低級別膠質瘤的診療策略

1、低級別膠質瘤的診療策略1 概 述緩慢生長的腫瘤約占成人原發(fā)腦腫瘤的10%占膠質瘤的20-25%分類： 毛細胞星形細胞瘤 彌漫性浸潤性膠質瘤2 毛細胞星形細胞瘤小兒常見 小腦半球青年人中也有低級別 復發(fā)以后也常為低級別手術可治愈 完整切除后90%可以長期生存 非完整切除后70-80%可以長期生存3 彌漫浸潤型膠質瘤30-40歲多發(fā) 比高級別膠質瘤的發(fā)病年齡年輕20歲生長緩慢但是最終復發(fā)致命80%轉變?yōu)楦呒墑e膠質瘤4 組織學分類彌漫型星形細胞瘤 - 50% 纖維性 原漿型 肥胖型 類似間變型少突膠質細胞瘤 - 28%星形少突膠質細胞瘤 - 22%5 預 后 彌漫型星形細胞瘤 5年生存率47% 少突

2、膠質細胞瘤 5年生存率79% 星形少突膠質細胞瘤 5年生存率57%/2010-NPCR-SEER/Table23.pdf6 7 病 理 分 類WHO分級 I：緩慢生長，非惡性 毛細胞星形細胞瘤 II：相對生長緩慢，可轉化為高級別 彌漫型星形細胞瘤 少突膠質細胞瘤 星形少突膠質瘤8 分子病理標志物增值指數(shù) ki-673%預后較好1p/19q 聯(lián)合缺失IDH-1突變MGMT啟動子甲基化9 1p/19q聯(lián)合缺失70-75% 少突膠質細胞瘤中出現(xiàn) 35-40% 少突星形細胞瘤 純的星形細胞瘤中少見預后較好的標志物 中位生存時間：聯(lián)合缺失組約15年vs無缺失組約5年對化療敏感性更好10 1P/19q與彌

3、漫型膠質瘤11 IDH突變12 IDH突變13 IDH和MGMT14 IDH，MGMT，TP53，1P/19Q15 臨 床 表 現(xiàn)symptonfrequency(%)癲閑 seizure65頭痛 headeche36無力 weakness30視力改變 visual change15人格改變 personality change14語言功能缺失 language dysfunction13感覺改變 altered senastion10惡心嘔吐 nausea10精神狀況改變 altered mental status8顱神經(jīng)癥狀 cranial neuropathy716 影 像 學毛細胞星形

4、細胞瘤 邊界清晰 囊形變 增強 血管性水腫少見17 影 像彌漫浸潤型膠質瘤 ct 彌漫，無增強 少突膠質細胞瘤有增強18 影 像彌漫浸潤型膠質瘤 mri T1低信號，無增強 T2低信號19 治 療毛細胞型星形細胞瘤 更合適全部切除 邊界清楚 術后密切隨訪 70-80%次全切除后可以獲得長期生存 很少轉化為高級別膠質瘤 不常規(guī)推薦術后輔助放化療 復發(fā)或未切除的病變可以給與55-55gy 照射20 彌漫浸潤型膠質瘤手術放療化療21 手 術常規(guī)首選 明確診斷 腫瘤減容由于彌漫性浸潤，不易完整切除 很少可以治愈全切或次全切有生存獲益 可以有更精準的病理診斷22 23 手術技術神經(jīng)導航超聲導航熒光造影

5、5-ala電生理監(jiān)測喚醒手術24 放 療3個臨床隨機對照試驗評價了放療的劑量和時間 Eortc 22485 即刻放療vs延時放療 Eortc 22484 45 gy vs 59.4 gy Ncctg 86-72-51 50.4 gy vs 64.8 gy25 Eortc 22485314例接受手術或活檢的LGG 納入標準 幕上LGG 16-65歲 KPS60 隨機分為54gy/30次 vs 觀察直至進展后放療van den bent et al.lancet 2005;366;985-990.26 Eortc 2248527 Eortc 2248528 Eortc 2248565% 觀察組的患

6、者在復發(fā)是接受了放射治療復發(fā)后的中位生存時間為3.4年vs1.0年 觀察組更好70%復發(fā)后為高級別沒有生活質量（QOL）研究29 Eorct 22485結論 早期和延遲放療在總生存上沒有差異 早期給予放療可以推后復發(fā) 對放療及復發(fā)對生活質量的影響并不清楚 1年內(nèi)的癲癇 放療組25%，觀察組41% P=0.0330 Eortc 22484379低級別膠質瘤接受手術或活檢 納入標準 幕上低級別膠質瘤 包括未完整切除的毛細胞星形細胞瘤 16-35歲 karnofsky 60 隨機分為 45 gy/25 次 vs 59.4 gy/33次karim et al.ijrobp 1996;36:549-55

7、631 Eortc 2248432 Eortc 22484亞組分析 切除程度 腫瘤大小33 Eortc 22484切除程度的分析切除多的os 和pfs 顯著獲益34 Eortc 2248435 Eortc 22484T1a 小于3cm，單側T1b 小于5cm，雙側T2 5-10cm， 不侵犯腦室，單側T3 累計腦室，單側T4 累計腦室，雙側或幕上下36 Eortc 22484高劑量組的急性毒性反應更多 15% vs8% 要求1周的休息晚期毒性無差異 兩組都沒有放射性壞死37 Eortc 22848結論 45 gy 以上并沒有獲益 疾病進展相關因素 切除范圍 腫瘤大小 病理級別 星形來源差 神經(jīng)

8、功能缺失38 Eortc 22484/22485預后較差的影響因素 年齡40 腫瘤直徑6 星形細胞來源 神經(jīng)功能缺失 神經(jīng)功能缺失0-2=低危組，中位生存時間7.7年 = 高危組，中位生存時間3.2年39 Ncctg 86-72-51203例手術或活檢的低級別膠質瘤 納入標準 幕上低級別膠質瘤 除外毛細胞星形細胞瘤 18歲 隨機分為50.4 gy/28 次 vs 64.8 gy/36 次shaw et al.jco 2002;20:2267-2276.40 OS&PFS無顯著差異41 Ncctg 86-72-5142 43 Ncctg 86-72-51毒性 兩組中共13%出現(xiàn)3-5 級毒性 3

9、-5級嚴重毒性 放射性壞死和腦炎 2年時5% vs 2.5% 高劑量組更常見44 Ncctg-86-72-51結論 超過50.4 gy并沒有獲益 高劑量組可能出現(xiàn)更多的嚴重毒性 預后良好的因素有 切除范圍 腫瘤大小 組織病理 星形細胞來源的較差 年齡 45 放射治療小結術后即刻進行放療VS復發(fā)后放療的總生存時間無差異 僅提高無進展生存45-50gy以上并沒有顯著獲益 高劑量組增加了放療毒性年齡、組織病理、腫瘤大小、切除范圍 影響預后目前仍缺乏晚期放療毒性的研究46 化 療目前沒有標準化方案有兩個有關CCNU的研究有較好的結果 但是沒有臨床差異PCV和 temozolomide 也有部分研究47

10、 CCNUswog 隨機分配 60例未完整切除的患者進行55 gy+/- 同步CCNU 化療組的中位生存時間較長 7.4年 vs4.5年 沒有顯著性差異 結束研究的原因是入組太慢 如果有足夠的病例數(shù)可能會有明確的結果48 PCVRtog 98-02 3組 組1：低危險（age40，部分切除或活檢） 隨機分為54 gy +/-6周期輔助pcv procarbazine，ccnu，vincristine49 PCVRtog 98-02 251例患者入組：RT/126例 vs RT+PCV/125例50 總體OS&PFS（n=251）OS：未達到（大于8.5年）vs7.5年，PFS：未達到（大于6.

11、1年）vs4.4年51 2年后OS&PFS（n=251）OS： 3年和五年生存率為84%和74%VS72%和59%，P=0.02PFS：3年和五年PFS為74%和66%VS 52%和37%，P72月中位無進展生存呢38月55 Temozlomide生存顯著好的因素 mgmt 啟動子甲基化 72月VS 29eeee 1 p/19q聯(lián)合 缺失 72月 vs，27月毒性：較好耐受56 57 TemozlomideDuke 大學 II 期臨床研究 復發(fā)低級別膠質瘤46患者給予12周期TM2 進展后停用96%疾病控制 24% CR 37% CR 35% SDquinn et al.jco 2003;21

12、:646-651.58 59 60 化 療總結 CCMU，PCV，temozolomide都有效 化療增加了毒性反應 TMZ有很多的優(yōu)勢 GBM中療效較好 輕微的毒性反應 1p/19q聯(lián)合缺失的患者獲益更多 少突膠質細胞成分61 治療的反應急性毒性反應（放射） 疲勞 頭痛 惡心/嘔吐 頭皮刺激 脫發(fā) 外耳炎62 治療的反應晚期反應 放射性壞死 低劑量治療中不常見 惡性變 毛細胞星形細胞瘤罕見63 神經(jīng)認知功能下降潛在原因 放射治療 化療 腫瘤進展 血管疾病 抑郁 營養(yǎng)不良 藥物64 神經(jīng)認知功能減退Ncctg86-72-51中20例患者進行了心理測試 10例來自50.4gy組，10例來自64.8gy組評價時間：放療前和每18個月持續(xù)5年基礎數(shù)值低于本年齡段的平均數(shù)據(jù)治療后的初次評價評分較治療前有提高3年內(nèi)的隨訪數(shù)據(jù)顯示并沒有顯著地神經(jīng)功能缺失laack.et al.ijrobp 2005;63:11758-118365 正在進行的臨床研究Eortc 22033III期臨床試驗 疾病進展 采用抗癲癇藥物仍不受控制的癲癇發(fā)作 神經(jīng)功能癥狀隨機分為標準放療劑量組和T