川崎病診治進(jìn)展課件

1、川崎病診治進(jìn)展王大為 教授 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院 川崎病是兒童時(shí)期不明原因的急性、自限性血管炎，主要累及嬰幼兒，不治療，冠脈損傷1525，已成為兒童獲得性心臟病的最主要原因。 一.病因及機(jī)制 川崎病的病因目前尚未完全明了，臨床表現(xiàn)類似感染，有季節(jié)發(fā)病規(guī)律，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為系一種或多種病原微生物感染引起的機(jī)體免疫失調(diào)以及由此導(dǎo)致的多系統(tǒng)器官免疫損害 。 已經(jīng)證實(shí)的是本病急性期存在以免疫活化細(xì)胞激活為主要改變的免疫調(diào)節(jié)異常。二診斷 KD缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和特征性的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，其診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，并需排除其他疾病的可能性。 日本自上世紀(jì)70年代第1次制定了KD診斷標(biāo)準(zhǔn)，到2002年已經(jīng)

2、經(jīng)過第5次修訂。 二診斷 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和心臟病學(xué)會(huì)在2004年制定了標(biāo)準(zhǔn)。有以下問題需注意：.結(jié)膜充血：雙側(cè)眼球結(jié)膜非滲出性或非化膿性充血，不伴疼痛和畏光，無水腫或角膜潰瘍；在裂隙燈下可觀察到輕度急性虹膜睫狀體炎或前葡萄膜炎。 二診斷 .口唇和口腔改變： 不伴有口腔潰 瘍及咽扁桃體 的滲出性改變。 二診斷.皮疹：以斑丘疹最多見，也可見到多形性紅斑，但無皰狀皮疹，會(huì)陰部明顯，在急性期可出現(xiàn)會(huì)陰部脫皮。二診斷.手掌和足底的硬性水腫：在手掌與腕關(guān)節(jié)或足底與踝關(guān)節(jié)之間可見明顯分界線，手掌或足底呈“手套”或“襪套”樣脫皮。二診斷.頸淋巴結(jié)腫大： 多為單側(cè)無痛性，其直徑15 cm，不伴紅腫及波動(dòng)感。三.關(guān)

3、于不完全川崎病 國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)占19.4（日本占13.8），不是輕型川崎?。ㄓ腥私y(tǒng)計(jì)冠脈發(fā)生率反升高）。有兩個(gè)含義: 1. 臨床標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)或2項(xiàng)符合，但B超示冠狀動(dòng)脈瘤屬重癥。 2.臨床3項(xiàng)或2項(xiàng)符合，B超可見冠狀動(dòng)脈輝度增強(qiáng)，除外 其他感染性疾病。三.關(guān)于不完全川崎病發(fā)生頻度： 發(fā)熱 75%， 口唇 65%， 皮疹 50， 四肢末端改變 70， 結(jié)膜 75， 頸部淋巴結(jié)35， BCG部位出現(xiàn)變化具有較高診斷價(jià)值，日本作為主要癥狀之一考慮。 三.關(guān)于不完全川崎病 要重視炎癥指標(biāo)如CRP、ESR，以及血小板大于450109/L， 血漿白蛋白小于30g/L， 貧血，ALT升高， 血常規(guī)WBC1. 5109

4、/L，尿白細(xì)胞 10/HP的意義。 具有以上三項(xiàng)以上陽性結(jié)合臨床要考慮不完全性川崎病。四.川崎病合并心肌梗塞的診斷川崎病并發(fā)心肌梗塞者約占1%-2%，多于病程1年內(nèi)(尤其病程3-4周內(nèi))發(fā)生。川崎病發(fā)生心肌梗塞的高危因素： 1. 冠狀動(dòng)脈瘤的最大徑8mm以上； 2.冠狀動(dòng)脈瘤形態(tài)為囊狀、念珠狀、香腸狀； 3. 急性期發(fā)熱持續(xù)21天以上； 4.急性期使用皮質(zhì)激素； 5.發(fā)病年齡為2歲以上。四.合并心肌梗塞的診斷川崎病并發(fā)心肌梗塞者的表現(xiàn)有以下特點(diǎn): .多在休息、安靜或睡眠中突然發(fā)生； .多表現(xiàn)為休克，心力衰竭，煩躁及腹痛、嘔吐等消化道癥狀，主訴胸痛者少(可能與年齡有關(guān))； 四.合并心肌梗塞的診斷

5、川崎病并發(fā)心肌梗塞者的表現(xiàn)有以下特點(diǎn):.無癥狀者占較大比例(占37%)，此為川崎病并發(fā)心肌梗塞的特征；.心電圖的特征性改變；四.合并心肌梗塞的診斷川崎病并發(fā)心肌梗塞者的表現(xiàn)有以下特點(diǎn):.CK-MB質(zhì)量及CTn異常 .心肌梗塞的預(yù)后與再梗塞次數(shù)及冠狀動(dòng)脈阻塞部位有關(guān)。五.探索新指標(biāo)積極探索對(duì)川崎病及其合并癥具有重要診斷及預(yù)測(cè)價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是今后的熱點(diǎn)：BNP；白蛋白：血清白蛋白小于30g/L，可能是冠脈病變的先兆指標(biāo)。 CRP，貧血程度ESR升高程度 五.探索新指標(biāo) 日本的Harada標(biāo)準(zhǔn)提出了個(gè)預(yù)測(cè)冠脈病變的高危因素： 1.WBC大于12109/L； 2.HCT小于0.35， 3.血清白蛋白

6、小于30g/L， 4.半定量CRP“”以上， 5.男性 6.年齡小于1歲。五.探索新指標(biāo) 超聲心動(dòng)圖應(yīng)在診斷時(shí)2周和68周進(jìn)行，8周后很少再擴(kuò)張。國(guó)內(nèi)沿用3歲大于2.5mm；9歲大于3.0mm，14歲大于3.5mm，新加坡學(xué)者提出冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與體表面積正相關(guān)，用體表面積對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑測(cè)量校正后評(píng)價(jià)更可靠。美國(guó)提出此法將同一個(gè)體體表面積測(cè)量值超過正常人群一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差Z為1，Z 2.5為擴(kuò)張。六.治療主要是對(duì)癥與支持療法，包括減輕血管炎癥和對(duì)抗血小板凝集。1).阿司匹林30-50mg/kg.d，持續(xù)時(shí)間，有人認(rèn)為熱退后4872小時(shí)改小劑量3-5mg/kg.d；另有人認(rèn)為14天后改小劑量68周，有冠狀

7、動(dòng)脈損傷者持續(xù)至消失（對(duì)于肝功能異常白細(xì)胞下降者應(yīng)短期使用）。六.治療2).IVIG: 有兩個(gè)問題需注意：用量和時(shí)機(jī)用量IVIG：2gkg單次，1gkg單次。美國(guó)和日本推薦前者，我國(guó)提出1gkg時(shí)機(jī)：十日內(nèi)，發(fā)病十天后仍可使用。有耐藥者36小時(shí)熱不退可再用1劑。11個(gè)月后方可進(jìn)行預(yù)防接種。 六.治療 3)激素 非常有爭(zhēng)議，近年來對(duì)IVIG不反應(yīng)者運(yùn)用糖皮質(zhì)激素，爭(zhēng)議愈來愈少。(美國(guó)推薦2次IVIG無效使用激素。) 用法： 1. 強(qiáng)地松12 mg /kg.d，熱退后減量，炎癥指標(biāo)正常后停藥 2.或甲強(qiáng)龍沖擊20-30mg/kg.d，連用13天。 六.治療4).其他治療 1. 血漿置換， 2. 蛋

8、白酶抑制劑烏司他丁， 3.免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺。 4. TNF-a抗體。六.治療5).心梗治療: 介入治療經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)( PTCA),PTCRA(旋切術(shù)) : 日本57例，成功率74100，2例死亡，24發(fā)生再狹窄； 近年來一些新的機(jī)械方法治療冠狀動(dòng)脈狹窄如激光血管成形術(shù)、斑塊旋切術(shù)(atherectomy)、斑塊旋磨術(shù)(rotablator)及血管支架(Stent)等亦應(yīng)用于臨床。六.治療冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：適應(yīng)證 （1）.左冠狀動(dòng)脈主干高度阻塞；（2）.多支(23支)高度阻塞；（3）.左前降支高位高度阻塞；（4）.側(cè)支循環(huán)呈危險(xiǎn)狀態(tài)：或發(fā)生再梗塞者，應(yīng)考慮采用冠狀動(dòng)脈旁路移植手

9、術(shù)(冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù))。 日本168例85月隨訪，77再通率。六.治療 心臟移植 川崎病遠(yuǎn)期隨訪及慢性期治療（美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)）風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)藥物治療活動(dòng)隨訪檢查血管造影級(jí)（病程8周仍無冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤形成）維持小劑量阿司匹林（3-5mg/kg.d ）68周病程68周后無限制每5年進(jìn)行一次心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 （一過性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，在起病68周消退）維持小劑量阿司匹林68周停用病程68周后無限制每15年進(jìn)行一次心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或單個(gè)中等以下冠狀動(dòng)脈瘤）長(zhǎng)期小劑量阿司匹林治療，直到冠狀動(dòng)脈病變消退11歲患兒，68周后活動(dòng)無限制，1112歲患兒，通過每年運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或心肌灌注顯像指導(dǎo)活動(dòng)量。服用阿司匹林期間不鼓勵(lì)接觸或高度碰撞性活動(dòng)。每年隨訪心電圖，超聲心動(dòng)圖及心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。如果無創(chuàng)性檢查提示心肌缺血及心功能異常，做冠脈造影。（大的冠狀動(dòng)脈瘤、單支多個(gè)冠狀動(dòng)脈瘤，多支冠狀動(dòng)脈瘤，冠脈無阻塞長(zhǎng)期小劑量阿司匹林抗血小板治療，加華法令或低分子肝素。避免接觸性或碰撞性活動(dòng)，以防止出血。根據(jù)負(fù)荷試驗(yàn)或心肌灌注顯像結(jié)果指導(dǎo)活動(dòng)量。3月6月隨訪超聲心動(dòng)圖，心電圖及心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。病程612月做首次冠狀動(dòng)脈造影，其后如臨床表現(xiàn)，無創(chuàng)性檢查提示心肌缺血，應(yīng)重復(fù)冠脈造影。（冠狀動(dòng)脈閉塞）小劑量阿司匹林；加華法令或低分子肝素。如巨大冠狀動(dòng)脈