴正常的腦脊液循環(huán)，而腦膜轉(zhuǎn)移時腦脊液循環(huán)多數(shù)遭破壞共二十八頁治療(zhlio)近年來全身化療作為腦膜轉(zhuǎn)移的治療手段被重新認(rèn)識IL-2，a-IFN、LAK等免疫抑制劑在治療惡性

10、黑色素瘤來源、腦瘤和舌鱗癌來源的轉(zhuǎn)移癌起到一定療效(lioxio)靶向治療藥物（吉非替尼等）大劑量的皮質(zhì)激素能暫時改善和緩解臨床癥狀，但不延長生存期共二十八頁預(yù)后(yhu)惡性腫瘤發(fā)生腦膜轉(zhuǎn)移后預(yù)后極差無治療病人，中位生存(shngcn)時間一般為46周治療后，中位生存期僅為36個月共二十八頁預(yù)后(yhu) 預(yù)后差原因分析：血腦屏障使水溶性藥物難以通過血腦屏障腫瘤(zhngli)細(xì)胞可在腦脊液中自由流動或在神經(jīng)表面形成單細(xì)胞層黏著物，無需血液供應(yīng)給養(yǎng)，全身化療無法到達(dá)病灶腫瘤細(xì)胞腦脊液中流動，可隨機(jī)進(jìn)出放射治療區(qū)域，或隔離與鞘內(nèi)化療藥物不能到達(dá)的區(qū)域腦脊液循環(huán)遭破壞，鞘內(nèi)注射藥物不能均勻分布于整個蛛網(wǎng)膜下腔腦膜轉(zhuǎn)移出現(xiàn)較晚，轉(zhuǎn)移瘤可能來自于相對耐藥的亞克隆共二十八頁內(nèi)容摘要腦膜癌病。為全身腫瘤的遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),其發(fā)生率約3 %-5 %。腦膜癌病可見(kjin)于原發(fā)腫瘤確診后或原發(fā)腫瘤發(fā)現(xiàn)之前, 有些病例則未能找到其原發(fā)病灶。顱神經(jīng)癥狀：顱神經(jīng)損害為癌細(xì)胞浸潤所致,十二對顱神經(jīng)均可受損。脊神經(jīng)癥狀：由癌細(xì)胞浸潤脊膜和脊神