心肌炎護理查房修改版

1、護理(hl)查房 -心肌炎護理福建醫(yī)科大學(xué)附屬(fsh)協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第六組2015.10共四十八頁病史(bn sh)介紹患者，陳庚，男，53歲10月6日以“四肢乏力6天”為主訴入院。緣于入院前6天無明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力，伴發(fā)熱，最高體溫達38.6，伴畏冷，無咳嗽(k su)咳痰，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，四肢乏力無明顯緩解，遂轉(zhuǎn)入我院，門診擬“乏力原因待查：心肌炎？”收住入院。共四十八頁病史(bn sh)介紹入院(r yun)體檢：神志清楚 T:38.1，P：121次/分 R：19次/分 BP：93/65mmHg共四十八頁病史(bn sh)介紹入院(r yun)后入住“心血管內(nèi)科”，予甲強龍抗炎、

2、丙種球蛋白沖擊治療，波立維抗血小板，博璞青抗凝，耐信制酸，多巴胺升壓等治療。共四十八頁病史(bn sh)介紹患者于10.06出現(xiàn)心率下降，心電監(jiān)測示三度房室阻滯，交界性心率，心率波動于20-30次/分，血壓(xuy)下降至50-60/20-30mmHg，予急診行IABP植入術(shù)及臨時起搏器植入術(shù)，術(shù)后患者尿量仍少，監(jiān)測極高進行性升高，有血液透析指征，病情危重，請我科會診后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。共四十八頁 1、心電圖提示：竇性心動過緩，r波遞增不良，顯著 ST-T改變(gibin)。 2、血常規(guī)：WBC:8.10*109/L，NE:79.3%，HGB 163g/L PLT 190*109/L 3、凝血

3、全套示：FIB:7.04g/L，D-二聚體:0.92ug/ml 輔助(fzh)檢查共四十八頁 4、生化(shn hu)八項示：Na131.1mmol/L ，K 5.12mmol/L 肌酐140 umol/L 5、肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶125u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 240u/L 6、NT-proBNP：6466pg/ml 7、肌鈣蛋白T定量：640ug/L 輔助(fzh)檢查共四十八頁轉(zhuǎn)入(zhun r)診斷重癥心肌炎心律失常(xn l sh chn)竇性、室性心動過速不完全性右束支阻滯加速性室性逸搏心功能IV級共四十八頁概念(ginin) 心肌炎是指各種( zhn)原因引起的心肌的炎癥性病變。多種因素

4、如感染、物理和化學(xué)因素均可引起心肌炎，所造成的心肌損害的輕重程度差別很大，臨床表現(xiàn)各異，輕癥患者無任何癥狀，而重癥患者可發(fā)生心力衰竭、心源性休克甚至猝死。大部分患者經(jīng)治療可獲得痊愈，有些患者在急性期之后發(fā)展為擴張型心肌病改變，可反復(fù)發(fā)生心力衰竭。共四十八頁感染性因素病毒如柯薩奇病毒、艾柯病毒、流感病毒、腺病毒、肝炎病毒等；細(xì)菌如白喉桿菌、鏈球菌等；真菌；立克次體(l k c t)；螺旋體；原蟲等。其中病毒性心肌炎最常見。自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、巨細(xì)胞性心肌炎病 因共四十八頁物理因素如胸部放射性治療引起的心肌損傷(snshng)?；瘜W(xué)因素如多種藥物如一些抗菌素、腫瘤化療藥物等。病 因共四

5、十八頁臨床表現(xiàn) 心肌炎可發(fā)生(fshng)于各年齡的人群，以青壯年發(fā)病較多。 共四十八頁臨床表現(xiàn) 對于感染性原因引起的心肌炎，常先有原發(fā)感染的表現(xiàn)，如病毒性者常有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛等，大多(ddu)在病毒感染13周后出現(xiàn)心肌炎的癥狀。 共四十八頁臨床表現(xiàn) 心肌炎的臨床癥狀與心肌損害的特點有關(guān)。如：以心律失常為主者可出現(xiàn)心悸，嚴(yán)重者可有黑蒙和暈厥；以心力衰竭為主者可出現(xiàn)心力衰竭的各種癥狀如呼吸困難等；嚴(yán)重者發(fā)生心源性休克而出現(xiàn)休克的相關(guān)表現(xiàn)；若炎癥累及心包膜及胸膜時，可出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀；有些患者(hunzh)亦可有類似心絞痛的表現(xiàn)。共四十八頁診 斷 心肌炎的診斷一般根據(jù)病因

6、的特點、心臟相關(guān)的臨床癥狀和體征、實驗室檢查(jinch)發(fā)現(xiàn)的心電圖異常、心肌壞死標(biāo)志物升高、超聲心動圖的異常，并排除其他心臟疾病時做出。共四十八頁診 斷 心肌炎的確切診斷需要病理組織學(xué)的證據(jù)，主要是心內(nèi)膜心肌活檢的結(jié)果(ji gu)，因其對治療的指導(dǎo)意義有限而且有一定的操作風(fēng)險，目前臨床并不常規(guī)進行。共四十八頁 心電圖 X線檢查(jinch) 超聲心動圖 血液檢查 心內(nèi)膜心肌活檢輔助(fzh)檢查共四十八頁治療 心肌炎目前還沒有特異的治療方法。主要是強調(diào)應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)和組織損傷。伴有心律失常(xn l sh chn),應(yīng)臥床休息24周，然后逐漸增加活動量，嚴(yán)重心肌炎伴有心臟擴大

7、者，應(yīng)休息6個月至一年，直到臨床癥狀完全消失，心臟大小恢復(fù)正常。臨床用藥一般使用抗生素、抗氧化劑、營養(yǎng)心肌的藥物。共四十八頁預(yù)后大多數(shù)患者經(jīng)過適當(dāng)治療后痊愈(quny)，不遺留任何癥狀或體征；極少數(shù)患者在急性期因嚴(yán)重心律失常，急性心力衰竭和心源性休克而死亡共四十八頁預(yù)后部分患者經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月后病情趨于穩(wěn)定，但有一定程度的心臟擴大，心動能減退，心律失?；蛐碾妶D變化，此種情況可持續(xù)(chx)存在，為急性期后心肌瘢痕形成所致；部分患者由于急性期后炎癥持續(xù)(chx)而轉(zhuǎn)為慢性心肌炎，逐漸出現(xiàn)進行性心臟擴大，心功能減退，心律失常。共四十八頁預(yù)后各階段的時間劃分比較難定，一般可以(ky)6個月以內(nèi)為急性期

8、，6月至1年為恢復(fù)期，1年以上為慢性期，急性期不明確的慢性患者與心肌病難區(qū)分。共四十八頁 2015.10.08：轉(zhuǎn)科查體：體溫38.1 P1體溫過高心肌炎癥有關(guān)O：患者體溫下降至正常(zhngchng)范圍保證休息環(huán)境安靜、溫度適宜、空氣流通。給予物理降溫，行溫水擦浴，降溫后半小時復(fù)測體溫。體溫超過38.5應(yīng)每小時監(jiān)測一次。護理(hl)診斷共四十八頁 遵囑合理使用抗生素，每隔8小時或12小時使用。體溫驟退者，注意(zh y)保暖，防出汗過多而導(dǎo)致虛脫。注意皮膚和口腔的清潔與護理預(yù)防褥瘡發(fā)生。密切觀察記錄生命征R 2015.10.09：查體體溫36.0護理(hl)診斷共四十八頁 2015.10.

9、09 血氣分析：SO2：46%P2氣體交換受損與心力衰竭導(dǎo)致的肺淤血有關(guān)O：患者SO2提升至90%以上(yshng)密切觀察患者的生命征和血氧飽和度情況給予半坐臥位，調(diào)節(jié)吸氧濃度，提高血氧飽和度，緩解呼吸困難護理(hl)診斷共四十八頁 變換體位時注意防止誤吸加強呼吸道管理，積極翻身、拍背、吸痰協(xié)助(xizh)醫(yī)師建立人工氣道，行機械通氣R 2015.10.09 氣管插管接呼吸機后SO2維持在95%- 100% 護理(hl)診斷共四十八頁 2015.10.10：PT30.9s，APTT48s，F(xiàn)IB1.5g/LP3有出血的傾向與凝血功能障礙有關(guān)O：患者凝血功能恢復(fù)正常范圍臥床休息，給病人翻身時動

10、作應(yīng)輕柔緩慢，避免刺激定期(dngq)監(jiān)測凝血四項，觀察患者出血情況護理(hl)診斷共四十八頁遵囑輸注濾白冷沉淀(chndin)凝血因子10單位（10.10），輸注濾白新鮮冰凍血漿400ml（10.11），輸注濾白冷沉淀凝血因子8單位（10.12），輸注濾白單采血小板0.8個治療量（10.12）輸血過程嚴(yán)密監(jiān)測觀察病人的生命體征，預(yù)防出現(xiàn)輸血反應(yīng)R 2015.10.13：PT18.1s，APTT23.1s，F(xiàn)IB1.35g/L護理(hl)診斷共四十八頁 2015.10.08：UREA18.7mmol/L,CREA411umol/LP4潛在并發(fā)癥：腎衰竭與急性腎功能障礙有關(guān)O：患者住院(zh y

11、un)期間UREA、CREA恢復(fù)正常范圍嚴(yán)密觀察出入量情況，定期監(jiān)測生化八項護理(hl)診斷共四十八頁 在彩超引導(dǎo)下行左股靜脈穿刺置管術(shù)，接床邊血液凈化機行床邊血透治療，行床旁血液透析治療護理(hl)。維持液體負(fù)平衡，定期監(jiān)測電解質(zhì)情況R 2015.10.15：UREA23.3mmol/L,CREA390mmol/L護理(hl)診斷共四十八頁 2015.10.08：K:5.57mmol/L,Ca:1.76mmol/LP5電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與出入量情況有關(guān)O：患者住院期間電解質(zhì)維持正常范圍密切(mqi)監(jiān)測電解質(zhì)變化，嚴(yán)密觀察生命體征定期復(fù)查生化八項R 2015.10.14：患者電解質(zhì)正常護理(

12、hl)診斷共四十八頁P6活動無耐力與心肌受損并發(fā)心律失?；蛐牧?衰竭有關(guān)O：幫助(bngzh)患者提高活動耐力予肢體功能鍛煉，監(jiān)測患者對活動的反應(yīng)協(xié)助患者進行生活護理護理(hl)診斷共四十八頁臥床休息，予以端坐臥位避免劇烈活動，予以低流量(liling)給氧R 2015.10.14：患者活動度有所改善護理(hl)診斷共四十八頁 P7潛在并發(fā)癥心率失常，心力衰竭O：患者住院期間能控制病情，防止并發(fā)癥嚴(yán)密(ynm)監(jiān)測患者生命體征及神志瞳孔變化遵囑使用抗凝藥，防止血栓形成避免刺激，誘發(fā)病情R 2015.10.15：患者病情穩(wěn)定護理(hl)診斷共四十八頁 P8焦慮煩躁與個人健康受到威脅有關(guān)O：患者住

13、院期間能安靜配合治療密切觀察患者神志(shnzh)及瞳孔情況介紹疾病的相關(guān)知識及用藥情況取得家屬的理解與配合使用約束帶及鎮(zhèn)靜處理R 2015.10.14：患者處于嗜睡狀態(tài)護理(hl)診斷共四十八頁休息，避免勞累。避免誘發(fā)因素(yn s)，防寒保暖，增強抵抗力保證大便通暢，防止便秘合理飲食遵囑正確服用藥物嚴(yán)密觀察病情變化，定期復(fù)查共四十八頁心肌炎 問答題1、什么(shn me)是心肌炎？2、心肌炎臨床表現(xiàn)有哪些？3、心肌炎的健康教育有哪些？共四十八頁知識拓展 主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP):是常見的一種機械循環(huán)輔助的方法，是指通過動脈系統(tǒng)置入一根帶氣囊的導(dǎo)管到左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端和腎動脈開口上方的

14、降主動脈內(nèi)，在心臟舒張期，氣囊充氣，在心臟收縮前，氣囊放氣，達到(d do)輔助心臟的作用。定義(dngy)共四十八頁共四十八頁共四十八頁共四十八頁知識拓展 各種原因引到的心泵衰竭急性梗死并發(fā)心源性休克、圍手術(shù)(shush)期發(fā)生的心肌梗死、體外循環(huán)后低心排綜合癥急性心肌梗死后發(fā)生的并發(fā)癥室間隔穿孔、二尖瓣返流、乳頭肌斷裂 內(nèi)科治療無效的不穩(wěn)定性心絞痛 缺血而致的室性心動過速適應(yīng)癥共四十八頁禁忌癥 1 嚴(yán)重主動脈關(guān)閉不全； 2 主動脈夾層動脈瘤、主動脈瘤、竇瘤破裂及主動脈 大動脈有病理改變或大動脈有損傷者 3 全身有出血傾向(qngxing)，腦出血患者 4 不可逆腦損害 知識(zh shi)

15、拓展共四十八頁禁忌癥 5 心臟停搏，室顫及終末期心肌病患者； 6 心內(nèi)畸形糾正不滿意者； 7 周圍血管疾患放置氣囊管有困難者； 8 惡性腫瘤有遠(yuǎn)處(yun ch)轉(zhuǎn)移者。 知識(zh shi)拓展共四十八頁護理(hl)反搏壓的觀察及處理 監(jiān)測血壓，使反搏壓維持高于收縮血壓1.332.66kPa（10-20mmHg），才能(cinng)起到輔助循環(huán)的效果，如反搏壓過高或過低應(yīng)及時通知醫(yī)生。再有就是密切觀察壓力曲線的變化，當(dāng)壓力曲線不良時，要檢查球囊導(dǎo)管各連接系統(tǒng)是否連接好，有無漏氣；球囊管是否脫出、移位；球囊管中心管腔是否阻塞，檢查無誤，壓力曲線仍無改善應(yīng)立即通知醫(yī)生，看是否需調(diào)節(jié)球囊充氣量，導(dǎo)

16、管型號是否恰當(dāng)?shù)取?知識拓展共四十八頁護理(hl)氣囊導(dǎo)管護理 密切觀察IABP外固定導(dǎo)管內(nèi)有無血跡，每隔4小時肝素液（500ml生理鹽水肝素鈉5000單位）1ml沖管1次，防止血栓。妥善固定遠(yuǎn)端導(dǎo)管，以防導(dǎo)管扭曲、移位、脫出。壓力換能器的位置在患者腋中線(zhngxin)水平，妥善固定在床邊?；颊弑３制脚P位，右下肢平伸（右踝部可用約束帶固定）。知識拓展共四十八頁護理(hl)并發(fā)癥的護理 密切觀察穿刺側(cè)下肢的皮膚溫度、顏色的變化，足背動脈搏動是否良好，以協(xié)助醫(yī)生判斷是否發(fā)生股動脈內(nèi)血栓形成，按摩穿刺側(cè)下肢，促進血液循環(huán)；密切觀察出血傾向，如穿刺部位(bwi)滲血，牙周出血，皮下出血，黑便等。每

17、24h抽血查ACT（激活全血凝固時間），根據(jù)ACT值調(diào)整肝素用量；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，每日更換穿刺部位敷料，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。知識拓展共四十八頁護理(hl)拔管的護理 當(dāng)患者精神狀態(tài)良好，組織灌注佳，四肢溫暖，生命體征平穩(wěn)，已停用升壓藥物，收縮壓100mmHg，平均動脈壓70mmHg，無惡性心律失常時，病人可撤除IABP。撤機應(yīng)逐漸進行，由1：1（氣囊充氣：心率）降至1：2和1：3，反搏氣囊容量由40ml減至30ml，再逐漸減至20ml，嚴(yán)密觀察2448h，血流動力學(xué)穩(wěn)定后停用肝素46h，ACT降至200s以下(yxi)時拔管。拔管后，局部壓迫止血2030min，然后彈力繃帶加壓包扎68h，并絕對臥床24h，注意觀察局部有無滲血、血腫。知識拓展共四十八頁內(nèi)容摘要護理查房。10月6日以“四肢乏力6天”為主訴入院。3、凝