慢性潰瘍性結(jié)腸炎

1、慢性潰瘍性結(jié)腸炎【概述】潰瘍性結(jié)腸炎是一種結(jié)、直腸粘膜的彌漫性炎癥，其臨床特點 為原因不明的、時好時壞血性腹瀉。難以設(shè)想如此一個破壞性疾病 卻無一個可確定的病因或一個特異的內(nèi)科治療方法。雖然切除全部 病變的結(jié)、直腸可完全治愈此?。坏冻龅拇鷥r將是有可能從此終 身腹部回腸造口。【治療措施】(一)內(nèi)科治療潰瘍性結(jié)腸炎急性復(fù)作的結(jié)局主要取決于疾病的嚴重度，表現(xiàn) 為全身癥狀，而與病期及病變范圍無關(guān)，如潰瘍性直腸炎除外不予 考慮的話。內(nèi)科治療應(yīng)包括4個方面：臥床休息和全身支持治療：包括 液體和電解質(zhì)平衡，尤其是鉀的補充，低血鉀者應(yīng)予糾正。同時要 注意蛋白質(zhì)的補充，改善全身營養(yǎng)狀況，必要時應(yīng)給予全胃腸道外

2、 營養(yǎng)支持，有貧血者可予輸血，胃腸道攝入時應(yīng)盡量避免牛奶和乳 制品O柳氮磺胺比唳(Azulfidine.SASP)：開始時給0.25g 口服4 次/d,以后增至1g 4次/d 口服，在奏效后改為1g 3次/d或0. 5g 4次/d。并可同時給甲硝哇0.2g 3次/d, 3周后改甲硝嘎肛栓0.2g 2次/d納肛，以后改0.2g 1次/d納肛，并持續(xù)應(yīng)用36月。皮質(zhì)類固醇：常用量為強的松510mg, 3次/d, 12周 后，劑量遞減，每周減少5mg,直至最后5mg 1次/d或2. 5mg 2次 /d作為維持量?；蛴玫厝姿?. 751. 5mg 3次/d,同樣遞減至 0. 75mg qd或0. 3

3、75mg bid作維持，但目前并不認為長期激素維持 可防止復(fù)發(fā)。在急性復(fù)作期亦可用氫化考的松100300mg或地塞米 松1030mg靜脈滴注，以及每晚用氫化考的松lOOmg加于60ml生 理鹽水中作保留灌腸，在急性發(fā)作期應(yīng)用激素治療的價值是肯定 的，但在慢性期是否應(yīng)持續(xù)使用激素則尚有分歧，由于它有一定副 作用，故多數(shù)不主張長期使用。除皮質(zhì)類固醇外，也可用ACTH 2040U靜脈點滴。（4）免疫抑制劑：在潰瘍性結(jié)腸炎中的價值尚屬可疑。據(jù) Rosenberg等報道硫哇喋吟（azalhioprine）在疾病惡化時并無控 制疾病的作用，而在慢性病例中它卻有助于減少皮質(zhì)類固醇的使 用。除上述治療措施外，

4、對腹瀉嚴重，出現(xiàn)夜間腹瀉的病例可給予 抗膽堿酯類藥物或復(fù)方苯乙哌唳（止瀉寧），但忌用鴉片類藥物如可 待因和復(fù)方樟腦酊，因為有誘發(fā)急性結(jié)腸擴張之可能。（二）外科治療約有20%30%潰瘍性結(jié)腸炎患者最終將需要手術(shù)治療。以往， 在各種內(nèi)科治療方法失敗后，手術(shù)作為最后一種解決疾病的方法， 而病員也處于急性或慢性疾病嚴重營養(yǎng)不良和虛弱的狀況下?，F(xiàn)在 多主張較早施行手術(shù)，這種治療態(tài)度的變化是由于現(xiàn)在有好幾種手 術(shù)可供選擇和嘗試，而手術(shù)的結(jié)果是良好的。手術(shù)指征：需急癥手術(shù)的指征有：大量、難以控制的出 血；中毒性巨結(jié)腸伴臨迫或明確的穿孔，或中毒性巨結(jié)腸經(jīng)幾小 時而不是數(shù)天治療無效者；暴發(fā)性急性潰瘍性結(jié)腸炎對類

5、固醇激 素治療無效，亦即經(jīng)45d治療無改善者；由于狹窄引致梗阻； 懷疑或證實有結(jié)腸癌。此外，還有幾種非急癥情況應(yīng)考慮手術(shù)， 如：難治性慢性潰瘍性結(jié)腸炎是指反復(fù)發(fā)作惡化，慢性持續(xù)性癥 狀，營養(yǎng)不良，軟弱，不能工作，不能參加正常社會活動和性生 活；當(dāng)類固醇激素劑量減少后疾病即惡化，以致幾個月甚至幾年 不能停止激素治療，這是不得不作結(jié)腸切除的手術(shù)指征；兒童患 慢性結(jié)腸炎而影響其生長發(fā)育時；嚴重的結(jié)腸外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)炎， 壞疽性膿皮病、或膽肝疾病等可能對手術(shù)有效應(yīng)。(2)手術(shù)選擇：目前對慢性潰瘍性結(jié)腸炎有四種手術(shù)可供選用。 各有優(yōu)缺點，因此應(yīng)用嚴格的適應(yīng)范圍，只有合理的選用才能取得 最好的效果。結(jié)直腸全切

6、除、回腸造口術(shù)：這是最古老、最徹底的手術(shù)、 無復(fù)發(fā)和癌變之慮，術(shù)后再也不需服藥。術(shù)后并發(fā)癥較少，手術(shù)可 一期完成。但永久性回腸造口給病員帶來生活上的不便，精神上的 痛苦和肉體上的折磨，無疑是病員最不愿接受的手術(shù)，因此這一術(shù) 式應(yīng)限用于具有低位直腸癌需作直腸切除者；有肛門疾病或肛門手 術(shù)史的病員；以往曾作小腸切除或疑有克隆病不適宜作盆腔回腸袋 手術(shù)者。結(jié)腸全切除、回直腸吻合術(shù)：這是一個有爭議的手術(shù)，因為 保留有病變的直腸，有疾病再活動和癌變的危險。然而這一手術(shù)操 作簡便，避免永久性回腸造口，手術(shù)并發(fā)癥少。因此在Koch回腸造 口術(shù)和回腸袋肛管吻合術(shù)問世前這是唯一可避免永久性回腸造口術(shù) 的術(shù)式。贊

7、成采用這一術(shù)式者認為至少可讓病員少受幾年回腸造口 之苦，此手術(shù)主要適用于直腸無病變的患者。對結(jié)腸或直腸中有癌 腫或間變的病例，直腸纖維化不能擴張者，有肛周疾病以及術(shù)后不 能定期隨訪復(fù)查的病例均不宜選作此手術(shù)?？刂菩曰啬c造口術(shù)：Koch首創(chuàng)在回腸造口前利用末端回腸建 成一個儲存袋和一個乳頭瓣，以達到控制排便的目的，這是一個比 較復(fù)雜的手術(shù)，并發(fā)癥較多，尤其是有關(guān)乳頭瓣的并發(fā)癥如痿管形 成，乳頭瓣滑動，壞死和瓣脫垂，其中以乳頭瓣滑動最為常見，也 是最難應(yīng)付的問題。雖然有許多改良以減少其發(fā)生，但尚無法消 除。理論上Koen回腸袋的地位更有了限制。一般，病員希望避免回 腸造口術(shù)者宜選盆腔回腸袋手術(shù)；如

8、病員已往已作結(jié)直腸全切除術(shù) 或因低位直腸癌或肛門功能障礙不適宜作盆腔回腸袋手術(shù)者，則可 選作Koen回腸袋手術(shù)。但以往曾作小腸切除手術(shù)或小腸伴克隆病者 則屬Koen回腸袋手術(shù)的禁忌證。結(jié)直腸全切除、回腸袋肛管吻合術(shù)（IPAA）：術(shù)手術(shù)主要適用 于慢性潰瘍性結(jié)腸炎對內(nèi)科治療無效的病例，不間斷的腸道外表 現(xiàn)，持續(xù)的少量出血，狹窄或粘膜嚴重間變的病例。位于直腸中段 平面以上的癌腫病例且無播散者也是本手術(shù)的適應(yīng)者。在急性情況 下千萬別作此手術(shù)。另外在急癥結(jié)腸切除時，直腸不一定要切除， 尤其在年輕患者；如臨床情況需要，直腸應(yīng)予保留，以后還可以再 作近端直腸切除，遠端直腸內(nèi)粘膜剝除，回腸袋肛管吻合術(shù)?；啬c

9、袋肛管吻合術(shù)大致可分為3類：即雙腔回腸袋，包括J 型、改良J型和側(cè)方回腸袋，三腔回腸袋（S形回腸袋）和四腔回 腸袋（W形回腸袋）。每一種回腸袋各有優(yōu)缺點。S形回腸袋肛管吻合術(shù)是最早出現(xiàn)的盆腔回腸袋手術(shù)，由Parks 和Nicholls在1978年提出，最初他們用30cm末端回腸褶疊成三 段，以后改進用50cm長分成15cm長三段和5cm長輸出管。結(jié)果有 50%需插管排空，儲存袋炎是最常見并發(fā)癥。不少學(xué)者指出儲存袋過 大和輸出管過長是導(dǎo)致滯留和儲存袋炎的二個主要原因。因此，目 前主張取三段1012cm回腸組成儲存袋，而輸出管長度則以2 4cm為宜oJ形儲存袋肛管吻合術(shù)系1980年Utsunomi

10、ya倡導(dǎo)，其優(yōu)點為 排空好，滯留少，兩個相反方向蠕動的腸段可加強儲存功能。儲存 袋由兩段1215cm長末端回腸組成，然后將回腸袋的頂端拉下與肛 管作端側(cè)吻合。改良J形回腸袋肛管吻合術(shù)是Balcos設(shè)計的一種改良J形回腸 袋，即將原J形袋的后跟處截斷，遠端段拉下與肛管作一逆蠕動的 回腸肛管端端吻合術(shù)，輸出管長度同樣不宜超過4cm。這一手術(shù)兼 具J形袋的優(yōu)點，由端側(cè)吻合變?yōu)槎硕宋呛暇图m正了 J形袋的最大 缺點。旁側(cè)側(cè)側(cè)回腸袋肛管吻合術(shù)是1980年P(guān)eck提出的另一種雙腔 回腸袋手術(shù)，手術(shù)分二期進行，第一期先作回腸肛管端端吻合術(shù)， 然后在末端回腸3040cm處作端式回腸造口。36個月后關(guān)閉回 腸造口

11、，并將近端回腸拉下在盆腔內(nèi)與遠端回腸作側(cè)側(cè)吻合，回腸 袋成形術(shù)。理論上兩段回腸均為順蠕動，滯留更少，具有J形袋的 全部優(yōu)點，而無J形袋的缺點。但實際上第二期手術(shù)極為困難，二 期手術(shù)均系大手術(shù)，因此Peck本人現(xiàn)在已棄用這一手術(shù)。W形回腸袋肛管吻合術(shù)則是將四段12cm長的末端回腸褶疊、切 開、形成一個大腔，拉下與肛管作端側(cè)吻合。在操作上這一手術(shù)較 為費時和困難，但由于形成的腔大，儲存功能較好。Nicholls和 Pezim(1985)報道104例IPAA,比較J形、S形和W形回腸袋術(shù)后功 能，包括正常控便、自行排便和容量三大指標，結(jié)果三項指標均以 W形回腸袋最優(yōu)。Keighley等(1989)報

12、道65例IPAA,主要比較J 形與W形回腸袋術(shù)后并發(fā)癥與功能，結(jié)論是兩種回腸袋并無區(qū)別。 Wexner(1989)報道114例主要為S形回腸袋，平均隨訪5年，總療 效包括自行排空92%,清醒時排空91%,夜間控便76%,白天經(jīng)常失 禁1例，夜間經(jīng)常失禁3例，總失敗率8%,術(shù)后恢復(fù)工作87虬 Silva等(1991)報道88例IPAA,比較J形，S形和W形三種術(shù)式 結(jié)果，以W形最佳，S形最差。最近，Gratz和Pemberton (1993) 報道美國May。Clinic 1400例IPAA的經(jīng)驗，主要是J形回腸袋， 全組僅2例術(shù)后死亡，1例死于激素引起的胃潰瘍穿孔，另1例死 于肺栓塞。從長遠來

13、看95%患者對手術(shù)感到滿意。但控便并不完 善。少數(shù)病員仍有糞便溢逸，再者高達1/3患者有儲存袋炎，目前 尚無有效的長期預(yù)防或治療的方法，因此還需進一步研究解決。然 而在現(xiàn)有的四類手術(shù)中，結(jié)直腸全切除、回腸袋肛管吻合術(shù)不失為 較為合理、可供選用的方式。【病因?qū)W】潰瘍性結(jié)腸炎的病因至今仍不明。雖有多種學(xué)說，但目前還沒 有肯定的結(jié)論。細菌的原因已經(jīng)排除，病毒的原因也不象，因為疾 病不會傳染，病毒顆粒也未能證實?？寺〔』颊哐迦苊阁w升高， 潰瘍性結(jié)腸炎患者則為正常?；蛞蛩乜赡芫哂幸欢ǖ匚?，因為白人中猶太人為非猶太人的 24倍，而非白人比白人約少50%,最近Gilal等對特拉維也夫的 猶太人的研究中報

14、道潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率明顯降低，為3. 8/10 萬，而丹麥哥本哈根為7. 3/10萬，英國牛津7.3/10萬和美國明尼 蘇達州7. 2/10萬。此外，女性與男性比例也僅0.8而其他報道為 1.3O顯然地理上和種族上的差異影響本疾病的發(fā)生。心理因素在疾病惡化中具有重要地位，現(xiàn)在已明確潰瘍性結(jié)腸 炎患者與配對對照病例相比并無異常的誘因。再者，原來存在的病 態(tài)精神如抑郁或社會距離在結(jié)腸切除術(shù)后明顯改善。有認為潰瘍性結(jié)腸炎是一種自身免疫性疾病，許多病人血中具 有對正常結(jié)腸上皮與特異的腸細菌脂多糖抗原起交叉反應(yīng)的抗體。 再者，淋巴細胞經(jīng)結(jié)腸炎病員的血清培養(yǎng)可變?yōu)閷Y(jié)腸上皮有細胞 毒性。此外在結(jié)腸炎病人

15、的T和B淋巴細胞群中發(fā)現(xiàn)有改變。但以 后認識到這些異常并非疾病發(fā)生所必須，而是疾病活動的結(jié)果。事 實上，Brandtzueg等清楚地證明并非潰瘍性結(jié)腸炎病人殘留腺體中 組織水平免疫球蛋白活動有缺陷，IgA運輸正常，而IgG免疫細胞 反應(yīng)為對照病員的5倍。因此，有可能IgG在疾病的慢性過程中具 有作用，但與疾病發(fā)生則無關(guān)。總之，目前認為炎性腸道疾病的發(fā)病是外源物質(zhì)引起宿主反 應(yīng)，基因和免疫影響三者相互作用的結(jié)果。根據(jù)這一見解，慢性潰 瘍性結(jié)腸炎與克隆病是一個疾病過程的不同表現(xiàn)。由于宿主對外源 性物質(zhì)的抗原發(fā)生過敏，一旦腸的免疫啟動建立一一或許這種啟動 是建立在嬰兒期微生物克隆化時期任何增加粘膜對

16、這些抗原滲 透性的傷害，都可能誘發(fā)腸壁的炎癥性反應(yīng)?？乖念愋秃推渌?些因素決定著炎癥過程的性質(zhì)，即發(fā)生克隆病或潰瘍性結(jié)腸炎。【病理改變】潰瘍性結(jié)腸炎是一個局限在結(jié)腸粘膜和粘膜下層的疾病。這與 結(jié)腸克隆病的腸壁內(nèi)炎癥性變化有鮮明區(qū)別，后者在肉芽腫樣炎性 過程中腸壁各層均受累。但潰瘍性結(jié)腸炎時所見的病理變化是非特 異性的，也可在細菌性痢疾、阿米巴痢疾和淋菌性結(jié)腸炎中見到。病變開始時為粘膜基底LieberkU lin隱窩有圓細胞和中性多核 細胞浸潤，形成隱窩膿腫，光鏡下可見覆蓋的上皮細胞染色過淺和 空泡形成。電鏡中可見線粒體腫脹，細胞間隙增寬以及內(nèi)漿網(wǎng)質(zhì)增 寬。隨著病變進展，隱窩膿腫聯(lián)合和覆蓋上

17、皮脫落，形成潰瘍。潰 瘍鄰近則有相對正常的粘膜，但有水腫，成為自肉樣外貌，在相鄰 的潰瘍間變得很孤立。潰瘍區(qū)被膠原和肉芽組織放縱地生長所占 領(lǐng)，并深入潰瘍，但罕有穿透肌層者。在暴發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎和中 毒性巨結(jié)腸時，這些病變可穿透整個腸壁，導(dǎo)致穿孔。所幸，這種 類型的病變不多見，分別占15%和3機病理變化為臨床表現(xiàn)提供了 清楚的解釋。幾乎每天有20次以上的血便。因為腸壁光剝、明顯變 形的粘膜已不能吸收水和鈉，每一次腸蠕動都將從暴露的肉芽組織 面上擠出大量血液。早期X線表現(xiàn)為結(jié)腸袋消失是粘膜肌層麻痹之 故，欽灌腸中結(jié)腸短縮和僵直呈煙囪管狀則是反復(fù)損傷后瘢痕形成 的結(jié)果。大多潰瘍性結(jié)腸炎都累及直腸，

18、但如病變局限在直腸則可稱為 潰瘍性直腸炎。現(xiàn)在還不知道為什么有些病例的病變僅局限在直 腸，而另一些則整個結(jié)腸受累。多數(shù)炎癥向近端擴展，侵犯左側(cè)結(jié) 腸，約有1/3患者整個結(jié)腸受累，稱為全結(jié)腸炎。在10%的全結(jié)腸 炎患者中末端數(shù)厘米回腸也有潰瘍，稱為反液壓性回腸炎。潰瘍性 結(jié)腸炎時病變區(qū)域都是相鄰的，罕有呈節(jié)段性或跳躍式分布。決定 疾病嚴重性和病期的因素還不清楚，可能這些因素與免疫紊亂的范 圍有關(guān)。有證據(jù)表明前列腺素可能在疾病的急性發(fā)作期具有重要地 位，遺憾的是還沒有關(guān)于對前列腺素合成酶抑制劑如消炎痛有良好 效應(yīng)的報道。【流行病學(xué)】慢性潰瘍性結(jié)腸炎是一個全世界都有的疾病，但以西方國家更 為常見。其

19、發(fā)病率在512/10萬，流行率50150/10萬。女性略 多于男性。發(fā)病年齡呈雙峰狀分布，第一個峰在1530歲，第二個 峰則在5070歲，并以第一個峰發(fā)病為多，在15%40%病人中有 慢性潰瘍性結(jié)腸炎或克隆病的家族史。在美國，猶太人患者比非猶 太人多，但在以色列的猶太人患此病者卻較少。我國對此病尚無全 面完整的統(tǒng)計，但就臨床所見病例而言，并非罕見，且有增多趨 勢?！九R床表現(xiàn)】潰瘍性結(jié)腸炎的最初表現(xiàn)可有許多形式。血性腹瀉是最常見的 早期癥狀。其他癥狀依次有腹痛、便血、體重減輕、里急后重、嘔 吐等。偶爾主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎，虹膜睫狀體炎，肝功能障礙和皮膚 病變。發(fā)熱則相對是一個不常見的征象，在大多數(shù)病人中本病表現(xiàn) 為慢性、低惡性，在少數(shù)病人（約占15%）中呈急性、災(zāi)難性暴發(fā) 的過程。這些病人表現(xiàn)為頻繁血性糞便，可多達30次/d,和高熱、 腹痛。因此，本病的臨床表現(xiàn)譜極廣，從輕度腹瀉性疾病至暴發(fā) 性、短期內(nèi)威脅生命的結(jié)局，需立即進行治療。體征與病期和臨床表現(xiàn)直接相關(guān)，病員往往有體重減輕和面色 蒼白，在疾病活動期腹部檢查時